Schválený text k rozhodnutiu o registrácii, ev. č.:2010/06674-REG, 2010/06675-REG, 2010/06676-REG

Písomná informácia pre používateľa

AKIS 25, 50 a 75 mg/ml injekčný roztok v naplnenej injekčnej striekačke

sodná soľ diklofenaku

Pozorne si prečítajte celú písomnú informáciu pred tým, ako začnete používať tento liek, pretože obsahuje pre vás dôležité informácie.

• Túto písomnú informáciu si uschovajte. Možno bude potrebné, aby ste si ju znovu prečítali.

• Ak máte akékoľvek ďalšie otázky, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika.

• Tento liek bol predpísaný iba vám. Nedávajte ho nikomu inému. Môže mu uškodiť, dokonca aj vtedy, ak má rovnaké príznaky ochorenia ako vy.

• Ak sa u vás vyskytne akýkoľvek vedľajší účinok ako závažný alebo ak spozorujete vedľajšie účinky, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika. To sa týka aj akýchkoľvek vedľajších účinkov, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa

• V tejto písomnej informácii pre používateľa bude AKIS 25, 50 and 75 mg/ml injekčný roztok v naplnenej injekčnej striekačke označovaný ako AKIS, resp. injekčný roztok AKIS.

V tejto písomnej informácii pre používateľa sa dozviete:

1. Čo je AKIS a na čo sa používa

2. Čo potrebujete vedieť skôr,ako použijete AKIS

3. Ako používať AKIS

4. Možné vedľajšie účinky

5. Ako uchovávať AKIS

6. Obsah balenia a ďalšie informácie

1. Čo je AKIS a na čo sa používa

AKIS obsahuje liečivo diklofenak sodný.AKIS patrí k liekom nazývaným nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). K ďalším liekom NSAID patrí aspirín a ibuprofén.Tieto lieky zmierňujú bolesť a zápal.

AKIS sa používa na liečbu radu bolestivých stavov vrátane:

2. Čo potrebujete vedieť skôr, ako použijete AKIS

Nepoužívajte AKIS:

• ak ste alergický na diklofenak, aspirín, ibuprofén alebo iné NSAID,

• ak ste alergický na niektorú z ďalších zložiek injekčného roztoku AKIS (uvedených v časti 6 na konci tejto písomnej informácie pre používateľa),

• ak máte v anamnéze krvácanie do žalúdka alebo čriev po užití NSAID,

• ak ste mali dve alebo viac epizód žalúdočných (gastrických) alebo duodenálnych (peptických) vredov alebo krvácanie do zažívacieho traktu (To môže zahŕňať krv vo zvratkoch, krvácanie pri vyprázdňovaní stolice, alebo čiernu, dechtovitú stolicu.)

• ak máte, alebo ste mali zlyhanie pečene,

• ak máte, alebo ste mali závažné zlyhanie srdca,

• ak máte, alebo ste mali závažné zlyhanie obličiek,

• ak máte astmu, žihľavku alebo akútnu nádcha (alergiu), ktoré sú spôsobené používaním liekov NSAID alebo aspirínu,

• ak máte poruchu zrážanlivosti krvi alebo v súčasnej dobe užívate antikoagulanciá (napr. warfarín),

• ak ste dlhšie ako 6 mesiacov tehotná,

• ak máte menej ako 18 rokov.

Buďte zvlášť opatrný pri používaní injekčného roztoku AKIS

Obráťte sa na svojho lekára pred tým, ako začnete používať AKIS:

• ak ste niekedy mali vred pažeráka, žalúdka alebo hornej časti čriev, alebo gastrointestinálne krvácanie alebo príznaky, ktoré môžu zahŕňať krv vo zvratkoch alebo pri vyprázdňovaní stolice, alebo čiernu, dechtovitú stolicu;

• ak máte problémy so srdcom, ak ste mali cievnu mozgovú príhodu alebo si myslíte, že u vás existuje riziko vzniku týchto ochorení (ak máte napríklad vysoký krvný tlak, cukrovku, vysokú hladinu cholesterolu alebo ste fajčiar). O vašej liečbe sa poraďte s vaším lekárom alebo lekárnikom;

• ak trpíte akoukoľvek chorobou čriev vrátane ulceróznej kolitídy alebo Crohnovej choroby;

• ak máte alebo ste mali problémy s obličkami alebo pečeňou;

• ak ste mali v anamnéze alebo máte ochorenia krvi alebo krvácanie;

• ak máte alebo ste mali astmu, chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (CHOCHP), nosné polypy alebo sennú nádchu;

• ak máte lupus (systémový lupus erythematosus alebo SLE) alebo akýkoľvek podobný problém;

• ak plánujete otehotnieť, pretože AKIS môžu ovplyvniť vašu schopnosť otehotnieť.

Iné špeciálne upozornenia

• Lieky ako je AKIS môžu byť spojené s malým zvýšením rizika srdcového infarktu („infarkt myokardu“) alebo cievnej mozgovej príhody. Každé riziko je pravdepodobnejše s vyššími dávkami a pri dlhodobej liečbe. Neprekračujte odporúčanú dávku alebo dĺžku liečby.

• AKIS je protizápalový liek, preto môže znížiť príznaky infekcie, napr. bolesť hlavy alebo vysokú teplotu. Ak sa necítite dobre a potrebujete navštíviť lekára, nezabudnite mu povedať, že užívate AKIS.

• Starší pacienti sú náchylnejší k vedľajším účinkom spojeným s užívaním injekčného roztoku AKIS; preto informujte svojho lekára o akýchkoľvek nezvyčajných príznakoch.

Užívanie iných liekov

Ak užívate alebo ste v poslednom čase užívali ešte iné lieky, vrátane liekov, ktorých výdaj nie je viazaný na lekársky predpis (napr. voľne predajné lieky alebo lieky k rekreačnému použitiu), oznámte to, prosím, svojmu lekárovi alebo lekárnikovi.Niektoré lieky môžu byť na prekážku vašej liečbe.

Povedzte svojmu lekárovi, ak užívate niektorý z nasledujúcich liekov:

• akékoľvek iné NSAID alebo inhibítor COX-2 (cyklooxygenázy-2), napríklad aspirín alebo ibuprofén (lieky proti zápalu alebo bolesti),

• lieky na liečbu cukrovky,

• antikoagulanciá (tablety na riedenie krvi, napríklad warfarín alebo heparín),

• antiagregačné lieky (na prevenciu krvných zrazenín),

• diuretiká (močopudné lieky),

• lítium (liek na liečbu niektorých typov depresie),

• fenytoín (liek na liečbu epilepsie),

• srdcové glykozidy (napr. digoxín; lieky na problémy so srdcom),

• metotrexát (liek na niektoré druhy zápalu a rakoviny),

• cyklosporín a takrolimus (lieky na niektoré druhy zápalu a po transplantácii orgánov),

• chinolónové antibiotiká (lieky používané na liečbu niektorých infekcií),

• steroidy (lieky proti zápalu a na liečbu problémov s imunitným systémom),

• kolestipol (liek používaný na zníženie hladiny cholesterolu),

• cholestyramín (liek používaný na liečbu ochorení pečene a Crohnovu chorobu),

• sulfinpyrazón (liek používaný na liečbu dny),

• vorikonazol (liek používaný na liečbu plesňových infekcií),

• pemetrexed (chemoterapeutikum používané na liečbu niektorých foriem rakoviny),

• deferasirox (liek používaný u pacientov na dlhodobej transfúzii krvi),

• mifepriston (liek používaný na ukončenie tehotenstva),

• lieky na problémy so srdcom alebo na vysoký krvný tlak, napr. beta blokátory alebo ACE inhibítory,

• lieky používané na liečbu úzkosti a depresie, známe ako inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI),

• zidovudín (liek používaný na liečbu infekcie vyvolanej vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV)).

Tehotenstvo a dojčenie

Pred tým, než začnete užívať akýkoľvek liek, poraďte sa so svojím lekárom alebo lekárnikom.

• AKIS môže sťažiť otehotnenie. Ak máte problémy s otehotnením, poraďte sa so svojím lekárom.

• Ak ste tehotná alebo plánujete otehotnieť, musíte to povedať svojmu lekárovi, aby zvážil, či môžete AKIS použiť.

• AKIS sa nesmie používať, ak ste tehotná dlhšie ako 6 mesiacov, pretože môže ovplyvniť krvný obeh dieťaťa alebo mu poškodiť obličky a oneskoriť alebo predĺžiť pôrod.

• Ak dojčíte, musíte to povedať svojmu lekárovi. Ak dojčíte, váš lekár zváži, či AKIS môžete použiť.

Vedenie vozidiel a obsluha strojov

AKIS môže u niektorých ľudí vyvolať závraty, pocit únavy, ospalosť alebo rozmazané videnie. Neveďte vozidlo, nepoužívajte žiadne nástroje alebo neobsluhujte stroje, ak to na vás takto pôsobí.

2. Ako používať AKIS

Váš lekár rozhodne o tom, kedy a ako sa začne s liečbou liekom AKIS injekčný roztok.

Dostanete buď intramuskulárnu injekciu (injekcia do svalu, obvykle do sedacieho svalu), alebo subkutánnu injekciu (injekciu do podkožia, obvykle do sedacieho svalu alebo stehna). AKIS sa nesmie podávať intravenózne (i. v.).

Dospelí:Zvyčajná počiatočná dávka je 25 až 75 mg v závislosti od závažnosti bolesti.Ak máte stále silné bolesti, váš lekár sa môže rozhodnúť, že vám po 6 hodinách podá druhú injekciu.Maximálna denná dávka je 150 mg. AKIS vám bude podávaný iba jeden deň alebo dva dni.

Starší pacienti:Ak ste starší pacient, lekár vám môže podať nižšiu dávku, než aká je obvyklá dávka pre dospelých.

Použitie u detí a dospievajúcich:Liek nie je vhodný pre deti (do 18 rokov).

Lekár, zdravotná sestra alebo lekárnik pripraví pre vás injekciu. Potom vám obyčajne injekciu podá zdravotná sestra alebo lekár. Váš lekár alebo zdravotná sestra vám neaplikuje injekciu dvakrát na rovnaké miesto.

Ak použijete viac injekčného roztoku AKIS, ako máte

Ak ste užili príliš veľa lieku injekčného roztoku AKIS, môžete zaznamenať nasledovné príznaky: pocit nevoľnosti a vracanie, bolesti brucha, žalúdka alebo krvácanie do čriev, zriedkavo hnačka, závraty, tinnitus (bzučanie, syčanie, zvonenie, pískanie alebo iné trvalé zvuky v uchu) a občas kŕče (záchvaty alebo kŕče). V závažných prípadoch môže dôjsť k poškodeniu obličiek alebo pečene (príznaky zahŕňajú ťažkosti s močením alebo častejšie močenie ako zvyčajne, svalové kŕče, únavu, opuchy rúk, nôh alebo tváre, pocit nevoľnosti alebo vracanie, zožltnutie kože).

Ak si myslíte, že sa vám podalo príliš veľa injekčného roztoku AKIS, okamžite to povedzte svojmu lekárovi alebo zdravotnej sestre.

4. Možné vedľajšie účinky

Tak ako všetky lieky, aj AKIS môže spôsobovať vedľajšie účinky, hoci sa neprejavia u každého.

Povedzte svojmu lekárovi okamžite, ak sa u vás vyskytne čokoľvek z nasledujúceho:

závažné alergické reakcie, ktoré môžu zahŕňať: opuch tváre, hrdla alebo jazyka, ťažkosti s dýchaním, sipot, nádcha a kožné vyrážky,

• bolesti žalúdka, problémy s trávením, pálenie záhy, plynatosť, pocit nevoľnosti alebo vracanie,

• akékoľvek príznaky krvácania do žalúdka alebo čriev, napríklad krv pri vyprázdňovaní čriev, čierna, dechtovitá stolica alebo krv v zvratkoch,

• závažné kožné vyrážky, svrbenie, žihľavka, tvorba modrín, bolestivé červené oblasti, lúpanie alebo pľuzgiere na koži, veľké podliatiny (páliaca svrbiaca opuchnutá koža). Tieto stavy môžu tiež postihnúť ústa, pery, oči, nos a genitálie,

• zožltnutie kože alebo očných bielok,

• pretrvávajúca bolesť hrdla alebo vysoká teplota,

• nečakaná zmena v množstve a/alebo vzhľadu moču,

• modriny, ktoré vznikajú ľahšie ako zvyčajne alebo častá bolesť v krku alebo infekcie.

Veľmi časté vedľajšie účinky (môžu postihnúť až 1 z 10 pacientov)

• bolesť, začervenanie alebo opuchliny v mieste vpichu.

Časté vedľajšie účinky (môžu postihnúť až 1 zo 100 a 1 z 10 pacientov)

• pocit nevoľnosti.

Menej časté vedľajšie účinky (hlásené u 1 z 1 000 až 1 zo 100 pacientov)

• závraty a bolesti hlavy,

• hnačka, vracanie a zápcha,

• zápal žalúdočnej sliznice spôsobujúci bolesti brucha, nevoľnosť a stratu chuti do jedla,

• problémy s pečeňou,

• kožná vyrážka, svrbenie.

Ďalšie vedľajšie účinky

U pacientov liečených NSAID boli hlásené nasledujúce vedľajšie účinky:

Účinky na srdce, vnútrohrudné orgány alebo krv

• lieky ako je AKIS, môžu byť spojené s malým zvýšením rizika infarktu ("infarkt myokardu") alebo cievnej mozgovej príhody,

• vysoký krvný tlak, srdcový infarkt, rýchly alebo nepravidelný srdcový tep, bolesť na hrudi a opuchy tela, rúk alebo nôh,

• astma, dýchavičnosť,

• krvné choroby, napr. anémia (znížený počet červených krviniek): príznaky zahŕňajú únavu, bolesti hlavy, závraty, bledosť.

Účinky na žalúdok a tráviaci systém

• peptické (žalúdočné) vredy, vredy v ústach, infekcie jazyka, poruchy hrubého čreva (vrátane zápalu čriev a zhoršenie Crohnovej choroby),

• zápal slinivky brušnej alebo žalúdočnej sliznice (príznaky zahŕňajúce silné bolesti brucha, ktoré sa môžu rozšíriť do chrbtice a ramien).

Účinky na nervový systém

• brnenie alebo necitlivosť, mravčenie na rukách alebo nohách, tras, rozmazané alebo dvojité videnie, strata sluchu alebo poškodenie, tinnitus (zvonenie v ušiach), ospalosť, únava,

• halucinácie (videnie alebo počutie neexistujúcich vecí), depresia, dezorientácia, poruchy spánku, podráždenosť, úzkosť, problémy s pamäťou a kŕče (záchvaty alebo kŕče),

• zápal mozgových blán. Príznaky, ktoré zahŕňajú stuhnutie šije, bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, horúčku alebo dezorientáciu a extrémnu citlivosť na jasné svetlo.

Účinky na pečeň a obličky

• poruchy pečene. Príznaky môžu zahŕňať nevoľnosť, stratu chuti do jedla, celkový pocit nevoľnosti, niekedy so žltačkou,

• poruchy obličiek alebo zlyhanie obličiek. Príznaky zahŕňajú krv v moči, spenenú moč, opuchy nôh a rúk alebo tela.

Účinky na kožu a vlasy

• závažné kožné vyrážky, ako je Stevensov-Johnsonov syndróm a ďalšie ochorenia kože, ktoré sa môžu zhoršiť po vystavení slnečnému žiareniu,

• strata vlasov.

Ak sa u vás vyskytne akýkoľvek vedľajší účinok, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika. To sa týka aj akýchkoľvek vedľajších účinkov, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa.

5. Ako uchovávať AKIS

Po aplikácii správnej dávky váš lekár alebo zdravotná sestra zlikviduje nevyužitý roztok, spolu s striekačkami, ihlami a obalmi.

Nelikvidujte lieky odpadovou vodou alebo domovým odpadom. Nepoužitý liek vráťte do lekárne. Tieto opatrenia pomôžu chrániť životné prostredie.

6. Obsah balenia a ďalšie informácie

Čo AKIS obsahuje

Liečivo je: sodná soľ diklofenaku.

Každá 1 ml injekčná striekačka obsahuje:

25 mg sodnej soli diklofenaku alebo

50 mg sodnej soli diklofenaku alebo

75 mg sodnej soli diklofenaku.

Ďalšie zložky sú: hydroxypropyl-beta-cyclodextrín, polysorbát 20, voda na injekciu.

Ako vyzerá AKIS a obsah balenia

Tento liek je číry až mierne žltkavý priehľadný injekčný roztok v čírej sklenenej naplnenej injekčnej striekačke.Tento liek sa dodáva sa v balení s dvomi sterilnými ihlami (jedna na subkutánnu injekciu - 27 kalibrov(sivá) a jedna na intramuskulárnu injekciu - 21 kalibrov - zelená)).

Balenie po 1, 3 a 5 naplnených striekačiek.

Tento liek sa tiež dodáva v sklených ampulkách vo veľkosti balenia 1, 3 alebo 5. Každé balenie obsahuje sklenú ampulku spolu so súpravou na podávanie.

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

Držiteľ rozhodnutia o registrácii

IBSA Slovakia s.r.o.

Mýtna 42

811 05 Bratislava

Slovensko

Výrobca

IBSA Farmaceutici Italia Srl

Via Martiri di Cefalonia 2,

26900 Lodi

Taliansko

Táto písomná informácia pre používateľa bola naposledy aktualizovaná v 05/2013.

Ak je táto písomná informácia pre používateľa ťažko viditeľná alebo nečitateľná, alebo by ste ju mali radšej v inom formáte, obráťte sa prosím na IBSA Farmaceutici Italia Srl, Via Martiri di Cefalonia 2, 26900 Lodi, Taliansko. (Tel + 39(0) 371 417354, Email info@ibsa.ch )

Schválený text k rozhodnutiu o registrácii, ev. č.:2010/06674-REG, 2010/06675-REG, 2010/06676-REG

SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU

1. NÁZOV LIEKU

AKIS 25 mg/ml injekčný roztok v naplnenej injekčnej striekačke

AKIS 50 mg/ml injekčný roztok v naplnenej injekčnej striekačke

AKIS 75 mg/ml injekčný roztok v naplnenej injekčnej striekačke

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Liečivo je sodná soľ diklofenaku.

Každá 1 ml injekčná striekačka obsahuje:

25 mg sodnej soli diklofenaku

50 mg sodnej soli diklofenaku

75 mg sodnej soli diklofenaku.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Injekčný roztok v naplnenej injekčnej striekačke (injekcia)

Číry až slabo jantárový priehľadný roztok.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

AKIS injekčný roztok je účinný proti akútnym formám bolesti vrátane renálnej koliky, exacerbácií osteo- a reumatoidnej artritídy, akútnej bolesti chrbtice, akútnej dne, akútnej traume a fraktúram a pooperačnej bolesti (pozri časť 4.3 a 4.4).

AKIS je indikovaný u dospelých. Použitie u detí a dospievajúcich sa neodporúča.

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Nežiaduce účinky sa môžu minimalizovať použitím najnižšej účinnej dávky počas čo najkratšej doby potrebnej na kontrolu symptómov (pozri časť 4.4).

Dávkovanie

Dospelí

AKIS injekčný roztok sa podáva intramuskulárne alebo subkutánne.AKIS je iba pre krátkodobú liečbu a nemá sa podávať dlhšie ako dva dni.

Pre bolesti mierneho a stredného stupňa môže byť postačujúca nižšia dávka. Dávka 75 mg môže byť nevyhnutná pri silnej bolesti, ako je renálna kolika. Výnimočne a v závažných prípadoch sa môže po 6 hodinách podať druhá dávka 75 mg. Počas 24 hodín nesmie byť prekročená dávka 150 mg.

Ak sa vyžaduje viac ako jedna injekcia lieku AKIS za deň, (až do maximálnej dennej dávky 150 mg), odporúča sa u následných injekcií zmeniť miesto aplikácie injekcií. Ak je to nutné, môže sa použiť jedna injekcia lieku AKIS s inými liekovými formami diklofenaku až do maximálnej dennej dávky 150 mg.

Osobitné skupiny pacientov

Starší pacienti

Starší pacienti sú vystavení zvýšenému riziku závažných nežiaducich reakcií (pozri časti 4.4 a 5.2). Ak NSAID sú považované za nevyhnutné, má sa použiť najnižšia účinná dávka počas čo najkratšej možnej doby. Počas liečby pomocou NSAID treba pacienta pravidelne monitorovať kvôli gastrointestinálnemu krvácaniu. Odporúčaná maximálna denná dávka lieku AKIS injekčného roztoku je 150 mg.

Pacienti s poruchou funkcie obličiek

Hydroxypropyl-β-cyclodextrín (HPβCD), pomocná látka v lieku AKIS injekčný roztok, sa vylučuje najmä glomerulárnou filtráciou. Preto sa pacienti so závažnou poruchou funkcie obličiek (definovanou ako klírens kreatinínu pod 30 ml/min) nemajú liečiť liekom AKIS injekčný roztok (pozri časť 4.4 a 5.2). U pacientov s poruchou funkcie obličiek sa má použiť najnižšia účinná dávka.

Pediatrická populácia

Bezpečnosť a účinnosť lieku AKIS injekčný roztok u detí vo veku 0-18 rokov sa nestanovila.

Spôsob podania

AKIS injekčný roztok môže podávať iba zdravotnícky personál.Môže sa podávať intramuskulárne alebo subkutánne do čistého zdravého tkaniva.

Na prípravu známej dávky sa musí pokiaľ možno použiť jedna injekčná liekovka, nie dve, t.j. napr. skôr jedna 75 mg injekcia, ako jedna 25 mg a jedna 50 mg injekcia alebo skôr jedna 50 mg injekcia, ako dve 25 mg injekcie.

Intramuskulárne

Pri intramuskulárnej injekcii sa musia dodržať nasledovné pokyny, aby nedošlo k poškodeniu nervu alebo iného tkaniva v mieste vpichu. Musí sa podať hlboká intragluteálna injekcia do horného vonkajšieho kvadrantu sedacieho svalu. Ak sú potrebné dve injekcie za deň, odporúča sa, aby sa druhá injekcia podala do inej polovice zadku. Liek sa má injikovať pomaly, aby sa minimalizovalo lokálne poškodenie tkaniva.

Subkutánne

Injekcia sa musí podať do podkožného tkaniva, prednostne do hornej časti sedacieho svalu alebo do hornej časti stehna. Ak sú potrebné dve injekcie za deň, odporúča sa meniť miesto podania injekcie medzi sedacím svalom a stehnom. Ihla sa musí plne zaviesť do hrúbky kožnej riasy, ktorá sa vytvorí medzi palcom a ukazovákom. Je potrebné dbať na to, aby sa nevniklo do cievy. Liek sa má injikovať pomaly a stálou rýchlosťou. Počas podávania injekcie pridržujte kožnú riasu medzi prstami.

AKIS sa nesmie podávať intravenózne (i. v.).

4.3 Kontraindikácie

• Známa precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok.

• Aktívny gastrický alebo intestinálny vred, krvácanie alebo perforácia.

• Anamnéza gastrointestinálneho krvácania alebo perforácia v súvislosti s predchádzajúcou liečbou pomocou NSAID.

• Aktívny alebo rekurentný peptický vred/hemorágia v anamnéze (dve alebo viac epizód preukázanej ulcerácie alebo krvácania).

• Posledný trimester gravidity (pozri časť 4.6).

• Závažné zlyhanie pečene, obličiek alebo srdca (pozri časť 4.4).

• Tak ako iné nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), aj diklofenak je kontraindikovaný u pacientov, u ktorých kyselina acetylsalicylová alebo iné NSAID vyvolávajú astmatické záchvaty, žihľavku alebo akútnu nádchu.

• Poruchy hemostázy alebo súčasná antikoagulačná liečba (len pre intramuskulárnu cestu podania).

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Všeobecne

Nežiaduce účinky sa môžu minimalizovať použitím najnižšej účinnej dávky počas čo najkratšej doby nevyhnutnej na kontrolu príznakov (pozri časť 4.2 a GI a kardiovaskulárne riziká nižšie).

Je potrebné sa vyhnúť súčasnému používaniu diklofenaku so systémovými NSAID vrátane selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy-2 v dôsledku absencie dôkazov poukazujúcich na synergické prínosy a potenciál aditívnych nežiaducich účinkov.

U starších pacientov je zo zdravotných dôvodov potrebná opatrnosť. Odporúča sa najmä, aby sa u slabých starších pacientov alebo u pacientov s nízkou telesnou hmotnosťou použila najnižšia účinná dávka.

Tak ako u iných NSAID môže v zriedkavých prípadoch dôjsť aj k alergickým reakciám vrátane anafylaktických/anafylaktoidných reakcií na diklofenak bez predchádzajúcej expozície na liek.Podobne ako iné NSAID, môže diklofenak vzhľadom k jeho farmakodynamickým vlastnostiam maskovať prejavy a symptómy infekcie.

Gastrointestinálne účinky

U všetkých NSAID vrátane diklofenaku bolo hlásené gastrointestinálne krvácanie, ulcerácia a perforácia, ktoré môžu byť fatálne a môžu sa vyskytnúť kedykoľvek počas liečby s alebo bez varovných príznakov alebo anamnézy závažných gastrointestinálnych príhod. Vo všeobecnosti majú závažnejšie následky u starších pacientov. Ak sa gastrointestinálne krvácanie alebo ulcerácia vyskytnú u pacientov užívajúcich diklofenak, liek treba vysadiť.

Tak ako u všetkých NSAIDaj u diklofenaku je nevyhnutný starostlivý lekársky dohľad a osobitná opatrnosť pri predpisovaní diklofenaku pacientom s príznakmi, ktoré svedčia pre gastrointestinálne (GI) poruchy, alebo s podozrením na žalúdočnú alebo intestinálnu ulceráciu, krvácanie alebo perforáciu v anamnéze(pozri časť 4.8). Riziko GI krvácania je vyššie so zvyšujúcimi sa dávkami NSAID u pacientov s anamnézou vredovej choroby, najmä ak je komplikovaná hemorágiou alebo perforáciou. U starších pacientov je zvýšená frekvencia nežiaducich reakcií na NSAID, najmä gastrointestinálne krvácanie a perforácie, ktoré môžu byť fatálne. Na zníženie rizika GI toxicity u pacientov s ulceráciou v anamnéze, najmä ak je komplikovaná hemoragiou alebo perforáciou a u starších pacientov, sa má liečba začať a udržiavať najnižšou účinnou dávkou.

U týchto pacientov a tiež u pacientov vyžadujúcich súbežnú liečbu liekmi s obsahom nízkych dávok kyseliny acetylsalicylovej (ASA)/aspirínu alebo iných liekov, ktoré zvyšujú gastrointestinálne riziko, je potrebné zvážiť kombinovanú liečbu protektívnymi látkami (napr. inhibítormi protónovej pumpy alebo misoprostolom).

Pacienti s GI toxicitou v anamnéze, najmä starší pacienti, majú hlásiť akékoľvek nezvyčajné abdominálne príznaky (hlavne GI krvácanie). Opatrnosť sa odporúča u pacientov súbežne liečených liekmi, ktoré môžu zvyšovať riziko ulcerácií alebo krvácania, ako sú systémové kortikosteroidy, antikoagulanciá, antiagreganciá alebo selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (pozri časť 4.5). Starostlivý lekársky dohľad a opatrnosť je potrebná u pacientov s ulceróznou kolitídou alebo Crohnovou chorobou, pretože môže dôjsť k exacerbácii ich ochorenia (pozri časť 4.8).

Účinky na pečeň

Starostlivý lekársky dohľad sa vyžaduje pri predpisovaní diklofenaku pacientom s poruchou funkcie pečene, pretože môže dôjsť k exacerbácii ich ochorenia. Tak ako u iných NSAID vrátane diklofenaku, môže dôjsť k zvýšeniu hodnôt jedného alebo viacerých pečeňových enzýmov. Počas dlhodobej liečby diklofenakom je pravidelné monitorovanie pečeňových funkcií indikované ako preventívne opatrenie. Ak pretrvávajú abnormálne hodnoty pečeňových testov alebo sa zhoršujú, ak sa klinické prejavy alebo symptómy zhodné s ochorením pečene rozvinú, alebo ak sa vyskytnú iné prejavy (napr. eozinofília, exantém), diklofenak treba vysadiť. Pri použití diklofenaku môže dôjsť k hepatitíde bez prodromálnych príznakov.

Opatrnosť je na mieste pri použití diklofenaku u pacientov s hepatálnou porfýriou, pretože môže spustiť záchvat.

Účinky na obličky

NSAID vrátane diklofenaku môžu inhibovaním vazodilatačného účinku renálnych prostaglandínov vyvolať funkčné renálne zlyhanie tak, že znížia glomerulárnu filtráciu. Tento nežiaduci účinok je závislý od dávky. Na začiatku liečby alebo po zvýšení dávky sa odporúča starostlivé sledovanie diurézy a renálnej funkcie u pacientov s nasledovnými rizikovými faktormi:

• starší pacienti,

• zhoršená funkcia srdca alebo obličiek,

• hypertenzia v anamnéze,

• súbežné podávanie liekov, ako sú ACE inhibítory, antagonisty angiotenzínu-II, sartány, diuretiká (pozri časť 4.5. Liekové a iné interakcie),

• hypovolémia z akejkoľvek príčiny, napríklad pred alebo po veľkom chirurgickom zákroku (pozri časť 4.3),

• nefrotický syndróm,

• lupusová nefropatia,

• závažná dysfunkcia pečene (hladina albumínu v sére <25 g/l alebo Child-Pughovej skóre ≥ 10).

V zriedkavých prípadoch môžu byť NSAID príčinou intersticiálnej nefritídy, glomerulonefritídy, renálnej medulárnej nekrózy alebo nefrotického syndrómu.

Pomocná látka HPCD sa prednostne eliminuje obličkami glomerulárnou filtráciou. Preto pacienti so závažnou poruchou funkcie obličiek (definovanou ako klírens kreatinínu pod 30 ml/min) nemajú byť liečení liekom AKIS injekčný roztok. U pacientov s poruchou funkcie obličiek sa má použiť najnižšia účinná dávka.

Účinky na kožu

V súvislosti s liečbou NSAID boli veľmi zriedkavo hlásené závažné kožné reakcie, niektoré z nich fatálne vrátane exfoliatívnej dermatitídy, Stevens-Johnsonovho syndrómu a toxickej epidermálnej nekrolýzy (pozri časť 4.8). Zdá sa, že najvyššie riziko týchto reakcií pre pacientov je na začiatku liečby: k nástupu reakcií u väčšiny prípadov došlo v prvom mesiaci liečby. AKIS sa musí vysadiť pri prvom výskyte kožných vyrážok, mukóznych lézií alebo iných prejavov hypersenzitivity.

Kardiovaskulárne a cerebrovaskulárne účinky

Vhodné monitorovanie a usmernenie sa vyžaduje u pacientov s anamnézou hypertenzie a/alebo miernym až stredne závažným kongestívnym zlyhávaním srdca, pretože v súvislosti s liečbou NSAID boli hlásené edémy a retencia tekutín.

Údaje z klinických štúdii a epidemiologické údaje naznačujú, že používanie diklofenaku (najmä vo vysokých dávkach 150 mg/deň a v dlhodobej liečbe) môže byť spojené s malým zvýšením rizika arteriálnych trombotických príhod (napr. infarkt myokardu alebo cievna mozgová príhoda).

Pacienti s neliečenou hypertenziou, kongestívnym zlyhávaním srdca, potvrdenou ischemickou chorobou srdca, s ochorením periférnych artérií a/alebo cerebrovaskulárnym ochorením môžu byť liečení diklofenakom iba po starostlivom zvážení.Podobne treba zvážiť začiatok dlhodobej liečby u pacientov s rizikovými faktormi pre kardiovaskulárne ochorenia (napr. hypertenzia, hyperlipidémia, diabetes mellitus a fajčenie).

Hematologické účinky

Počas dlhodobej liečby diklofenakom sa tak ako iných NSAID odporúčamonitorovanie krvného obrazu.

Tak ako iné NSAID môže aj diklofenak dočasne inhibovať agregáciu doštičiek. Pacienti s poruchami hemostázy sa musia starostlivo monitorovať.

Anémia sa môže vyskytnúť ako výsledok retencie vody v tele alebo účinkov na erytropoézu.

Preto je vhodné monitorovať hladiny hemoglobínu a hematokritu, ak sú zistené príznaky anémie. K hyperkalémií môže dôjsť u diabetických pacientov alebo u pacientov, ktorí súčasne užívajú draslík šetriace lieky (pozri časť 4.5).

Už existujúca astma

U pacientov s astmou, sezónnou alergickou nádchou, edémom nosnej sliznice (napr. nosné polypy), chronickou obštrukčnou chorobou pľúc alebo chronickými infekciami respiračného traktu (najmä ak sú pridružené k symptómom podobným alergickej nádche) sú reakcie na NSAID, ako je exacerbácia astmy (tzv. intolerancia na analgetiká/analgetické astma), Quinckeho edém alebo žihľavka, častejšie ako u iných pacientov. Preto sa u týchto pacientov odporúča osobitná opatrnosť (pohotovostná pripravenosť). To platí aj pre pacientov, ktorí sú alergickí na iné látky, napr. s kožnými reakciami, svrbením alebo žihľavkou.

SLE a zmiešané ochorenie spojivového tkaniva

U pacientov so systémovým lupus erythematosus (SLE) a zmiešaným ochorením spojivového tkaniva môže byť zvýšené riziko aseptickej meningitídy (pozri časť 4.8).

Podávanie

Pri podávaní injekcie je potrebné dodržať prísne pravidlá asepsy a antisepsy.

Trvanie liečby

AKIS sa nesmie podávať dlhšie ako 2 dni. Po 2 dňoch sa má preskúmať potreba alternatívneho lieku k NSAID a ak je dlhodobá liečba NSAID potrebná, pacienti sa musia monitorovať na prejavy renálnej a hepatálnej dysfunkcie a abnormality krvného obrazu. To je obzvlášť dôležité u starších pacientov.

4.5 Liekové a iné interakcie

Nasledovné interakcie zahŕňajú tie, ktoré sú pozorované u gastrorezistentných tabliet diklofenaku a/alebo iných liekových foriem diklofenaku.

Lítium:Bolo zaznamenané, že NSAID zvyšujú hladiny lítia znížením renálneho vylučovania lítia. Ak sa táto kombinácia považuje za nevyhnutnú, na začiatku, úprave a ukončení liečby diklofenakom sa majú starostlivo monitorovať plazmatické koncentrácie lítia.

Digoxín:Pri súčasnom užívaní môže diklofenak zvýšiť plazmatické koncentrácie digoxínu. Odporúča sa monitorovať sérové hladiny digoxínu.

Diuretiká, ACE inhibítory a antagonisty angiotenzínu-II:NSAID môžu znižovať antihypertenzívny účinok diuretík a iných antihypertenzív (napr. beta-blokátorov, inhibítorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE)). U niektorých pacientov s oslabenou funkciou obličiek (napríklad u dehydrovaných pacientov alebo starších pacientov s poruchou funkcie obličiek) môže súčasné podávanie inhibítora ACE alebo antagonistov angiotenzínu–II a látok, ktoré blokujú cyklooxygenázu, viesť k ďalšiemu zhoršeniu funkcie obličiek vrátane možného akútneho zlyhania obličiek, ktoré je zvyčajne reverzibilné. Preto je potrebné túto kombináciu používať s opatrnosťou, najmä u starších pacientov. Pacienti majú byť dostatočne hydratovaní a je potrebné zvážiť monitorovanie renálnych funkcií po začatí súbežnej liečby, potom v pravidelných intervaloch (pozri tiež časť 4.4). Súbežná liečba s draslík šetriacimi liekmi môže byť spojená so zvýšením sérových hladín draslíka, ktoré sa preto majú často monitorovať (pozri časť 4.4).

Iné NSAID, kortikosteroidy a kyselina acetylsalicylová:Súčasné podávanie diklofenaku a iných systémových NSAID, kortikosteroidov alebo kyseliny acetylsalicylovej môže zvýšiť výskyt gastrointestinálnych nežiaducich účinkov (pozri časť 4.4), a preto sa neodporúča.

Antikoagulanciá a heparín (podávané starším pacientom alebo pacientom v kuratívnych dávkach):Odporúča sa opatrnosť, pretože súčasné podávanie s NSAID môže zvýšiť riziko krvácania inhibíciou funkcie krvných doštičiek a poškodením gastroduodenálnej sliznice (pozri časť 4.4). NSAID môžu zvyšovať účinky antikoagulancií, ako je warfarín a heparín. Heparín sa neodporúča podávať starším pacientom alebo pacientom v kuratívnych dávkach.Ak sa súbežnému podávaniu nedá zabrániť, odporúča sa starostlivo monitorovať international normalized ratio(INR). Hoci klinické vyšetrenia nenaznačujú, že diklofenak ovplyvňuje aktivitu antikoagulancií, existujú izolované správy o zvýšenom riziku hemoragie u pacientov užívajúcich antikoagulanciá súčasne s diklofenakom. Preto sa odporúča starostlivé monitorovanie týchto pacientov.

Trombolytiká a antiagreganciá:Odporúča sa opatrnosť, pretože súčasné podávanie s NSAID môže zvýšiť riziko krvácania v dôsledku inhibície funkcie krvných doštičiek a poškodenia gastroduodenálnej sliznice.

Selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI):Súčasné podávanie systémových NSAID vrátane diklofenaku a SSRI môže zvýšiť riziko gastrointestinálneho krvácania (pozri časť 4.4).

Antidiabetiká:Klinické štúdie ukázali, že sa diklofenak môže podávať spolu s perorálnymi antidiabetikami bez toho, aby ovplyvnil ich klinický účinok. Ojedinele však boli hlásené hypoglykemické a hyperglykemické účinky vyžadujúce zmeny v dávkovaní antidiabetík v priebehu liečby diklofenakom. Z tohto dôvodu sa odporúča monitorovanie hladiny glukózy v krvi ako preventívne opatrenie počas súbežnej liečby.

Metotrexát:Diklofenak môže inhibovať tubulárny renálny klírens metotrexátu a zvyšovať hladiny metotrexátu. Opatrnosť sa odporúča pri podávaní NSAID vrátane diklofenaku menej ako 24 hodín pred alebo po liečbe metotrexátom, pretože koncentrácie metotrexátu v krvi môžu stúpať a toxicita tejto látky sa zvýšiť.V priebehu prvých niekoľkých týždňov tejto kombinácie sa odporúča týždenné monitorovanie krvného obrazu. Monitorovanie má byť častejšie u pacientov s poruchou funkcie obličiek alebo u starších pacientov.

Pemetrexed u pacientov s normálnou funkciou obličiek, CLcr > 80 ml/min: Zvýšené riziko toxicity pemetrexedu spôsobené poklesom klírensu pemetrexedu. Odporúča sa biologické monitorovanie funkcie obličiek.

Inhibítory kalcineurínu (napr. cyklosporín, takrolimus):NSAID môžu zvýšiť nefrotoxicitu inhibítorov kalcineurínu sprostredkovanú účinkami renálneho prostaglandínu. Počas kombinovanej liečby sa odporúča monitorovanie funkcie obličiek, najmä u starších pacientov.

Deferasirox:Súčasné podávanie NSAID a deferasiroxu môže zvýšiť riziko gastrointestinálnej toxicity. Pri kombinácii týchto liekov je potrebné starostlivé klinické monitorovanie.

Chinolónové antibiotiká:Ojedinele boli hlásené prípady kŕčov, ktoré môžu byť v dôsledku súčasného podávania chinolónov a NSAID.

Fenytoín: Pri použití fenytoínu spolu s diklofenakom sa odporúča monitorovanie plazmatických koncentrácií fenytoínu kvôli očakávanému zvýšeniu expozície fenytoínu.

Colestipol a cholestyramín: Tieto látky môžu vyvolať oneskorenie alebo zníženie absorpcie diklofenaku. Z tohto dôvodu sa odporúča podávať diklofenak najmenej jednu hodinu pred alebo 4 až 6 hodín po podaní colestipolu/cholestyramínu.

Silné inhibítory CYP2C9:Opatrnosť sa odporúča pri súčasnom predpisovaní diklofenaku so silnými inhibítormi CYP2C9 (ako je sulfinpyrazón a vorikonazol), čo môže viesť k signifikantnému zvýšeniu maximálnej plazmatickej koncentrácie a expozície diklofenaku v dôsledku inhibície metabolizmu diklofenaku.

Mifepriston:NSAID sa nemajú používať 8-12 dní po podaní mifepristonu, pretože NSAID môžu znížiť účinok mifepristonu.

Zidovudín:Zvýšené riziko hematologickej toxicity, ak sa NSAID podávajú spolu so zidovudínom. Existuje dôkaz o zvýšenom riziku hemartróz a hematómov u HIV(+) hemofilikov liečených súčasne zidovudínom a ibuprofénom.

Napriek tomu, že sa AKIS značne viaže na bielkoviny, neinterferuje s proteínovými väzbami salicylátov, tolbutamidu a prednizolónu.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita

Inhibícia syntézy prostaglandínov môže nepriaznivo ovplyvňovať tehotenstvo a/alebo embryofetálny vývoj. Údaje z epidemiologických štúdií poukazujú na zvýšené riziko potratu a malformácií srdca a gastroschízy po užívaní inhibítorov syntézy prostaglandínov v začiatkoch tehotenstva. Absolútne riziko kardiovaskulárnych malformácií bolo zvýšené z menej ako 1 % na približne 1,5 %.

Predpokladá sa, že sa riziko zvyšuje s dávkou a dĺžkou terapie. Ukázalo sa, že u zvierat podávanie inhibítorov syntézy prostaglandínov viedlo k zvýšeniu pred- a postimplantačných strát a embryo-fetálnej letalite.

Naviac u zvierat, ktoré dostávali počas organogenézy inhibítory syntézy prostaglandínov, sa hlásila zvýšená incidencia rôznych malformácií vrátane kardiovaskulárnych. Diklofenak sa nemá podávať počas prvého a druhého trimestra gravidity, ak to nie je jednoznačne nevyhnutné,. Ak diklofenak užíva žena, ktorá sa snaží otehotnieť alebo je v prvom a druhom trimestri gravidity, dávku treba udržiavať čo najnižšiu a liečba má byť čo najkratšia ako je to len možné.

Počas tretieho trimestra gravidity môžu všetky inhibítory syntézy prostaglandínov vystaviť plod:

• kardiovaskulárnej toxicite (s predčasným uzáverom ductus arteriosus a pulmonálnou hypertenziou);

• renálnej dysfunkcii, ktorá môže progredovať do zlyhania obličiek s oligo-hydramniózou;

matku a plod na konci tehotenstva:

• možnému predĺženiu času krvácania, antiagregačnému účinku, ktorý sa môže vyskytnúť aj po veľmi nízkych dávkach;

• inhibícii kontrakcií maternice vedúcich k oneskorenému alebo predĺženému pôrodu.

V dôsledku toho je diklofenak kontraindikovaný počas tretieho trimestra gravidity.

Laktácia

Tak ako u iných NSAID diklofenak prechádza do materkého mlieka v malých množstvách. Preto sa diklofenak nesmie podávať počas dojčenia, aby sa zabránilo vzniku nežiaducich účinkov u dieťaťa.

Fertilita

Tak ako u iných NSAID môže používanie diklofenaku poškodiť fertilitu žien, preto sa neodporúča ženám, ktoré sa snažia otehotnieť. U žien, ktoré majú ťažkosti s otehotnením alebo sa u nich vyšetruje neplodnosť, je potrebné zvážiť ukončenie liečby diklofenakom.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Pacienti, u ktorých sa počas liečby diklofenakom vyskytnú poruchy videnia, závrat, vertigo, somnolencia alebo iné poruchy centrálneho nervového systému, nemajú viesť motorové vozidlá alebo obsluhovať stroje.

4.8 Nežiaduce účinky

Klinické štúdie

Najčastejšie nežiaduce účinky pozorované v klinických štúdiách s liekom AKIS sú účinky gastrointestinálneho charakteru alebo reakcie v mieste vpichu, ktoré sú obvykle mierne a prechodné.

Údaje z klinických štúdií naznačujú, že používanie injekčného roztoku diklofenaku je spojené s reakciami v mieste vpichu, ako sú bolesť a hematómy. Frekvencia nežiaducich udalostí v mieste vpichu bola signifikantne nižšia pri dávke 25 a 50 mg ako pri dávke 75 mg. Po podávaní diklofenaku boli tiež hlásené nasledovné nežiaduce účinky: nevoľnosť, vracanie, hnačka a zápcha.

Nežiaduce účinky sú uvedené nižšie podľa klasifikácie triedy orgánových systémov (SOC) MedDRA a frekvencie pozorovaní v súlade s nasledujúcou konvenciou: veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 - <1/10); menej časté (≥ 1/1000 - <1/100), zriedkavé (≥ 1/10000 - <1/1000), veľmi zriedkavé (≤ 1/10000), neznáme (nemožno odhadnúť z dostupných údajov).

Telový systém	Frekvencia	Nežiaduca reakcia lieku
Poruchy nervového systému	Menej časté	Závrat Bolesť hlavy
Poruchy gastrointestinálneho traktu	Časté Menej časté	Nauzea Hnačka Vracanie Zápcha Gastritída
Poruchy pečene a žlčových ciest	Menej časté	Zvýšenie pečeňových enzýmov
Poruchy kože a podkožného tkaniva	Menej časté	Pruritus
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania	Veľmi časté	Reakcie v mieste vpichu

Na opísanie určitej reakcie sa uvádza najvhodnejší MedDRA termín. Synonymá alebo súvisiace stavy nie sú uvedené, ale mali by sa tiež brať do úvahy.

Triedy účinkov

Nežiaduce účinky (Tabuľka 1) sú zoradené podľa frekvencie výskytu, najčastejšie sa vyskytujúce ako prvé podľa nasledujúcej konvencie: veľmi časté: (>1/10); časté (≥1/100, <1/10); menej časté (≥1/1 000, <1/100); zriedkavé (≥1/10 000, <1/1 000); veľmi zriedkavé (<1/10 000); neznáme: nedajú sa odhadnúť z dostupných údajov.

Nasledujúce nežiaduce účinky zahŕňajú účinky zaznamenané buď pri krátkodobom alebo dlhodobom používaní.

Tabuľka 1

Poruchy krvi a lymfatického systému
Veľmi zriedkavé	Trombocytopénia, leukopénia, anémia (vrátane hemolytickej a aplastickej anémie), agranulocytóza.
Poruchy imunitného systému
Zriedkavé Veľmi zriedkavé	Hypersenzitivita, anafylaktické a anafylaktoidné reakcie (vrátane hypotenzie a šoku). Angioneurotický edém (vrátane opuchu tváre).
Psychické poruchy
Veľmi zriedkavé	Dezorientácia, depresia, insomnia, nočné mory, podráždenosť, psychotické poruchy.
Poruchy nervového systému
Časté Zriedkavé Veľmi zriedkavé	Bolesť hlavy, závraty. Somnolencia. Parestézia, porucha pamäti, kŕče, úzkosť, tras, aseptická meningitída, poruchy chuti, cievna mozgová príhoda.
Poruchy oka
Veľmi zriedkavé	Porucha videnia, rozmazané videnie, diplopia.
Poruchy ucha a labyrintu
Časté Veľmi zriedkavé	Vertigo. Tinnitus, porucha sluchu.
Poruchy srdca a srdcovej činnosti
Veľmi zriedkavé	Palpitácie, bolesť na hrudníku, zlyhanie srdca, infarkt myokardu.
Poruchy ciev
Veľmi zriedkavé	Hypertenzia, vaskulitída.
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína
Zriedkavé Veľmi zriedkavé	Astma (vrátane dyspnoe). Pneumonitída.
Poruchy gastrointestinálneho traktu
Časté Zriedkavé Veľmi zriedkavé	Nauzea, vracanie, hnačka, dyspepsia, bolesti brucha, flatulencia, anorexia. Gastritída, gastrointestinálna hemoragia, hemateméza, hemoragická hnačka, melena, gastrointestinálny vred (s krvácaním alebo bez krvácania alebo perforácie). Kolitída (vrátane hemoragickej kolitídy a exacerbácie ulceróznej kolitídy alebo Crohnovej choroby), zápcha, stomatitída (vrátane ulceróznej stomatitídy), glositída, ezofageálna porucha, intestinálne striktúry podobné diafragme, pankreatitída.
Poruchy pečene a žlčových ciest
Časté Zriedkavé Veľmi zriedkavé	Zvýšenie transamináz. Hepatitída, žltačka, poruchy pečene. Fulminantná hepatitída, nekróza pečene, zlyhanie pečene.
Poruchy kože a podkožného tkaniva
Časté Zriedkavé Veľmi zriedkavé	Vyrážky. Urtikária. Bulózne vyrážky, ekzém, erytém, multiformný erytém, Stevens-Johnsonov syndróm, toxická epidermálna nekrolýza (Lyellov syndróm), exfoliatívna dermatitída, vypadávanie vlasov, fotosenzitívna reakcia, purpura, alergická purpura, pruritus.
Poruchy obličiek a močových ciest
Veľmi zriedkavé	Akútne renálne zlyhanie, hematúria; proteinúria, nefrotický syndróm, intersticiálna nefritída, renálna papilárna nekróza.
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania
Časté Zriedkavé	Reakcie v mieste vpichu, bolesť v mieste vpichu, indurácia v mieste vpichu. Edém. Nekróza v mieste vpichu.
Infekcie a nákazy
Veľmi zriedkavé	Absces v mieste vpichu.

Údaje z klinických a epidemiologické štúdií naznačujú, že používanie diklofenaku, najmä vo vysokých dávkach (150 mg/deň) a dlhodobá liečba, môžu byť spojené s malým zvýšením rizika arteriálnych trombotických príhod (napr. infarkt myokardu alebo cievna mozgová príhoda) (pozri časť 4.4).

4.9 Predávkovanie

Príznaky

Neexistuje typický klinický obraz následkom v dôsledku predávkovania diklofenakom. Predávkovanie môže vyvolaťsymptómy ako je vracanie, gastrointestinálna hemoragia, hnačka, závraty, tinnitus alebo kŕče. V prípade signifikantnej otravy môže dôjsť k akútnemu zlyhaniu obličiek a poškodeniu pečene.

Terapeutické opatrenia

Liečba akútnej otravy NSAID vrátane diklofenaku zahŕňa v zásade podporné opatrenia a symptomatickú liečbu.Podporné opatrenia a symptomatická liečba by sa majú podať pri komplikáciách ako je hypotenzia, zlyhanie obličiek, kŕče, gastrointestinálna porucha a útlm dýchania.

Osobitné opatrenia ako je nútená diuréza, dialýza alebo hemoperfúzia pravdepodobne nemajú význam pri eliminácii NSAID vrátane diklofenaku vzhľadom na ich silnú väzbu na proteíny a extenzívny metabolizmus.

5. farmakologické vlastnosti

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: nesteroidové antiflogistiká (NSAID):

ATC kód: M01AB05.

Je to klasifikácia terapeutickej podskupiny: muskuloskeletárny systém/ antiflogistiká a antireumatiká /nesteroidné liečivá/deriváty kyseliny octovej a príbuzné liečiva.

Mechanizmus účinku:

AKIS injekčný roztok je nesteroidný liek s výraznými analgetickými/protizápalovými účinkami. Je to inhibítor syntézy prostaglandínov (cyklooxygenázy). Diklofenak sodný in vitronepotláča biosyntézu proteoglykánov v chrupavke pri koncentráciách zodpovedajúcich koncentráciám dosiahnutých u ľudí. Keď sa diklofenak sodný používa súčasne s opioidmi pri liečbe pooperačnej bolesti, diklofenak sodný často znižuje potrebu opiátov.

Klinická účinnosť:

Analgetická účinnosť lieku AKIS 25, 50 a 75 mg injekčného roztoku bola hodnotená v dvoch pilotných štúdiách pri liečbe bolesti zubov. Do týchto štúdií boli zahrnutípacienti sostredne silnou až silnou bolesťoupooperáciizaklinených zubov

V jednej štúdii sa porovnával analgetický účinok subkutánne podaného lieku AKIS 25, 50 a 75 mg/ml s placebom. AKISvo všetkých silách vyvolal štatisticky siginifikantnejšiu úľavuodbolesti(meranúnavizuálnej analógovej stupnici bolesti) v porovnanísplacebom(p<0,001). AKIS tiež vyvolal signifikantne vyššiu analgéziu v porovnaní s placebom pri meraní sekundárnej účinnosti, doby nástupu analgézie, použitia lieku na urgentné stavy 8 hodín po podaní lieku a u pacientov s 30 % znížením intenzity bolesti za 1,5 hodiny po podaní lieku (p<0,001 pri všetkých porovnaniach s placebom; nebol zistený žiadny štatistický rozdiel v porovnaní medzi liekmi).

V druhej štúdii liečby bolesti zubov sa porovnávala analgetický účinnok subkutánne podaného lieku AKIS 75 mg/ml s intramuskulárne podaným liekom Voltarol^®75 mg/3 ml. V každomčasovombode počas 8hodínpopodaní lieku nebolpozorovaný žiadny významný rozdielmedziobomaliekmi. Za 1,5 hodiny po podaní lieku (primárny koncový ukazovateľ štúdie) bol rozdiel v 95 % CI medzi oboma liečbami úplne nad vopred definovaným rozpätím non-inferiority (-15 mm). Preto sa u lieku AKIS preukázalo, že je terapeuticky ekvivalentný k Voltarolu. V tabuľke nižšie sú uvedené rozdiely stredných hodnôt a 95 % CI rozdielu v každom časovom bode počas 8 hodín po podaní lieku.

Časový bod vyhodnotenia	Rozdiel stredných hodnôt (95 % CI)	p-hodnota
15 minút	0,7 (-4,02 ; 5,41)	0,7708
30 minút	1,6 (-4,26 ; 7,55)	0,5826
45 minút	1,3 (-4,93 ; 7,48)	0,6857
1 hodina	-2,1 (-8,63 ; 4,44)	0,5272
1,5 hodiny	-1,8 (-8,26 ; 4,61)	0,5764
2 hodiny	-2,9 (-8,81 ; 3,11)	0,3457
3 hodiny	-3,7 (-10,12 ; 2,72)	0,2559
4 hodiny	-5,6 (-12,48 ; 1,21)	0,1061
5 hodín	-5,7 (-12,84 ; 1,50)	0,1205
6 hodín	-5,5 (-13,73 ; 2,70)	0,1864
7 hodín	-6,7 (-15,47 ; 1,98)	0,1284
8 hodín	-5,4 (-14,08 ; 3,25)	0,2183

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpcia

Intramuskulárna injekcia

Po podaní lieku AKIS 75 mg/ml injekčný roztok intramuskulárne dochádza k rýchlej absorbcii a priemerná maximálna koncentrácia v plazme 2,603 ± 0,959 µg/ml (2,5 µg/ml sa rovná približne 8 µmolom/l) sa dosiahne po 34 minútach po podaní. Plocha pod krivkou koncentrácie AUC_o-t je 250,07±46,89 µg/ml.min. V porovnávacích klinických štúdiách sa priemerná maximálna koncentrácia v plazme pre intramuskulárny Voltarol (75 mg/3 ml) 2,242 ± 0,566 µg/ml dosiahne po 27 minútach a AUC_o-t je 246,70± 39,74 µg/ml.min.AUC po i.m. podaní je približne dvakrát väčšia ako po perorálnom alebo rektálnom podaní, pretože sa táto cesta vyhýba "first-pass" metabolizmu.

Subkutánna injekcia

Po podaní lieku AKIS 75 mg/ml injekčný roztok subkutánne dochádza k rýchlej absorbcii a priemerné maximálne koncentrácie v plazme 2,138 ± 0,646 µg/ml (2,5 µg/ml sa rovná približne 8 µmol/l) sa dosiahnu po 40 minútach po podaní. AUC_o-t je 261,94±53,29 µg/ml.min. V porovnávacích klinických štúdiách je priemerná maximálna koncentrácia v plazme pre intramuskulárny Voltarol 2,242 ± 0,566 µg/ml dosiahnutá po 27 minútach a AUC_o-t je 246,70± 39,74 µg/ml.min.Subkutánna dávka 75 mg lieku AKIS bola bioekvivalentná k intramuskulárne podanej dávke Voltarolu 75 mg/3 ml, pokiaľ ide o AUC a C_max.AUC po subkutánnom podaní je približne dvakrát väčšia ako po perorálnom alebo rektálnom podaní, pretože sa táto cestu vyhýba "first-pass" metabolizmu.

U diklofenaku absorbovaného po subkutánnom podaní bola preukázaná linearita dávky, pokiaľ ide o AUC a C_max..Zistilo sa, že C_maxnie je priamo úmerná dávke so strednými hodnotami C_max 1090 ng/ml, 1648,9 ng/ml a 1851,1 ng/ml, ktoré boli dosiahnuté 25 mg, 50 mg a 75 mg dávkami injekčného roztoku AKIS.

Distribúcia

Liečivo sa z 99,7 % viaže na bielkoviny, najmä na albumín (99,4 %).

Diklofenak vstupuje do synoviálnej tekutiny, kde sú maximálne koncentrácie namerané za 2–4 hodiny po dosiahnutí maximálnych hodnôt v plazme. Zjavný polčas eliminácie zo synoviálnej tekutiny je 3–6 hodín. Dve hodiny po dosiahnutí maximálnych hodnôt v plazme sú koncentrácie liečiva v synoviálnej tekutine už vyššie, než v akom sú v plazme a zostávajú vyššie až 12 hodín.

Biotransformácia

Biotransformácia diklofenaku prebieha čiastočne glukuronidáciou intaktnej molekuly, ale najmä jednou a niekoľkonásobnou hydroxyláciou a metocyláciou, čo vedie k niekoľkým fenolovým metabolitom, z ktorých väčšina sa prevedie na konjugáty glukuronidu. Dva fenolové metabolity sú biologicky aktívne, ale v oveľa menšej miere ako diklofenak.

Eliminácia

Celkový systémový klírens diklofenaku v plazme je 263 ± 56 ml/min (stredná hodnota ± smerodajná odchýlka). Terminálny polčas v plazme je 1–2 hodiny. Štyri metabolity vrátane dvoch aktívnych majú tiež krátky polčas v plazme 1–3 hodiny.

Asi 60 % podanej dávky sa vylúči močom vo forme intaktnej molekuly konjugátu glukuronidu a ako metabolity, z ktorých väčšina sa tiež konvertuje na konjugáty glukuronidu. Menej ako 1 % sa vylúči ako nezmenená látka. Zvyšok dávky sa vylúči vo forme metabolitov žlčou do stolice.

Charakteristiky pacientov

Starší pacienti:Nepozorovali sa žiadne relevantné rozdiely v závislosti od veku, čo sa týka absorpcie, metabolizmu a exkrécie.

Pacienti s poruchou funkcie obličiek:U pacientov s poruchou funkcie obličiek nemusí dochádzať k akumulácii nezmeneného liečiva odvodenej z kinetiky jednorazovej dávky pri použití obvyklej dávkovacej schémy. Pri klírense kreatinínu <10 ml/min sú vypočítané plazmatické hladiny v rovnovážnom stave hydroxy metabolitov asi 4 krát vyššie ako u zdravých jedincov. Avšak metabolity sú nakoniec eliminované žlčou.

Pacienti s poruchou funkcie pečene:U pacientov s chronickou hepatitídou alebo nedekompenzovanou cirhózou sú kinetika a metabolizmus diklofenaku rovnaké ako u pacientov bez ochorenia pečene.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

U diklofenaku sodného neboli vykonané žiadne nové predklinické štúdie bezpečnosti. Bezpečnostný profil lieku je dobre zavedený.

Štúdia lokálnej tolerancie preukázala, že po intramuskulárnom alebo subkutánnom podaní liek nepredstavuje žiadnu významnú neočakávanú lokálnu toxicitu.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Hydroxypropylbetadex

Polysorbát 20

Voda na injekciu

6.2 Inkompatibility

Nevykonali sa štúdiekompatibility, preto satentoliek nesmiemiešaťsinýmiliekmi.

6.3 Čas použiteľnosti

2 roky.

Liek sa musí použiť okamžite po otvorení a nepoužitý roztok sa musí zlikvidovať.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte pri teplote do 25 °C. Neuchovávajte v chladničke alebo mrazničke.

Uchovávajte v pôvodnom obale na ochranu pred svetlom.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Naplnená injekčná striekačka z priehľadného skla typu I s viečkom zo syntetickej izoprén-bromobutylovej látky, s gumovým piestom z chlorobutylu v súlade s EP pre gumové uzávery a tiahlo piestu z polystyrénu.

1 ihla na subkutánnu injekciu (27 kalibrovaná), sivá

1 ihla na intramuskulárnu injekciu (21 kaliborvaná), zelená

Balenie po 1, 3 a 5 naplnených injekčných striekačiek.

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

Tento liek sa nesmie používať, ak sa spozorujú kryštály alebo zrazeniny.

Nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku treba vrátiť do lekárne.

7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

IBSA Slovakia s.r.o.

Mýtna 42

811 05 Bratislava

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA

AKIS 25 mg/ml injekčný roztok v naplnenej injekčnej striekačke: 29/0185/13-S

AKIS 50 mg/ml injekčný roztok v naplnenej injekčnej striekačke: 29/0186/13-S

AKIS 75 mg/ml injekčný roztok v naplnenej injekčnej striekačke: 29/0187/13-S

9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Máj 2013

10. Dátum revízie textu

Máj 2013