Schválený text k rozhodnutiu o predĺžení, ev.č.: 2012/05405-PRE a 2012/05407-PRE

Písomná informácia pre používateľa

CITEGIN 200 mg

CITEGIN 1 g

prášok na infúzny roztok

gemcitabín

Pozorne si prečítajte celú písomnú informáciu skôr, ako začnete používaťtento liek

• Túto písomnú informáciu si uschovajte. Možno bude potrebné, aby ste si ju znovu prečítali.

• Ak máte akékoľvek ďalšie otázky, obráťte sa na svojho lekára, lekárnika, alebo zdravotnú sestru.

• Tento liek bol predpísaný vám. Nedávajte ho nikomu inému. Môže mu uškodiť, dokonca aj vtedy, ak má rovnaké príznaky ochorenia ako vy.

• Ak sa u vás vyskytne akýkoľvek vedľajší účinok, obráťte sa na svojho lekára, lekárnika alebo zdravotnú sestru. To sa týka aj akýchkoľvek vedľajších účinkov, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa.

V tejto písomnej informácii pre používateľa sa dozviete:

1. Čo je CITEGIN a na čo sa používa

2. Čo potrebujete vedieť skôr ako vám podajú CITEGIN

3. Ako sa CITEGIN podáva

4. Možné vedľajšie účinky

5. Ako uchovávať CITEGIN

6. Obsah balenia a ďalšie informácie

1. Čo je CITEGIN a na čo sa používa

CITEGIN patrí do skupiny liekov nazývaných „cytotoxické látky". Tieto lieky zabíjajú deliace sa bunky, vrátane rakovinových buniek.

CITEGIN sa môže používať samostatne alebo v kombinácii s inými protirakovinovými liekmi, v závislosti od typu rakoviny.

CITEGIN sa používa na liečbu nasledujúcich typov rakoviny:

● nemalobunkového karcinómu pľúc (NSCLC), samostatne alebo v kombinácii s cisplatinou.

● rakoviny podžalúdkovej žľazy.

● rakoviny prsníka, spolu s paklitaxelom.

● rakoviny vaječníkov, spolu s karboplatinou.

● rakoviny močového mechúra, spolu s cisplatinou.

2. Čo potrebujete vedieť skôr ako vám podajú CITEGIN

Nepoužívajte CITEGIN

• ak ste alergický na gemcitabín alebo na ktorúkoľvek z ďalších zložiek tohto lieku (uvedených v časti 6).

• ak dojčíte.

Upozornenia a opatrenia

Poraďte sa so svojim lekárom alebo zdravotnou sestrou predtým, ako vám podajú CITEGIN.

Pred prvou infúziou vám odoberú vzorky vašej krvi, aby zistili, či je funkcia vašich obličiek a pečene

dostatočná. Pred každou infúziou vám odoberú vzorky krvi na zhodnotenie, či máte dostatočné množstvo krvných buniek, aby ste mohli dostávať CITEGIN. Váš lekár sa môže rozhodnúť, že zmení dávku alebo oddiali liečbu v závislosti od vášho zdravotného stavu a ak máte príliš nízke množstvá krvných buniek. Vzorky krvi vám budú odoberať pravidelne na zhodnotenie funkcie vašich obličiek a pečene.

Oznámte svojmu lekárovi ak:

● máte alebo ste niekedy mali ochorenie pečene, srdca alebo ciev.

● ste nedávno podstúpili rádioterapiu alebo sa na ňu chystáte

● ste boli nedávno očkovaný

● sa u vás vyskytnú problémy s dýchaním alebo pocit veľkej slabosti a ste veľmi bledý

(môže to byť znak obličkového zlyhania).

Mužom sa odporúča nesplodiť dieťa počas liečby a ešte 6 mesiacov po skončení liečby CITEGINOM. Ak chcete splodiť dieťa počas liečby alebo počas 6 mesiacov po skončení liečby, poraďte sa o tom so svojím lekárom alebo lekárnikom. Možno budete mať záujem o informácie týkajúce sa uchovania spermií pred začiatkom liečby.

Deti a dospievajúci (< 18 rokov)

Gemcitabín sa neodporúča podávať deťom a dospievajúcim mladším ako 18 rokov vzľadom na nedostatočné údaje o jeho bezpečnosti a účinnosti.

Iné lieky a CITEGIN

Ak užívate alebo ste v poslednom čase užívali, resp. Budete užívať ďalśie lieky, vrátane vakcín a liekov, ktorých výdaj nie je viazaný na lekársky predpis oznámte to svojmu lekárovi alebo nemocničnému lekárnikovi.

Tehotenstvo a dojčenie

Ak ste tehotná alebo dojčíte, myslíte si, že ste tehotná alebo plánujete otehotnieť, poraďte sa so svojím lekárom alebo lekárnikom predtým, ako vám tento liek podajú. Je potrebné sa vyhnúť používaniu CITEGINU počas tehotenstva. Váš lekár vás oboznámi o možnom riziku podávania CITEGINU počas

tehotenstva.

Ak dojčíte, oznámte to svojmu lekárovi.

Počas liečby CITEGINOM musíte dojčenie prerušiť.

Vedenie vozidla a obsluha strojov

CITEGIN môže vyvolať pocit ospalosti, hlavne ak ste požili alkohol. Neveďte vozidlo ani neobsluhujte

stroje, pokiaľ si nie ste istý, že liečba CITEGINOM u vás nevyvoláva pocit ospalosti.

CITEGIN obsahuje 3,5 mg (< 1 mmol) sodíka v každej 200 mg injekčnej liekovke a 17,5 mg (< 1 mmol) sodíka v každej 1 g injekčnej liekovke. Pacienti s diétou s obmedzeným príjmom sodíka to majú vziať do úvahy.

2. Ako sa CITEGIN podáva

Zvyčajná dávka CITEGINU je 1 000-1 250 mg na každý štvorcový meter povrchovej plochy vášho tela. Na určenie povrchovej plochy vášho tela vám odmerajú vašu výšku a hmotnosť. Túto povrchovú plochu tela použije váš lekár na určenie správnej dávky pre vás. Toto dávkovanie sa môže upraviť alebo sa môže oddialiť liečba v závislosti od počtu vašich krvných buniek a od vášho celkového zdravotného stavu.

Ako často dostávate infúziu CITEGINU závisí od typu rakoviny, na ktorú sa liečite.

Nemocničný lekárnik alebo lekár prášok CITEGINU pred podaním rozpustí.

CITEGIN budete dostávať vždy formou infúzie do jednej z vašich žíl. Infúzia bude trvať približne 30

minút.

Ak máte ďalšie otázky týkajúce sa použitia tohto lieku, povedzte to svojmu lekárovi, lekárnikovi alebo zdravotnej sestre.

4. Možné vedľajšie účinky

Tak ako všetky lieky, aj tento liek môže spôsobovať vedľajšie účinky, hoci sa neprejavia u každého.

Frekvencie pozorovaných vedľajších účinkov sú definované takto:

● veľmi časté: postihujú viac ako 1 osobu z 10

● časté: postihujú 1 až 10 osôb zo 100

● menej časté:postihujú 1 až 10 osôb z 1 000

● zriedkavé:postihujú 1 až 10 osôb z 10 000

● veľmi zriedkavé: postihujú menej ako 1osobu z 10 000

● neznáme: nemožno odhadnúť z dostupných údajov

Ak sa u vás objaví ktorýkoľvek z nasledujúcich účinkov, ihneď musíte vyhľadať svojho lekára:

● Horúčka alebo infekcia (často): ak máte teplotu 38°C alebo vyššiu, potenie alebo iné znaky

infekcie (mohli by ste mať menej bielych krviniek ako je normálna hodnota, čo je veľmi

časté).

● Nepravidelný rytmus srdca (arytmia) (frekvencia neznáma).

● Bolesť, začervenanie, opuch alebo ranky v ústach (často).

● Alergické reakcie: ak sa u vás objaví kožná vyrážka (veľmi často)/svrbenie (často) alebo

horúčka (veľmi často).

● Vyčerpanie, mdloby, ľahko sa zadýchate alebo vyzeráte bledý (mohli by ste mať menej

hemoglobínu ako je normálna hodnota, čo je veľmi časté).

● Krvácanie z ďasien, nosa alebo úst alebo akékoľvek krvácanie, ktoré sa nezastavuje,

červenkastý alebo ružovkastý moč, nečakané sinky (mohli by ste mať menej krvných doštičiek

ako je normálna hodnota, čo je veľmi časté).

● Problémy s dýchaním (mierne problémy s dýchaním sa vyskytujú veľmi často krátko po

infúzii CITEGINU, ktoré čoskoro ustupujú, menej často alebo zriedkavo sa však môžu

vyskytnúť závažnejšie problémy s pľúcami).

● Reakcie anafylaktického typu (niekedy smrteľné), kožná vyrážka vrátane červenej a svrbiacej kože, opuch rúk, nôh, členkov, tváre, pier, úst alebo hrdla, bronchospazmus (ktorý môže spôsobiť ťažkosti pri prehĺtaní alebo dýchaní) a vy môžete mať pocit, že odpadnete

(samovoľná strata vedomia spôsobená nedostatočným zásobením mozgu krvou) (veľmi zriedkavo).

● Hemolytický uremický syndróm – akútne zlyhanie obličiek (malé množstvo vyločavaného moču/alebo zastavenie vylučovania moču), mikroangiopatická hemolytická anémia (znížený počet červených krviniek s extrémnou únavou) a znížený počet krvných doštičiek s abnormálnymi modrinami alebo krvácaním a s príznakmi infekcie. Môže sa skončiť smrťou (menej často).

● Srdcový záchvat (infarkt myokardu) (zriedkavo).

● Ischemická kolitída (zápal výstelky hrubého čreva, spôsobený zníženým zásobovaním krvou so silnými bolesťami brucha) (veľmi zriedkavo).

● Stevensov-Johnsonov syndróm, toxická epidermálna nekrolýza boli hlásené pri používaní gemcitabínu, ktorá spočiatku vyzerá ako červené terčíkovité bodky alebo okrúhle škvrny s pľuzgiermi v strede na hrudníku. Ďalšie príznaky môžu zahŕňať vredy v ústach, hrdle, nose, na pohlavných orgánoch a zápal očných spojiviek (červené a opuchnuté oči). Tieto potenciálne životohrozujúce kožné výsevy sú často sprevádzané príznakmi podobnými chrípke. Kožný výsev sa môže vyvinúť do rozsiahleho vzniku pľuzgierov alebo odlupovania kože (veľmi zriedkavo).

Vedľajšie účinky CITEGINU môžu zahŕňať:

Veľmi časté vedľajšie účinky

Nízka hladina hemoglobínu (anémia)

Nízky počet bielych krviniek

Nízky počet krvných doštičiek

Problémy s dýchaním

Vracanie

Nevoľnosť

Kožná vyrážka - alergická kožná vyrážka, často svrbiaca

Strata vlasov

Pečeňové problémy: zistené prostredníctvom nezvyčajných výsledkov krvných testov

Krv v moči

Nezvyčajné testy moča: bielkoviny v moči

Príznaky podobné chrípke, vrátane horúčky

Edém (opuch členkov, prstov, chodidiel, tváre)

Časté vedľajšie účinky

Horúčka sprevádzaná nízkym počtom bielych krviniek (febrilná neutropénia)

Anorexia (slabá chuť do jedla)

Bolesť hlavy

Nespavosť

Ospalosť

Kašeľ

Nádcha

Zápcha

Hnačka

Bolesť, začervenanie, opuch alebo ranky v ústach

Svrbenie

Potenie

Bolesť svalov

Bolesť chrbta

Horúčka

Slabosť

Zimnica

Menej časté vedľajšie účinky

Intersticiálna pneumonitída (zjazvenie vzduchových vačkov v pľúcach)

Spazmus dýchacích ciest (pískanie)

Nezvyčajný röntgen/röntgenový snímok hrudníka (zjazvenie pľúc)

Cievna mozgová príhoda

Nepravidelná činnosť srdca (arytmia)

Zlyhanie srdca

Závžné poškodenie pečene, vrátane zlyhania pečene

Zlyhanie obličiek

Zriedkavé vedľajšie účinky

Nízky krvný tlak

Tvorba šupín, vriedkov alebo pľuzgierov na koži

Reakcie v mieste vpichu

Tekutina v pľúcach

Syndróm respiračnej tiesne u dospelých (závažný zápal pľúc vyvolávajúci zlyhanie dýchania)

Klinické príznaky zápalu obvodových ciev a gangrény (odumieranie tkaniva) prstov na rukách alebo na nohách

Návrat reakcie z ožiarenia (kožná vyrážka podobná závažnému spáleniu), ktorá sa môže objaviť na koži, ktorá bola nedávno vystavená rádio- alebo chemoterapii

Radiačná toxicita - zjazvenie vzduchových vačkov v pľúcach, alebo zápal čreva, alebo zápal pažeráka v súvislosti s rádioterapiou

Zvýšenie hladiny pečeňového enzýmu /gama-glutamyl transferázy (GGT)/

Veľmi zriedkavé vedľajšie účinky

Zvýšený počet krvných doštičiek

Môže sa u vás objaviť ktorýkoľvek z týchto príznakov a/alebo ochorení. Ak sa ktorýkoľvek z týchto

vedľajších účinkov u vás vyskytne, ihneď to musíte oznámiť svojmu lekárovi.

Ak sa u vás vyskytne akýkoľvek vedľajší účinok, obráťte sa na svojho lekára, lekárnika alebo zdravotnú sestru. To sa týka aj akýchkoľvek vedľajších účinkov, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa.

5. Ako uchovávať CITEGIN

Neotvorená injekčná liekovka: tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie.

Rekonštituovaný roztok: Liek sa má použiť ihneď. Ak sa pripraví podľa pokynov, chemická a fyzikálna stabilita pri používaní rekonštituovaných roztokov gemcitabínu sa stanovila na 24 hodín pri 30C. Lekár môže roztok ďalej riediť. Roztoky rekonštituovaného gemcitabínu sa nemajú uchovávať v chladničke, pretože sa môžu vytvárať kryštály.

Uchovávajte tento liek mimo dohľadu a dosahu detí.

Nepoužívajte tento liek po dátume exspirácie (EXP), ktorý je uvedený na škatuli. Dátum exspirácie sa vzťahuje na posledný deň v danom mesiaci.

Tento liek je len na jednorazové použitie; nepoužitý roztok sa má zlikvidovať v súlade s miestnymi

požiadavkami.

6. Obsah balenia a ďalšie informácieĎALŠIE INFORMÁCIE

Čo CITEGIN obsahuje

Liečivo je gemcitabín. Každá injekčná liekovka obsahuje 200 mg alebo 1 g gemcitabínu (vo forme

gemcitabíniumchloridu).

Ďalšie zložky sú manitol (E421), octan sodný, kyselina chlorovodíková a hydroxid sodný.

Ako vyzerá CITEGIN a obsah balenia

CITEGIN je biely až takmer biely prášok na infúzny roztok v injekčnej liekovke. Každá injekčná liekovka obsahuje 200 mg alebo 1 g gemcitabínu. Každé balenie CITEGINU obsahuje 1 injekčnú liekovku.

Držiteľ rozhodnutia o registrácii

EGIS Pharmaceuticals PLC

1106 Budapešť, Keresztúri út 30-38

Maďarsko

Výrobca

Technimede-Sociedade Técnico-Medicinal, SA

Quinta da Cerca, Caixaria

2565-187 Dois Portos,

Portugalsko

EGIS Pharmaceuticals PLC

1106 Budapešť, Keresztúri út 30-38

Maďarsko

Tento liek je schválený v členských štátoch Európskeho hospodárskeho priestoru (EEA) pod nasledovnými názvami:

Dánsko Dercin, pulver til infusionsvæske, opløsning

Bulharsko Дерцин 200 mg; Дерцин 1 g прах за инфузионен разтвор

Česká republika Citegin 200 mg; Citegin 1 g, prášek pro přípravu infuzního roztoku

Maďarsko Dercin 38 mg/ml por oldatos infúzióhoz

Poľsko Dercin, 200 mg; Dercin, 1 g, proszek do sporządzania roztworu do infuzji

Rumunsko Dercin 200 mg; Dercin 1 g pulbere pentru soluţie perfuzabilă

Slovensko CITEGIN 200 mg; CITEGIN 1 g

Táto písomná informácia pre používateľa bola aktualizovaná v 08/2013

<----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nasledujúca informácia je určená len pre lekárov a zdravotníckych pracovníkov:

Pokyny na použitie, zaobchádzanie s liekom a likvidáciu

1. Použite aseptickú techniku počas rekonštitúcie a následnom riedení gemcitabínu na podanie

intravenóznej infúzie.

2. Vypočítajte si potrebnú dávku a potrebný počet injekčných liekoviek CITEGINU.

3. Rozpustite 200 mg injekčné liekovky v 5 ml sterilného injekčného roztoku chloridu sodného 9

mg/ml (0,9%), bez konzervačných látok, alebo pridajte 25 ml sterilného injekčného roztoku

chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%), bez konzervačných látok, do 1 g injekčnej liekovky.

Zatraste, aby sa prášok rozpustil. Celkový objem po rekonštitúcii je 5,26 ml (200 mg injekčná

liekovka) alebo 26,3 ml(1 g injekčná liekovka). Týmto zriedením sa získa koncentrácia

gemcitabínu 38 mg/ml, ktorá zohľadňuje aj objem lyofilizovaného prášku. Roztok sa môže ďalej

riediť sterilných injekčným roztokom chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%), bez konzervačných látok.

Výsledný roztok je číry a jeho farba je bezfarebná až svetložltá.

2. Parenterálne lieky sa majú pred podaním vizuálne skontrolovať, či sa v nich nevyskytujú častice

alebo či nedošlo ku zmene farby. Ak sa objavia častice, liek nepoužívajte.

2. Roztoky rekonštituovaného gemcitabínu sa nemajú uchovávať v chladničke, pretože sa môžu

tvoriť kryštály. Chemická a fyzikálna stabilita pri používaní sa stanovila na 24 hodín pri 30C.

Z mikrobiologického hľadiska sa liek má použiť ihneď. Ak sa nepoužije ihneď, za čas

použiteľnosti a podmienky pred použitím je zodpovedný používateľ a nemali by byť za

normálnych okolností dlhšie ako 24 hodín pri izbovej teplote, pokiaľ sa rekonštitúcia/riedenie

nevykoná za kontrolovaných a validovaných aseptických podmienok.

6. Roztoky gemcitabínu sú určené na jednorazové použitie. Všetky nepoužité lieky alebo odpad

vzniknutý z liekov majú byť zlikvidované v súlade s miestnymi požiadavkami.

Opatrenia pri príprave a podávaní

Pri príprave a likvidácii infúzneho roztoku sa musí postupovať podľa obvyklých bezpečnostných pokynov pre cytotoxické látky. S infúznym roztokom sa má manipulovať v bezpečnostnom boxe a používať pri tom ochranné plášte a rukavice. Ak nie je k dispozícii bezpečnostný box, vybavenie má obsahovať tiež masku a ochranné okuliare.

Ak sa roztok dostane do kontaktu s očami, môže dôjsť k závažnému podráždeniu. Oči treba ihneď

a dôkladne vypláchnuť vodou. Ak podráždenie pretrváva, poraďte sa s lekárom. Ak sa roztok vyleje

na kožu, dôkladne umyte kožu vodou.

Likvidácia

Všetky nepoužité lieky alebo odpad vzniknutý z liekov majú byť zlikvidované v súlade s miestnymi

požiadavkami.

Schválený text k rozhodnutiu o predĺžení, ev.č.: 2012/05405-PRE a 2012/05407-PRE

SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU

1. NÁZOV LIEKU

CITEGIN 200 mg

CITEGIN 1 g

prášok na infúzny roztok

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Jedna injekčná liekovka obsahuje gemcitabíniumchlorid, čo zodpovedá 200 mg gemcitabínu.

Jedna injekčná liekovka obsahuje gemcitabíniumchlorid, čo zodpovedá 1 g gemcitabínu.

Po rekonštitúcii roztok obsahuje 38 mg/ml gemcitabínu.

Pomocné látky so známym účinkom:

Každá 200 mg injekčná liekovka obsahuje 3,5 mg (<1 mmol) sodíka.

Každá 1 g injekčná liekovka obsahuje 17,5 mg (<1 mmol) sodíka.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Prášok na infúzny roztok.

Biely až takmer biely koláč alebo prášok.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

Gemcitabín je indikovaný na liečbu lokálne pokročilého alebo metastazujúceho karcinómu močového

mechúra v kombinácii s cisplatinou.

Gemcitabín je indikovaný na liečbu pacientov s lokálne pokročilým alebo metastazujúcim

adenokarcinómom pankreasu.

Gemcitabín, v kombinácii s cisplatinou, je indikovaný ako liečba prvej voľby u pacientov s lokálne

pokročilým alebo metastazujúcim nemalobunkovým karcinómom pľúc (NSCLC). Monoterapia

gemcitabínom sa môže zvážiť u starších pacientov alebo u pacientov s výkonnostným stavom 2.

Gemcitabín je indikovaný na liečbu pacientok s lokálne pokročilým alebo metastazujúcim epiteliálnym

karcinómom vaječníkov, v kombinácii s karboplatinou, u pacientok s relapsom po minimálne 6-mesačnom období bez recidívy po liečbe prvej línie platinou.

Gemcitabín, v kombinácii s paklitaxelom, je indikovaný na liečbu pacientok s neresekovateľným, lokálne rekurentným alebo metastazujúcim karcinómom prsníka, s relapsom po adjuvantnej/neoadjuvantnej chemoterapii. Predchádzajúca chemoterapia by mala obsahovať antracyklíny, pokiaľ nie sú klinicky kontraindikované.

Gemcitabín môže prepísať len lekár vyškolený v používaní protirakovinovej chemoterapie.

Dávkovanie

Karcinóm močového mechúra

Používanie v kombinácii

Odporúčaná dávka gemcitabínu je 1 000 mg/m²podávaná formou 30-minútovej infúzie. Dávka sa má

podávať 1., 8. a 15. deň každého 28-dňového cyklu v kombinácii s cisplatinou. Cisplatina sa podáva v

odporúčanej dávke 70 mg/m²1. deň po gemcitabíne alebo 2. deň každého 28-dňového cyklu. Tento 4-

týždňový cyklus sa potom opakuje. Dávkovanie vo všetkých cykloch alebo v jednom z cyklov sa môže

znížiť v závislosti od miery toxicity pozorovanej u pacienta.

Karcinóm pankreasu

Odporúčaná dávka gemcitabínu je 1 000 mg/m²podávaná formou 30-minútovej vnútrožilovej infúzie.

Toto sa má opakovať raz za týždeň počas 7 týždňov, potom nasleduje jednotýždňová prestávka. Ďalšie

cykly majú pozostávať z injekcií raz týždenne počas 3 po sebe nasledujúcich týždňov, každý 4. týždeň je bez liečby. Dávkovanie vo všetkých cykloch alebo v jednom z cyklov sa môže znížiť v závislosti od miery toxicity pozorovanej u pacienta.

Nemalobunkový karcinóm pľúc

Monoterapia

Odporúčaná dávka gemcitabínu je 1 000 mg/m²podávaná formou 30-minútovej vnútrožilovej infúzie.

Toto sa má opakovať raz za týždeň počas 3 týždňov a potom nasleduje jednotýždňová prestávka. Tento 4- týždňový cyklus sa potom opakuje. Dávkovanie vo všetkých cykloch alebo v jednom z cyklov sa môže znížiť v závislosti od miery toxicity pozorovanej u pacienta.

Používanie v kombinácii

Odporúčaná dávka gemcitabínu je 1 250 mg/m²povrchovej plochy tela podávaná formou 30 minútovej vnútrožilovej infúzie 1. a 8. deň liečebného cyklu (21 dní). Dávkovanie vo všetkých cykloch alebo v jednom z cyklov sa môže znížiť v závislosti od miery toxicity pozorovanej u pacienta.

Cisplatina sa používala v dávkach v rozmedzí 75-100 mg/m²raz za 3 týždne.

Karcinóm prsníka

Používanie v kombinácii

Odporúča sa gemcitabín v kombinácii s paklitaxelom, pričom paklitaxel (175 mg/m²) sa podáva 1. deň

počas cca 3 hodín vo forme intravenóznej infúzie, nasledovaný gemcitabínom (1 250 mg/m²) vo forme

30-minútovej intravenóznej infúzie 1. a 8. deň každého 21-dňového cyklu.

Dávkovanie vo všetkých cykloch alebo v jednom z cyklov sa môže znížiť v závislosti od miery toxicity pozorovanej u pacienta. Pred začatím podávania kombinácie gemcitabínu s paklitaxelom majú mať pacientky absolútny počet granulocytov minimálne 1 500 (x10⁶/l).

Karcinóm vaječníkov

Používanie v kombinácii

Odporúča sa gemcitabín v kombinácii s karboplatinou, pričom gemcitabín 1 000 mg/m²sa podáva 1. a 8. deň každého 21-dňového cyklu formou 30-minútovej vnútrožilovej infúzie. Po gemcitabíne sa podáva karboplatina 1. deň do dosiahnutia hodnoty plochy pod krivkou (AUC) 4,0 mg/ml/min. Dávkovanie vo všetkých cykloch alebo v jednom z cyklov sa môže znížiť v závislosti od mier toxicity pozorovanej u pacienta.

Monitorovanie toxicity a úprava dávky z dôvodu toxicity

Úprava dávky z dôvodu nehematologickej toxicity

Na odhalenie nehematologickej toxicity sú potrebné pravidelné vyšetrenia a kontroly obličkových a

pečeňových funkcií. Dávkovanie vo všetkých cykloch alebo v jednom z cyklov sa môže znížiť v závislosti od miery toxicity pozorovanej u pacienta. Vo všeobecnosti pri závažnej (3. alebo 4. stupeň)

nehematologickej toxicite, s výnimkou nevoľnosti/vracania, sa liečba gemcitabínom má prerušiť alebo

znížiť v závislosti od posúdenia ošetrujúceho lekára. Dávky sa nemajú podávať, až kým podľa názoru

lekára toxicita nevymizne.

Úpravu dávkovania cisplatiny, karboplatiny a paklitaxelu pri kombinovanej liečbe nájdete v príslušnom Súhrne charakteristických vlastností lieku.

Úprava dávky z dôvodu hematologickej toxicity

Začiatok cyklu

Pri všetkých indikáciách sa pred každou dávkou musí u pacienta sledovať počet krvných doštičiek a

granulocytov. Pred začiatkom cyklu majú mať pacienti absolútny počet granulocytov minimálne 1 500

(x10⁶/l) a krvných doštičiek 100 000(x10⁶/l).

V priebehu cyklu

Dávky gemcitabínu sa v priebehu cyklu majú upravovať podľa nasledujúcich tabuliek:

Úprava dávky gemcitabínu v priebehu cyklu pri karcinóme močového mechúra, nemalobunkovom karcinóme pľúc a karcinóme pankreasu, podávaného v monoterapii alebo v kombinácii s cisplatinou

Absolútny počet granulocytov (x 106/l)		Počet krvných doštičiek (x 106/l)	Percento štandardnej dávky CITEGINU (%)
> 1 000	a	> 100 000	100
500 – 1 000	alebo	50 000 – 100 000	75
< 500	alebo	< 50 000	Vynechajte dávku*

*Vynechaná liečba sa v priebehu cyklu neobnoví, kým absolútny počet granulocytov nedosiahne minimálne 500 (x 10⁶/l) a počet krvných doštičiek nedosiahne 50 000 (x 10⁶/l).

Úprava dávky gemcitabínu v priebehu cyklu pri karcinóme prsníka, podávaného v kombinácii s paklitaxelom

*Vynechaná liečba sa v priebehu cyklu neobnoví. Liečba sa začne 1. deň nasledujúceho cyklu, ak absolútny počet granulocytov dosiahne minimálne 1 500 (x 10⁶/l) a počet krvných doštičiek dosiahne 100 000 (x 10⁶/l).

Úprava dávky gemcitabínu v priebehu cyklu pri karcinóme vaječníkov, podávaného v kombinácii s karboplatinou

* Vynechaná liečba sa v priebehu cyklu neobnoví. Liečba sa začne 1. deň nasledujúceho cyklu, ak absolútny počet granulocytov dosiahne minimálne 1 500 (x 10⁶/l) a počet krvných doštičiek dosiahne 100 000 (x 10⁶/l).

Úprava dávkovania z dôvodu hematologickej toxicity v nasledujúcich cykloch, pre všetky indikácie

Dávka gemcitabínu sa má znížiť na 75% počiatočnej dávky pôvodného cyklu v prípade nasledujúcich hematologických toxicít:

● absolútny počet granulocytov <500 x 10⁶/l dlhšie ako 5 dní

● absolútny počet granulocytov <100 x 10⁶/l dlhšie ako 3 dni

● febrilná neutropénia

● krvné doštičky <25 000 x 10⁶/l

● odklad cyklu o viac ako 1 týždeň kvôli toxicite

Špeciálne skupiny pacientov

Pacienti s poškodením obličiek alebo pečene

Gemcitabín sa má používať opatrne u pacientov s insuficienciou pečene alebo obličiek, pretože nedostatok informácií z klinických štúdií nedovoľuje odporučiť presné dávkovanie pre tieto skupiny pacientov (pozri časti 4.4 a 5.2).

Starší pacienti (> 65 rokov)

Pacienti vo veku nad 65 rokov znášali gemcitabín dobre. Neexistuje žiadny dôkaz o nutnosti úpravy dávok u starších pacientov, s výnimkou tých, ktoré sa odporúčajú u všetkých pacientov (pozri časť 5.2).

Deti a dospievajúci (< 18 rokov)

Gemcitabín sa neodporúča používať u detí mladších ako 18 rokov kvôli nedostatočným údajom o

bezpečnosti a účinnosti.

Spôsob podania

CITEGIN sa počas infúzie dobre znáša a môže sa podávať ambulantne. Ak sa objaví extravazácia, infúzia sa musí zvyčajne ihneď zastaviť a môže sa znovu aplikovať do inej krvnej cievy. Po podaní treba pacienta starostlivo sledovať.

Pokyny na rekonštitúciu, pozri časť 6.6.

4.3 Kontraindikácie

Precitlivenosť na liečivo alebo na niektorú z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

Dojčenie (pozri časť 4.6).

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Ukázalo sa, že predĺženie doby infúzie a zvýšená frekvencia dávok zvyšujú toxicitu.

Hematologická toxicita

Gemcitabín môže potlačiť funkciu kostnej drene, čo sa prejavuje leukopéniou, trombocytopéniou a

anémiou.

Pred každou dávkou sa u pacientov užívajúcich gemcitabín má sledovať počet krvných doštičiek,

leukocytov a granulocytov. Ak sa potvrdí depresia kostnej drene vyvolaná liekom, má sa uvažovať

o prerušení alebo úprave liečby (pozri časť 4.2). Myelosupresia je však krátkodobá a zvyčajne nevyžaduje zníženie dávky a zriedkavo je potrebné prerušenie liečby.

Po skončení podávania gemcitabínu môže periférny krvný obraz aj naďalej klesať. U pacientov

s poruchou funkcie kostnej drene sa má liečba začať opatrne. Rovnako ako pri iných cytotoxických

látkach, keď sa liečba gemcitabínom podáva spolu s inou chemoterapiou, musí sa zobrať do úvahy riziko kumulatívnej supresie kostnej drene.

Nedostatočnosť pečene

Podávanie gemcitabínu pacientom s prítomnými pečeňovými metastázami alebo s anamnézou prekonanej hepatitídy, alkoholizmu alebo pečeňovej cirhózy môže viesť k zhoršeniu existujúcej nedostatočnosti pečene.

Laboratórne hodnotenie funkcie obličiek a pečene (vrátane virologických testov) sa má vykonávať

pravidelne.

Gemcitabín sa má používať opatrne u pacientov s insuficienciou pečene alebo s poruchou funkcie

obličiek, pretože nedostatok informácií z klinických štúdií nedovoľuje odporučiť presné dávkovanie pre túto skupinu pacientov (pozri časti 4.2).

Súbežná rádioterapia

Súbežná rádioterapia (podávaná súčasne alebo s odstupom7 dní): Bola hlásená toxicita (pozri časť 4.5, kde sú podrobnosti a odporúčania na používanie).

Živé vakcíny

Vakcína proti žltej zimnici a iné živé oslabené vakcíny sa neodporúčajú u pacientov liečených

gemcitabínom (pozri časť 4.5).

Kardiovaskulárne

Z dôvodu rizika srdcových a/alebo cievnych porúch v súvislosti s gemcitabínom je potrebná špeciálna

opatrnosť u pacientov s kardiovaskulárnymi príhodami v anamnéze.

Pľúcne

V súvislosti s liečbou gemcitabínom boli hlásené pulmonálne účinky, niekedy závažného charakteru (ako sú edém pľúc, intersticiálna pneumonitída alebo syndróm respiračnej tiesne u dospelých (ARDS).

Etiológia týchto účinkov nie je známa. Ak sa takéto účinky objavia, treba zvážiť ukončenie liečby

gemcitabínom. Rýchle nasadenie podpornej liečby môže pomôcť k zlepšeniu zdravotného stavu.

Renálne

U pacientov užívajúcich gemcitabín boli veľmi zriedkavo hlásené klinické nálezy zodpovedajúce

hemolytickému uremickému syndrómu (HUS) (pozri časť 4.8). Gemcitabín sa má vysadiť pri prvých

znakoch mikroangiopatickej hemolytickej anémie, ako sú náhly pokles hemoglobínu súčasne

s trombocytopéniou, zvýšenie sérového bilirubínu, sérového kreatinínu, dusíka močoviny v krvi alebo

LDH. Renálne zlyhanie nemusí byť reverzibilné ani po skončení liečby a možno bude potrebná dialýza.

Fertilita

V reprodukčných štúdiách spôsoboval gemcitabín hypospermatogenézu u myších samcov (pozri časť 5.3).

Preto mužov, ktorí budú liečení gemcitabínom, treba upozorniť, aby nesplodili dieťa počas liečby a ešte 6 mesiacov po jej skončení a aby sa informovali o možnosti kryokonzervácie spermií pred liečbou z dôvodu možnej neplodnosti spôsobenej liečbou gemcitabínom (pozri časť 4.6).

Sodík

CITEGIN 200 mg obsahuje 3,5 mg (<1 mmol) sodíka v injekčnej liekovke. Pacienti s diétou s obmedzeným príjmom sodíka by to mali vziať do úvahy.

CITEGIN 1 g obsahuje 17,5 mg (<1 mmol) sodíka v injekčnej liekovke. Pacienti s diétou

s obmedzeným príjmom sodíka by to mali vziať do úvahy.

Neuskutočnili sa žiadne špecifické interakčné štúdie (pozri časť 5.2).

Rádioterapia

Súbežná (podávaná súčasne alebo s odstupom 7 dní) - toxicita spojená s touto multimodalitnou liečbou je závislá na mnohých faktoroch, vrátane dávky gemcitabínu, frekvencie podania gemcitabínu, dávky ožiarenia, rádioterapeutickej plánovacej techniky, cieľového tkaniva a cieľového objemu. Predklinické a klinické štúdie ukázali rádiosenzibilizačnú aktivitu gemcitabínu. V jedinej štúdii, kde bol gemcitabín v dávke 1 000 mg/m²podaný súbežne po dobu až 6 po sebe idúcich týždňov s liečebným hrudným ožiarením pacientov s nemalobunkovým karcinómom pľúc, bola pozorovaná významná toxicita vo forme závažnej a potenciálne život ohrozujúcej mukozitídy, hlavne ezofagitídy a pneumonitídy, zvlášť u pacientov s veľkými ožarovanými objemami [medián ožarovaného objemu 4 795 cm³]. Následne vykonané štúdie naznačili, že je možné podať gemcitabín v nižších dávkach súbežne s rádioterapiou s predvídateľnou toxicitou, ako napr. v štúdii fázy II u nemalobunkového karcinómu pľúc, kde dávky ožiarenia hrudníku 66 Gy boli aplikované súčasne s podaním gemcitabínu (600 mg/m², štyrikrát) a cisplatiny (80 mg/m², dvakrát) v priebehu 6 týždňov. Optimálny režim pre bezpečné podanie gemcitabínu súčasne s terapeutickými dávkami radiácie ešte nebol určený pre všetky typy nádoru.

Nesúbežné (podané s odstupom >7 dní) - analýza dát neukazuje žiadne zvýraznenie toxicity, pokiaľ je

gemcitabín podaný viac ako 7 dní pred alebo po ožarovaní, s výnimkou návratu reakcie z ožiarenia. Údaje napovedajú, že liečba gemcitabínom môže začať po odznení akútnych účinkov ožiarenia alebo najmenej jeden týždeň po ožiarení.

V súvislosti so súbežným aj nesúbežným podaním gemcitabínu bolo hlásené radiačné poškodenie v

cieľových tkanivách (napr. ezofagitída, kolitída a pneumonitída).

Iné

Vakcína proti žltej zimnici a iné živé oslabené vakcíny sa neodporúčajú z dôvodu rizika systémového,

možného fatálneho ochorenia, najmä u pacientov s potlačenou imunitou.

Gravidita

Nie sú k dispozícii žiadne údaje o použití gemcitabínu u gravidných žien. Štúdie na zvieratách preukázali reprodukčnú toxicitu (pozri časť 5.3). Na základe výsledkov zo štúdií na zvieratách a mechanizmu účinku gemcitabínu sa táto látka nemá používať počas gravidity, pokiaľ to nie je evidentne nevyhnutné. Ženy treba informovať, aby neotehotneli počas liečby gemcitabínom a aby ihneď upozornili svojho lekára, ak predsa otehotnejú.

Dojčenie

Nie je známe, či sa gemcitabín vylučuje do materského mlieka u ľudí a nežiaduce účinky na dojčené dieťa sa nedajú vylúčiť. Počas liečby gemcitabínom sa musí dojčenie ukončiť.

Fertilita

V reprodukčných štúdiách spôsoboval gemcitabín hypospermatogenézu u myších samcov (pozri časť 5.3). Preto mužov, ktorí budú liečení gemcitabínom, treba upozorniť, aby nesplodili dieťa počas liečby a ešte 6 mesiacov po jej skončení a aby sa informovali o možnosti kryokonzervácie spermií pred liečbou z dôvodu možnej neplodnosti spôsobenej liečbou gemcitabínom.

Neuskutočnili sa žiadne štúdie o účinkoch na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Ukázalo sa

však, že gemcitabín spôsobuje miernu až stredne závažnú ospalosť, obzvlášť v kombinácii s požívaním alkoholu. Pacientov treba upozorniť, aby neviedli motorové vozidlá a neobsluhovali stroje, pokiaľ na sebe po podaní gemcitabínu pozorujú príznaky ospalosti.

Najčastejšie hlásené nežiaduce liekové reakcie v súvislosti s liečbou CITEGINOM sú: nevoľnosť s vracaním alebo bez neho, zvýšenie pečeňových transamináz (AST/ALT) a alkalickej fosfatázy, hlásené u približne 60% pacientov; proteinúria a hematúria boli hlásené u približne 50% pacientov; dýchavičnosť bola hlásená u 10-40% pacientov (najvyšší výskyt u pacientov s karcinómom pľúc); alergické kožné vyrážky sa objavujú u približne 25% pacientov a sú spojené so svrbením u 10% pacientov.

Dávka, rýchlosť infúzie a intervaly medzi dávkami môžu ovplyvňovať frekvenciu a závažnosť

nežiaducich reakcií (pozri časť 4.4). Nežiaduce reakcie, ako sú zníženie počtu trombocytov, leukocytov a granulocytov, obmedzujú veľkosť dávky (pozri časť 4.2).

Údaje z klinických štúdií

Frekvencie sú definované ako: Veľmi časté (1/10), Časté (1/100 až <1/10), Menej časté (1/1 000 až <1/100), Zriedkavé (1/10 000 až <1/1 000), Veľmi zriedkavé (<1/10 000).

Nasledujúca tabuľka nežiaducich účinkov a frekvencií vychádza z údajov z klinických štúdií. V rámci

jednotlivých skupín frekvencií sú nežiaduce účinky usporiadané v poradí klesajúcej závažnosti.

Trieda orgánových systémov	Skupina frekvencie
Poruchy krvi a lymfatického systému	Veľmi časté
	● Leukopénia (neutropénia 3. stupeň =
	19,3%; 4. stupeň = 6%).
	Supresia kostnej drene je zvyčajne mierna až stredne závažná a väčšinou ovplyvňuje počet granulocytov (pozri časť 4.2) ● Trombocytopénia ● Anémia Časté ● Febrilná neutropénia Veľmi zriedkavé ● Trombocytóza
Poruchy imunitného systému	Veľmi zriedkavé ● Anafylaktoidná reakcia
Poruchy metabolizmu a výživy	Časté ● Anorexia
Poruchy nervového systému	Časté ● Bolesť hlavy ● Nespavosť ● Somnolencia Menej časté ● Cerebrovaskulárna príhoda
Poruchy srdca a srdcovej činnosti	Menej časté ● Arytmie, predovšetkým supraventrikulérneho pôvodu ● Srdcové zlyhanie Zriedkavé ● Infarkt myokardu
Poruchy ciev	Zriedkavé ● Klinické príznaky periférnej vaskulitídy a gangrény ● Hypotenzia
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína	Veľmi časté ● Dýchavičnosť – zvyčajne mierna a ustupuje rýchlo bez liečby Časté ● Kašeľ ● Rinitída Menej časté ● Intersticiálna pneumonitída (pozri časť 4.4) ● Bronchospazmus – zvyčajne mierny a prechodný, môže však vyžadovať parenterálnu liečbu Zriedkavé ● Pľúcny edém ● Syndróm akútnej respiračnej tiesne u dospelých (pozri časť 4.4)
Poruchy gastrointestinálneho traktu	Veľmi časté ● Vracanie ● Nevoľnosť Časté ● Hnačka ● Stomatidída a ulcerácia v ústach ● Zápcha Veľmi zriedkavé ● Ischemická kolitída
Poruchy pečene a žlčových ciest	Veľmi časté ● Zvýšenie pečeňových transamináz (AST a ALT) a alkalickej fosfatázy Časté ● Zvýšenie bilirubínu Menej časté ● Závažná hepatotoxicita vrátane zlyhania pečene a smrti Zriedkavé ● Zvýšenie gamma-glutamyl transferázy (GGT)
Poruchy kože a podkožného tkaniva	Veľmi časté ● Alergická kožná vyrážka často spojená so svrbením ● Alopécia Časté ● Svrbenie ● Potenie Zriedkavé ● Závažné kožné reakcie, vrátane deskvamácie a bulóznych kožných exantémov ● Ulcerácia ● Tvorba pľuzgierov a rán ● Tvorba šupín Veľmi zriedkavé ● Toxická epidermálna nekrolýza ● Stevensov- Johnsonov syndróm
Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva	Časté ● Bolesť chrbta ● Myalgia
Poruchy obličiek a močovej sústavy	Veľmi časté ● Hematúria ● Mierna proteinúria Menej časté ● Renálne zlyhanie (pozri časť 4.4) ● Hemolytický uremický syndróm (pozri časť 4.4)
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania	Veľmi časté ● Príznaky podobné chrípke – najčastejšie príznaky sú horúčka, bolesť hlavy, zimnica, myalgia, asténia a anorexia. Boli tiež hlásené kašeľ, rinitída, malátnosť, potenie a problémy so spánkom ● Edém/periférny edém – vrátane edému tváre. Edém je zvyčajne reverzibilný po skončení liečby. Časté ● Horúčka ● Asténia ● Zimnica Zriedkavé ● Reakcie v mieste vpichu – prevažne mierneho charakteru
Úrazy, otravy a komplikácie liečebného postupu	Zriedkavé ● Radiačná toxicita (pozri časť 4.5) ● Návrat reakcie z ožarovania („radiation recall")

Používanie v kombinácii pri karcinóme prsníka

Frekvencia hematologickej toxicity 3. a 4. stupňa, najmä neutropénie, sa zvyšuje, keď sa gemcitabín

používa v kombinácii s paklitaxelom. Zvýšenie týchto nežiaducich reakcií nie je však spojené so

zvýšeným výskytom infekcií alebo hemoragických príhod. Únava a febrilná neutropénia sa vyskytujú

častejšie, keď sa gemcitabín používa v kombinácii s paklitaxelom. Únava, ktorá nie je spojená s

anémiou, zvyčajne ustúpi po prvom cykle.

Nežiaduce reakcie 3. a 4. stupňa Paklitaxel verzus gemcitabín plus paklitaxel
	Počet (%) pacientov
	Paklitaxelové rameno (N= 259)		Gemcitabín plus paklitaxel (N=262)
	3. stupeň	4. stupeň	3. stupeň	4. stupeň
Laboratórne
Anémia	5 (1,9)	1 (0,4)	15 (5,7)	3 (1,1)
Trombocytopénia	0	0	14 (5,3)	1 (0,4)
Neutropénia	11 (4,2)	17 (6,6)*	82 (31,3)	45 (17,2)*
Nelaboratórne
Febrilná neutropénia	3 (1,2)	0	12 (4,6)	1 (0,4)
Únava	3 (1,2)	1 (0,4)	15 (5,7)	2 (0,8)
Hnačka	5 (1,9)	0	8 (3,1)	0
Motorická neuropatia	2 (0,8)	0	6 (2,3)	1 (0,4)
Senzorická neuropatia	9 (3,5)	0	14 (5,3)	1 (0,4)

^*Neutropénia 4. stupňa trvajúca viac ako 7 dní sa vyskytovala u 12,6% pacientov v kombinovanom ramene u 5,0% pacientov v paklitaxelovom ramene.

Používanie v kombinácii pri karcinóme močového mechúra

Nežiaduce reakcie 3. a 4. stupňa MVAC verzus gemcitabín plus cisplatina
	Počet (%) pacientov
	Rameno MVAC (metotrexát, vinblastín, doxorubicín a cisplatina) (N= 196)		Gemcitabín plus cisplatina (N=200)
	3. stupeň	4. stupeň	3. stupeň	4. stupeň
Laboratórne
Anémia	30 (16)	4 (2)	47 (24)	7 (4)
Trombocytopénia	15 (8)	25 (13)	57 (29)	57 (29)
Nelaboratórne
Nevoľnosť a vracanie	37 (19)	3 (2)	44 (22)	0 (0)
Hnačka	15 (8)	1 (1)	6 (3)	0 (0)
Infekcia	19 (10)	10 (5)	4 (2)	1 (1)
Stomatitída	34 (18)	8 (4)	2 (1)	0 (0)

Používanie v kombinácii pri karcinóme vaječníkov

Nežiaduce reakcie 3. a 4. stupňa Karboplatina verzus gemcitabín plus karboplatina
	Počet (%) pacientov
	Karboplatinové rameno (N= 174)		Gemcitabín plus karboplatina (N=175)
	3. stupeň	4. stupeň	3. stupeň	4. stupeň
Laboratórne
Anémia	10 (5,7)	4 (2,3)	39 (22,3)	9 (5,1)
Neutroénia	19 (10,9)	2 (1,1)	73 (41,7)	50 (28,6)
Trombocytopénia	18 (10,3)	2 (1,1)	53 (30,3)	8 (4,6)
Leukopénia	11 (6,3)	1 (0,6)	84 (48,0)	9 (5,1)
Nelaboratórne
Hemorágia	0 (0,0)	0 (0,0)	3 (1,8)	0 (0,0)
Febrilná neutropénia	0 (0,0)	0 (0,0)	2 (1,1)	0 (0,0)
Infekcia bez neutropénie	0 (0,0)	0 (0,0)	0 (0,0)	1 (0,6)

Senzorická neuropatia bola tiež častejšia v kombinovanom ramene ako pri samotnej karboplatine.

Nie je známe žiadne antidotum pri predávkovaní gemcitabínom. Dávky vo výške 5 700 mg/m²sa podávali formou intravenóznej infúzie po dobu 30 minút každé 2 týždne s klinicky prijateľnou toxicitou. V prípade podozrenia na predávkovanie sa má pacient sledovať, kontrolovať krvný obraz a v prípade potreby poskytnúť podpornú liečbu.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

Farmakoterapeutická skupina: analógy pyrimidínu, ATC : L01BC05

Cytotoxická aktivita v modeloch bunkových kultúr

Gemcitabín vykazuje významné cytotoxické účinky proti veľkému počtu kultivovaných myších a

ľudských nádorových buniek. Jeho účinok je fázovo špecifický, gemcitabín primárne zabíja bunky, v

ktorých prebieha syntéza DNA (S-fáza) a za určitých okolností blokuje progresiu buniek z G1 do S fázy. In vitro je cytotoxický účinok gemcitabínu závislý od koncentrácie aj času.

Protinádorová aktivita na predklinických modeloch

Na zvieracích modeloch nádorov je protinádorová aktivita gemcitabínu závislá na frekvencii podávania. Keď sa gemcitabín podáva denne, pozoruje sa vysoká mortalita zvierat, ale minimálna protinádorová aktivita. Ak sa však gemcitabín podáva každý tretí alebo štvrtý deň, je možné ho podávať v neletálnych dávkach s významnou protinádorovou aktivitou proti širokému spektru myších nádorov.

Mechanizmus účinku

Bunkový metabolizmus a mechanizmus účinku: Gemcitabín (dFdC), ktorý je antimetabolitom pyrimidínu, sa intracelulárne metabolizuje pomocou nukleozidkinázy na aktívny nukleoziddifosfát (dFdCDP) - a nukleozidtrifosfát (dFdCTP). Cytotoxický účinok gemcitabínu spočíva v inhibícii syntézy DNA dvomi mechanizmami účinku prostredníctvom dFdCDP a dFdCTP. Pri prvom dFdCDP inhibuje ribonukleotid reduktázu, ktorá jediná zodpovedá za katalýzu reakcií generujúcich deoxynukleozidtrifosfáty (dCTP) na syntézu DNA. Inhibícia tohoto enzýmu pomocou dFdCDP všeobecne znižuje koncentráciu deoxynukleozidov, a predovšetkým koncentrácie dCTP. Pri druhom dFdCTP súťaží s dCTP o zaradenie do reťazca DNA (autopotenciácia).

Rovnako môže byť malé množstvo gemcitabínu zaradené do RNA. Týmto spôsobom teda znížená

intracelulárna koncentrácia dCTP potencuje zaradenie dFdCTP do DNA. DNA polymeráza epsilon nie je schopná odstraňovať gemcitabín a opraviť vytvárané reťazce DNA. Po zaradení gemcitabínu do DNA sa do vytváraného reťazca pridá ďalší nukleotid. Po tomto pridaní dôjde v podstate k úplnej inhibícii ďalšej syntézy DNA (skryté ukončenie reťazca). Po zaradení do DNA sa zdá, že gemcitabín indukuje programovú bunkovú smrť známu ako apoptóza.

Klinické údaje

Karcinóm močového mechúra

Randomizovaná štúdia fázy III na 405 pacientoch s pokročilým alebo metastazujúcim karcinómom

močového mechúra z prechodného epitelu nepreukázala žiadny rozdiel medzi oboma liečebnými

ramenami, gemcitabín/cisplatina oproti metotrexát/vinblastín/adriamycín/cisplatina (MVAC) v zmysle

mediánu prežitia (12,8 a 14,8 mesiaca, p=0,547), času do progresie ochorenia (7,4 a 7,6 mesiaca, p=0,842) a početnosti odpovedí (49,4% a 45,7%, p=0,512). Kombinácia gemcitabínu s cisplatinou mala však lepší profil toxicity ako MVAC.

Karcinóm pankreasu

V randomizovanej štúdii fázy III na 126 pacientoch s pokročilým alebo metastazujúcim karcinómom

pankreasu preukázal gemcitabín štatisticky významne vyššiu početnosť odpovedí v zmysle klinického

zlepšenia ako 5-fluorouracil (23,8% a 4,8%, p=0,0022). Taktiež bolo pozorované štatisticky významné

predĺženie času do progresie z 0,9 na 2,3 mesiaca (log-rank p<0,0002) a štatisticky významné predĺženie mediánu prežitia zo 4,4 na 5,7 mesiaca (log-rank p<0,0024) u pacientov liečených gemcitabínom v porovnaní s pacientmi liečenými 5-fluorouracilom.

Nemalobunkový karcinóm pľúc

V randomizovanej štúdii fázy III na 522 pacientoch s lokálne pokročilým alebo metastazujúcim

nemalobunkovým karcinómom pľúc, u ktorých nebola možná operácia, preukázal gemcitabín v kombinácii s cisplatinou štatisticky signifikantne vyššiu početnosť odpovedí ako cisplatina samotná (31,0% a 12,0%, p<0,0001). Pozorovalo sa tiež štatisticky významné predĺženie času do progresie z 3,7 na 5,6 mesiaca (log- rank p<0,0012) a štatisticky významné predĺženie mediánu prežitia zo 7,6 mesiaca na 9,1 mesiaca (log-rank p<0,004) u pacientov liečených kombináciou gemcitabín/cisplatina v porovnaní s pacientmi liečenými cisplatinou.

V ďalšej randomizovanej štúdii fázy III na 135 pacientoch s nemalobunkovým karcinómom pľúc v štádiu IIIb alebo IV preukázala kombinácia gemcitabínu a cisplatiny štatisticky významne vyššiu početnosť odpovedí ako kombinácia cisplatina a etopozid (40,6% a 21,2%, p=0,025). Pozorovalo sa štatisticky významné predĺženie času do progresie zo 4,3 na 6,9 mesiaca (p=0,014) u pacientov liečených kombináciou gemcitabín/cisplatina v porovnaní s pacientmi liečenými kombináciou etopozid/cisplatina.

V oboch štúdiách sa zistilo, že tolerabilita bola podobná v oboch liečebných ramenách.

Karcinóm vaječníkov

V randomizovanej štúdii fázy III bolo 356 pacientok s pokročilým epiteliálnym karcinómom vaječníkov s relapsom najmenej 6 mesiacov po ukončení liečby platinou randomizovaných na liečbu gemcitabínom s karboplatinou (GCb) alebo liečbu karboplatinou (Cb). Štatisticky významné predĺženie času do progresie ochorenia 5,8 na 8,6 mesiaca (log-rank p=0,0038) sa pozorovalo u pacientok liečených s GCb v porovnaní s pacientkami liečenými s Cb. Rozdiely v početnosti odpovedí 47,2% v GCb ramene verzus 30,9% v Cb ramene (p=0,0016) a v mediáne prežitia 18 mesiacov (GCb) verzus 17,3 (Cb) (p=0,73) pre GCb rameno.

Karcinóm prsníka

V randomizovanej štúdii fázy III na 529 pacientkách s inoperabilným, lokálne recidívujúcim alebo

metastazujúcim karcinómom prsníka s relapsom po adjuvantnej/neoadjuvantnej chemoterapii preukázal gemcitabín v kombinácii s paklitaxelom štatisticky významné predĺženie času do dokumentovanej progresie ochorenia z 3,98 na 6,14 mesiaca (log-rank p=0,0002) u pacientok liečených kombináciou gemcitabín/paklitaxel v porovnaní s pacientkami liečenými paklitaxelom. Po 377 úmrtiach bolo celkové prežitie 18,6 mesiacov verzus 15,8 mesiacov (log-rank p=0,0489, HR 0,82) u pacientok liečených kombináciou gemcitabín/paklitaxel v porovnaní s pacientkami liečenými paklitaxelom a celková početnosť odpovedí bola 41,4% a 26,2% (p=0,0002).

Farmakokinetika gemcitabínu sa sledovala v siedmich štúdiách s 353 pacientmi. Vek 121 žien a 232

mužov sa pohyboval v rozmedzí 29 až 79 rokov. Približne 45% z týchto pacientov trpelo

nemalobunkovým karcinómom pľúc a 35% karcinómom pankreasu. Pre dávky v rozmedzí 500

až 2 592 mg/m², ktoré boli podávané infúziou trvajúcou od 0,4 do 1,2 hodiny, sa získali nasledovné

farmakokinetické parametre.

Maximálne plazmatické koncentrácie (dosiahnuté v priebehu 5 minút po skončení infúzie) boli 3,2 až

45,5 µg/ml. Plazmatické koncentrácie východiskovej látky po podaní dávky 1 000 mg/m²/30 minút sú

vyššie ako 5 µg/ml počas približne 30 minút po skončení infúzie a vyššie ako 0,4 µg/ml počas ďalšej

hodiny.

Distribúcia

Distribučný objem v centrálnom kompartmente bol 12,4 l/m²u žien a 17,5 l/m²u mužov

(interindividuálna variabilita bola 91,9%). Distribučný objem v periférnom kompartmente bol 47,4 l/m². Objem v periférnom kompartmente nezávisel na pohlaví.

Väzba na plazmatické proteíny bola považovaná za zanedbateľnú.

Polčas: Pohybuje sa od 42 do 94 minút, v závislosti na veku a pohlaví. Pri odporúčanom dávkovacom

režime sa gemcitabín takmer úplne eliminuje v priebehu 5 až 11 hodín od začiatku infúzie. Pri podávaní raz týždenne sa gemcitabín nekumuluje.

Metabolizmus

Gemcitabín sa rýchle metabolizuje cytidíndeaminázou v pečeni, obličkách, krvi a iných tkanivách. V

rámci intracelulárneho metabolizmu vytvára gemcitabín monofosfáty, difosfáty a trifosfáty (dFdCMP,

dFdCDP a dFdCTP), z ktorých difosfáty a trifosfáty sa považujú za aktívne. Tieto intracelulárne

metabolity sa v plazme ani v moči nenašli. Primárny metabolit 2'-deoxy-2', 2'-difluorouridín (dFdU) nie je aktívny a nachádza sa v plazme a v moči.

Vylučovanie

Systémový klírens sa pohyboval sa od 29,2 l/hod/m²do 92,2 l/hod/m², v závislosti na pohlaví a veku

(interindividuálna variabilita bola 52,2%). Klírens u žien bol asi o 25% nižší ako hodnoty u mužov.

Ukazuje sa pokles klírensu s vekom u mužov aj žien, stále však zostáva rýchly. Pri odporúčanej dávke

gemcitabínu 1 000 mg/m², podanej vo forme 30-minútovej infúzie, nižšie hodnoty klírensu u žien ani u mužov si nemusia vyžadovať zníženie dávky gemcitabínu.

Eliminácia močom: Menej ako 10% sa vylúči v nezmenenej forme.

Renálny klírens bol 2 až 7 l/hod/m².

V priebehu týždňa po podaní sa vylúči 92 až 98% dávky podaného gemcitabínu, 99% močom, prevažne vo forme dFdU a 1% dávky sa vylučuje stolicou.

Kinetika dFdCTP

Tento metabolit sa môže nachádzať v mononukleárnych bunkách v periférnej krvi a nižšie uvedené

informácie sa týkajú týchto buniek. Intracelulárne koncentrácie sa zvyšujú proporcionálne s dávkami

gemcitabínu 35-350 mg/m²/30 minút, čoho výsledkom sú koncentrácie v rovnovážnom stave 0,4-5 µg/ml. Pri plazmatických koncentráciách gemcitabínu vyšších ako 5 µg/ml sa hladiny dFdCTP nezvyšujú, čo naznačuje saturáciu v týchto bunkách.

Polčas terminálnej eliminácie: 0,7-12 hodín.

Kinetika dFdU

Maximálne plazmatické koncentrácie (3-15 minút po skončení 30-minútovej infúzie dávky 1 000 mg/m²): 28-52 µg/ml. Najnižšia koncentrácia po podávaní raz týždenne: 0,07-1,12 µg/ml, bez zjavnej kumulácie.

Trojfázový graf plazmatickej koncentrácie a času, stredný polčas terminálnej fázy - 65 hodín (rozmedzie 33-84 hodín).

Tvorba dFdU z východiskovej látky: 91%-98%.

Stredný distribučný objem v centrálnom kompartmente: 18 l/m²(rozmedzie 11-22 l/m²).

Stredný distribučný objem v rovnovážnom stave (Vss): 150 l/m²(rozmedzie 96-228 l/m²).

Distribúcia v tkanivách: rozsiahla.

Stredný zjavný klírens: 2,5 l/h/m²(rozmedzie 1-4 l/h/m²)

Vylučovanie močom: úplné.

Kombinovaná liečba gemcitabínom a paklitaxelom

Kombinovaná liečba neovplyvňovala farmakokinetiku gemcitabínu ani paklitaxelu.

Kombinovaná liečba gemcitabínom a karboplatinou

Pri podávaní kombinácie s karboplatinou nebola farmakokinetika gemcitabínu ovplyvnená.

Porucha funkcie obličiek

Mierna až stredne závažná obličková nedostatočnosť (GFR od 30 ml/min do 80 ml/min) nemala žiadny trvalý, významný vplyv na farmakokinetiku gemcitabínu.

V štúdiách toxicity po opakovanom podaní trvajúcich až do 6 mesiacov u myší a psov bol hlavným

nálezom supresia hematopoézy závislá na dávkovaní a dávke a ktorá bola reverzibilná.

Gemcitabín je mutagénny v in vitro teste na mutagenitu a in vivomikronukleus teste kostnej drene.

Dlhodobé štúdie na zvieratách na hodnotenie karcinogénneho potenciálu gemcitabínu sa neuskutočnili.

V štúdiách na hodnotenie fertility spôsoboval gemcitabín reverzibilnú hypospermatogenézu u myších

samcov. Vplyv na fertilitu samíc sa nepozoroval.

Zhodnotenie experimentálnych štúdií na zvieratách preukázalo reprodukčnú toxicitu, napr. vrodené chyby a iné účinky na vývoj embrya alebo plodu, priebeh gravidity alebo peri- a postnatálny vývoj.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

CITEGIN 200 mg obsahuje:

Manitol (E421)

Trihydrát octanu sodného(E262)

Kyselina chlorovodíková (E507) (na úpravu pH)

Hydroxid sodný (E524) (na úpravu pH)

CITEGIN 1 g obsahuje:

Manitol (E421)

Trihydrát octanu sodného (E262)

Kyselina chlorovodíková (E507) (na úpravu pH)

Hydroxid sodný (EE524) (na úpravu pH)

Tento liek sa nesmie miešať s inými liekmi okrem tých, ktoré sú uvedené v časti 6.6.

Neotvorené injekčné liekovky:3 roky

Rekonštituovaný roztok:

Chemická a fyzikálna stabilita pri používaní sa stanovila na 24 hodín pri 30C. Z mikrobiologického

hľadiska sa liek má použiť ihneď. Ak sa nepoužije ihneď, za čas použiteľnosti a podmienky pred použitím je zodpovedný používateľ a nemali by byť za normálnych okolností dlhšie ako 24 hodín pri izbovej teplote, pokiaľ sa rekonštitúcia (a ďalšie riedenie, ak je to relevantné) nevykoná za kontrolovaných a validovaných aseptických podmienok.

Roztoky rekonštituovaného gemcitabínu sa nemajú uchovávať v chladničke, pretože sa môžu tvoriť

kryštály.

Neotvorená injekčná liekovka: tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie

Podmienky na uchovávanie rekonštituovaného roztoku, pozri časť 6.3.

CITEGIN 200 mg:

10 ml bezfarebná injekčné liekovka z trubicového skla typu I, uzatvorená bromobutylovou gumovou zátkou a s 20 mm okrajom.

Veľkosť balenia: jedna 10 ml injekčná liekovka.

CITEGIN 1 g:

50 ml bezfarebná injekčná liekovka z lisovaného skla typu I, uzatvorená brombutylovou gumovou zátkou a s 20 mm okrajom.

Veľkosť balenia: jedna 50 ml injekčná liekovka.

Zaobchádzanie

Pri príprave a likvidácii infúzneho roztoku sa musí postupovať podľa obvyklých bezpečnostných pokynov pre cytotoxické látky. S infúznym roztokom sa má manipulovať v bezpečnostnom boxe a používať pri tom ochranné plášte a rukavice. Ak nie je k dispozícii bezpečnostný box, vybavenie má obsahovať tiež masku a ochranné okuliare.

Ak sa roztok dostane do kontaktu s očami, môže dôjsť k závažnému podráždeniu. Oči treba ihneď

a dôkladne vypláchnuť vodou. Ak podráždenie pretrváva, poraďte sa s lekárom. Ak sa roztok vyleje

na kožu, dôkladne umyte kožu vodou.

Pokyny na rekonštitúciu (a ďalšie riedenie, ak je potrebné)

Jediným schváleným rozpúšťadlom na rekonštitúciu sterilného gemcitabínového prášku je 9 mg/ml

(0,9%) injekčný roztok chloridu sodného (bez konzervačných látok). S ohľadom na rozpustnosť je

maximálna koncentrácia gemcitabínu po rekonštitúcii 40 mg/ml. Pri rekonštitúcii v koncentráciách

vyšších ako 40 mg/ml môže dôjsť k neúplnému rozpusteniu a tomu sa treba vyhýbať.

1. Použite aseptickú techniku počas rekonštitúcie a následnom riedení gemcitabínu na podanie

intravenóznej infúzie.

2. Na rekonštitúciu pridajte 5 ml sterilného injekčného roztoku chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%), bez

konzervačných látok, do 200 mg injekčnej liekovky alebo 25 ml sterilného injekčného roztoku

chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%), bez konzervačných látok, do 1 g injekčnej liekovky.

Celkový objem po rekonštitúcii je 5,26 ml (200 mg injekčná liekovka) alebo 26,3 ml(1 g

injekčná liekovka). Takto sa získa koncentrácia gemcitabínu 38 mg/ml, ktorá zohľadňuje aj objem

lyofilizovaného prášku. Zatraste, aby sa prášok rozpustil. Roztok sa môže ďalej riediť sterilným

injekčným roztokom chloridu sodného 9 mg/ml (0,9%), bez konzervačných látok.

Rekonštituovaný roztok je číry, bezfarebný až svetložltý.

3. Parenterálne lieky sa majú pred podaním vizuálne skontrolovať, či sa v nich nevyskytujú častice

alebo či nedošlo ku zmene farby. Ak sa objavia častice, liek nepoužívajte.

Všetky nepoužité lieky alebo odpad vzniknutý z liekov majú byť zlikvidované v súlade s miestnymi

požiadavkami.

7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

EGIS Pharmaceuticals PLC

Keresztúri út 30-38

Budapešť

Maďarsko

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO (ČÍSLA)

44/0304/08-S

44/0305/08-S

9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 18.6.2008

Dátum posledného predĺženia registrácie:

10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

August 2013