Písomná informácia pre používateľov

DEXAMED

(dexamethasoni natrii phosphas)

Injekčný roztok

Držiteľ rozhodnutia o registrácii

MEDOPHARM, s.r.o., Praha, Česká republika

Zloženie lieku

Liečivo

Dexamethasoni natrii phosphas (dinátrium dexametazónfosfát) 8,75 mg, ekvivalent dexamethasoni phosphas 8 mg.

Pomocné látky

hydrogénfosforečnan sodný, metylparabén, propylparabén, chlorid sodný, edetan disodný, dihydrát citrónanu sodného, benzylalkohol, voda na injekciu.

Farmakoterapeutická skupina

Hormón, glukokortikoid

Charakteristika

Dexametazón je syntetický steroid so základnými glukokortikoidnými účinkami. Patrí k najúčinnejším látkam z tejto skupiny. Je približne 25–30-krát účinnejší ako hydrokortizón. Pri použití dávok, ktoré majú porovnateľný protizápalový účinok ako hydrokortizón a jemu príbuzné látky, dexametazón nevyvoláva nátrium retenčný účinok. DEXAMED je hlavne využívaný pre silný protizápalový účinok pri rôznych orgánových poškodeniach a pre imunosupresívne pôsobenie.

Farmakokinetické vlastnosti

Vo všeobecnosti sa kortikoidy dobre absorbujú z gastrointestinálneho traktu. Po podaní sa dinátrium-dexametazónfosfát rýchle hydrolyzuje na dexametazón. U dospelých má plazmatický polčas 190 minút. Po intravenóznom podaní sa dosahuje rýchly nástup účinku, ale s krátkym trvaním. Pri intramuskulárnom podaní je účinok pomalší s dlhším trvaním. Preto je intravenózne podanie metódou voľby pri úvodných dávkach pri život ohrozujúcich situáciách, ako udržiavacia liečba je vhodnejšie intramuskulárne podanie.

Kortikosteroidy sa rýchle distribuujú do všetkých telových tkanív, prechádzajú placentárnou membránou a v malom množstve sa vylučujú do materského mlieka. V cirkulácii sa silne viažu na plazmatické bielkoviny, hlavne na globulín (vysoká afinita, nízka kapacita) a menej na albumín (nízka afinita, vysoká kapacita). Väzbovosť závisí na dávke, vo veľmi vysokých dávkach je väčšina nenaviazaná. Pri hypoalbuminémii je množstvo neviazaného dexametazónu zvýšené.

Metabolizuje sa hlavne pečeňou, ale tiež obličkami, vylučuje sa hlavne močom ako nekonjugovaný steroid. Poškodené obličkové funkcie nevplývajú signifikantne na vylučovanie dexametazónu, ale pri výraznom zhoršení pečeňových funkcií sa predĺži eliminačný polčas.

Indikácie

Injekcie sú indikované pre použitie vo všetkých formách celkovej alebo lokálnej glukokortikoidnej injekčnej liečby a v akútnych prípadoch, kde podanie liečby glukokortikoidmi môže byť život zachraňujúce.

Pre systémové podanie intravenóznej alebo intramuskulárnej injekcie:

Endokrinné ochorenia

Primárna alebo sekundárna adrenokortikálna insuficiencia (prvá voľba je hydrokortizón alebo kortizón, ale ak je to vhodné, môže byť použitý syntetický analóg spolu s mineralokortikoidmi, v detstve je mineralokortikoidná suplementácia výnimočne dôležitá), kongenitálna adrenálna hyperplázia.

Neendokrinné ochorenia

Neendokrinné stavy odpovedajúce na použitie kortikosteroidov sú:

Alergia a anafylaxia: angioneurotický edém a anafylaxia, akútne alergické stavy (po predchádzajúcej aplikácii adrenalínu).

Gastrointestinálne: Crohnova choroba, ulcerózna kolitída.

Infekcie (s príslušnou chemoterapiou): miliárna tuberkulóza a endotoxínový šok.

Neurologické ochorenia: zvýšený vnútrolebečný tlak spôsobený mozgovým tumorom, traumou, operáciou, prípadne radiáciou a kŕče dojčiat.

Respiračné: bronchiálna astma a aspiračná pneumonitída, edém laryngu rôzneho pôvodu.

Renálne ochorenia: nefrotický syndróm.

Kožné ochorenia: toxická epidermálna nekrolýza, ťažké akútne dermatózy.

Šok: hlavne šok anafylaktický, iniciálne fáza šoku septicko-toxického a traumatického, prídavná liečba, kde sú potrebné vysoké farmakologické dávky.

Liečba je prídavná, nie substitučná, sú potrebné špecifické a podporné opatrenia.

Dexametazón sa ukázal byť účinný v skorom štádiu liečby šoku, hoci nemusí mať vplyv na celkové prežívanie.

Pomocná liečba pri hypoglykemickej kóme, akútnej hyperkalciémii, syndróme malígnej hypertenzie, uštipnutí jedovatými hadmi, nebezpečnom pichnutí hmyzom.

Lokálne podávanie

Je vhodné na intraartikulárne podanie alebo podanie do mäkkých tkanív, krátkodobé ako prídavná liečba pri:

Ochorenie mäkkých tkanív: syndróm karpálneho tunela, tendosynovitída.

Intraartikulárne ochorenia: reumatoidná artritída a osteoartritída so zápalovou zložkou.

Môže byť podaný injekčne do lézii pri kožných ochoreniach, ako sú cystické akné vulgaris, lokalizovaný lichen simplex a keloidy.

Kontraindikácie

Precitlivenosť na jednotlivé zložky lieku. Systémové infekcie, ak sa zároveň nepodáva špecifická antiinfekčná liečba. Je kontraindikovaný pri bakterémii, systémovej hubovej infekcii, nestabilných kĺboch, infekcii v mieste vpichu (napr. septická artritída spôsobená kvapavkou alebo tuberkulózou), pri podozrení na náhlu brušnú príhodu, čerstvé črevné anastomózy, amébové infekcie, akútny glaukóm, herpes simplex ophtalmicus, herpes zoster, kiahne, akútne štádium vredovej choroby žalúdka alebo duodena, metabolicky dekompenzovaný diabetes mellitus, všeobecne 2 týždne pred a 1 týždeň po akomkoľvek očkovaní, pri lymfadenitíde po očkovaní po TBC (BCG), pri akútnej psychóze.

Na kontraindikácie sa nemusí brať ohľad, ak použitie glukokortikoidov môže zachrániť život.

Nežiaduce účinky

Frekvencia predpokladaných nežiaducich účinkov, vrátane supresie hypotalamo-hypofýzovo-nadobličkovej osi, závisí od dávky, účinnosti lieku, načasovania dávky a trvania liečby (pozri tiež časť Upozornenie).

V súvislosti s podávaním injekcie sa vyskytujú lokálne nežiaduce účinky, ktoré zahŕňajú postinjekčné začervenanie, bezbolestnú deštrukciu kĺbu (podobnú Charkotovej artropatii), hlavne pri opakovaných intraartikulárnych podaniach. Lokálne podané injekcie môžu mať systémový efekt.

Poruchy metabolizmu a výživy

hirzutizmus, impotencia, supresia hypotalamo-hypofýzovo-nadobličkovej osi, supresia rastu (ranný detský vek, detstvo, adolescencia), nepravidelná menštruácia a amenorea, Cushingoidná tvár, predčasné uzatváranie epifýzových štrbín, zvýšenie hmotnosti, porucha glukózovej tolerancie a zvýšené požiadavky na antidiabetickú terapiu, zvýšená chuť do jedla, negatívna kalciová a dusíková rovnováha, retencia sodíka, retencia vody, hypertenzia, hypokaliemická alkalóza a straty draslíka.

Infekcie a nákazy

zvýšená náchylnosť a závažnosť infekcií s potlačením klinických príznakov, znovuobjavenie latentnej tuberkulózy a oportúnnych infekcií. Zníženie odpovede na vakcináciu a kožné testy (pozri tiež časť Upozornenie).

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva

osteoporóza, zlomeniny dlhých kostí a stavcov, avaskulárna osteonekróza, ruptúra šliach a proximálna myopatia.

Poruchy nervového systému

zhoršenie schizofrénie, depresia, insomnia a psychická závislosť. U detí, zvyčajne po ukončení liečby zvýšený intrakraniálny tlak s edémom papily (pseudotumor cerebri). Zhoršenie epilepsie. Psychické poruchy môžu kolísať od eufórie až po otvorenú psychotickú manifestáciu.

Poruchy oka

zvýšenie vnútroočného tlaku, glaukóm, edém papily, stenčenie korney a skléry, zadná subkapsulárna katarakta , zhoršenie očných vírusových a hubových infekcií.

Poruchy gastrointestinálneho traktu

dyspepsia, peptické ulcerácie (s perforáciou a hemorágiou), akútna pankreatitída, kandidóza, nafúknutie a vracanie.

Poruchy kože a podkožného tkaniva

akné, tvorba modrín, zhoršené hojenie, atrofia kože, strie, teleangiektázia.

Celkové poruchy a reakcie v mieste podania

precitlivenosť - vrátane anafylaxie, leukocytóza a tromboembolizmus, vaskulitídy (aj po ukončení liečby).

Príznaky a prejavy z prerušenia sa môžu objaviť po dlhotrvajúcej liečbe. Príliš rýchla redukcia dávky kortikosteroidov môže spôsobiť akútnu nadobličkovú insuficienciu, hypotenziu a smrť. Príznaky z prerušenia terapie zahŕňajú: artralgie, konjunktivitídu, horúčku, bolesti svalov, bolestivé a svrbiace kožné noduly, rinitídu a stratu hmotnosti.

Interakcie

Metabolizmus kortikosteroidov je zvýšený aminoglutetimidom, karbamazepínom, efedrínom, fenobarbitalom, fenylbutazónom, fenytoínom, primidonom, rifabutínom a rifampicínom, preto sa ich terapeutický účinok môže znížiť. Kortikosteroidy znižujú žiaduci účinok antihypertenzív, diuretík a hypoglykemizujúcich liekov (vrátane inzulínu). Hypokaliemizujúci účinok acetazolamidu, karbenoxolónu, kľučkových diuretík a tiazidových diuretík je zosilnený kortikosteroidmi. Súčasná liečba kortikosteroidmi môže zosilniť účinok kumarínových antikoagulancií, preto je nevyhnutné starostlivé sledovanie INR a protrombínového času. Kortikosteroidy zvyšujú renálny klírens salicylátov, po ukončení liečby steroidmi sa môže objaviť salicylátová toxicita.

Je nevyhnutné starostlivé sledovanie nesteroidnej protizápalovej liečby kvôli výskytu a/alebo závažnosti gastrointestinálnych ulcerácií.

Súčasné užívanie diuretík (hlavne saluretík) zvyšuje exkréciu draslíka a nedostatok draslíka zvyšuje účinok a eventuálnu toxicitu glykozidových kardiotoník.

Tuberkulostatiká (rifampicín), antiepileptiká (fenytoín), hypnotiká (barbituráty) znižujú účinok kortikoidov.

Kontraceptíva obsahujúce estrogény: zosilňujú účinok kortikoidov.

Praziquantel: je možná znížená koncentrácia praziquantelu v krvi.

Dávkovanie a spôsob podávania

POZOR: Dávky sú vyjadrené v mg dexametazónfosfátu. 4 mg dexametazónfosfátu zodpovedá približne 3,33 mg dexametazónu.

Dávka glukokortikoidu vo všeobecnosti závisí od odpovede pacienta a závažnosti jeho ochorenia. Pri určitých podmienkach, ako je zmena klinickej prognózy alebo pri strese, môže byť potrebný extra dávkovací režim.

Liečba glukokortikoidmi sa má prerušiť, ak sa po dvoch dňoch nedosiahne priaznivá terapeutická odpoveď.

Dospelí

Dávkovanie sa musí individualizovať podľa pacienta a ochorenia. Na zvládnutie ochorenia musí byť použitá najnižšia možná dávka, aby sme minimalizovali vedľajšie účinky. Zvyčajné parenterálne rozpätie dávky je jedna tretina až polovica perorálnej dávky, podávaná každých dvanásť hodín. Zvyčajná úvodná dávka je 0,5 mg až 20 mg (0,125 ml–5 ml) denne. Úvodná dávka sa môže ponechať alebo upravovať, pokiaľ sa dosiahne uspokojivá odpoveď. Keď sa dosiahne priaznivá odpoveď, efektívnu udržiavaciu dávku možno získať znižovaním dávky vo vhodných intervaloch a jej malým zvýšením na získanie najnižšej dávky s uspokojivou klinickou odpoveďou. Chronická dávka nemá presiahnuť ekvivalent 0,5 mg dexametazónu denne (ekvivalent 0,6 mg dexametazónfosfátu, 0,15 ml injekcie). Ak po dlhšom ako niekoľkodňovom podávaní má byť liečba prerušená, treba dávku znižovať postupne.

Šok (pôvod chirurgický, traumatický alebo hemoragický)

Zvyčajne 2–6 mg/kg telesnej hmotnosti ako jednotlivá intravenózna injekcia. Ak šokový stav pretrváva, môže sa dávka zopakovať po dvoch až šiestich hodinách. Vysoké dávky sa majú podávať do stabilizácie pacientovho stavu, zvyčajne nie dlhšie ako 48 až 72 hodín.

Anafylaktický šok

Najskôr sa aplikuje intravenózne adrenalínová injekcia: dospelí 1 mg, u detí 10 mikrogramov/kg telesnej hmotnosti obvykle komerčne pripraveného roztoku adrenalínu 1:1000 zriedeného 10 ml fyziologického roztoku alebo krvou, injikujeme pod lekárskou kontrolou. Dávku injikujeme pomaly - pozor na poruchu srdcového rytmu - potom jednorazovou injekciou aplikujeme DEXAMED inj. v dávke 100 mg (u detí 32–40 mg). Injekcie sa môžu v prípade potreby opakovať (aj znížené dávky). Spoločne s adrenalínom nemôže byť aplikovaný vápnik, digitális alebo strofantínové lieky! Ďalej pripojíme infúzie náhradných roztokov a podporujeme dýchanie.

Status asthmaticus

Čo najrýchlejšie 40–80 mg dexametazónu i.v., podľa potreby sa pokračuje v daných prípadoch vo viachodinových intervaloch v nižších dávkach. Súčasne môžeme pridať aminofylín a sekretolytiká, najlepšie i.v. v infúzii.

Akútne dermatózy

Iniciálne 16–40 mg dexametazónu, ďalej pokračujeme orálnou terapiou kortikoidmi v klesajúcich dávkach.

Ťažké infekčné choroby

40–100 mg dexametazónu (spoločne s antibiotickou terapiou).

Akútne ochorenia v detskom veku

U ťažko prebiehajúcich foriem ihneď 4–8 mg dexametazónu i.v. alebo i.m. eventuálne sa opakuje po 2–3 hodinách.

Šok u polytráum (profylaxia šokových pľúc)

Bolus 40–300 mg (deti 40 mg) dexametazónu i.v., opakovanie dávky po 12–16 hodinách alebo 40 mg po 6 hodinách po dobu 2–3 dní.

Mozgový edém

Subakútne a chronické formy: 8–12 mg intravenózne s následným podaním 4 mg intramuskulárne každých šesť hodín do ústupu symptómov. Odpoveď sa dosiahne zvyčajne do 12–24 hodín, potom po 2–4 dňoch môže byť dávka redukovaná a postupne po 5–7 dňoch ukončená.

Pri život ohrozujúcom mozgovom edéme sú odporučené na úvod krátkotrvajúcej intenzívnej liečby vysoké injekčné dávky. Dávka sa postupne znižuje, eventuálne redukuje na nulu, počas 7 až 10 dňového obdobia, pozri tabuľku. Ak sa vyžaduje udržiavacia dávka, má byť čím skôr nahradená tabletami.

Odporúčaná vysokodávková terapia pri mozgovom edéme

Dospelí

Úvodná dávka	40–100 mg intravenózne
1. deň	4–8 mg intravenózne pomaly alebo intramuskulárne každé 2–4 hodiny
2. deň	8 mg intravenózne pomaly alebo intramuskulárne každé 2–4 hodiny
3. deň	8 mg intravenózne pomaly alebo intramuskulárne každé 2–4 hodiny
4. deň	4 mg intravenózne pomaly alebo intramuskulárne každé 2–4 hodiny
5.–8. deň	4 mg intravenózne pomaly alebo intramuskulárne každé 2–4 hodiny
následne	denné zníženie o 4 mg

Deti

Úvodná dávka je 16–40 mg intravenózne a ďalej 4–8 mg každých 6 hodín.

Injekcie intraartikulárne/ intraburzálne/ do mäkkých tkanív

Používa sa len ak je poškodený jeden alebo dva kĺby. Lokálna a infiltračná liečba väčšinou 4–8 mg, pri aplikácii do malých kĺbov sa podáva 2 mg.

Odporučené dávkovania:

Miesto injekcie	Dexametazónfosfát
Veľký kĺb	2 mg–4 mg (0,5 ml–1 ml)
Malý kĺb	0,8 mg–1 mg (0,2 ml–0,25 ml)
Burzy	2 mg–3 mg (0,5 ml–0,75 ml)
Šľachové puzdro	0,4 mg–1 mg (0,1 ml–0,25 ml)
Infiltrácia mäkkých tkanív	2 mg–6 mg (0,5 ml–1,5 ml)
Ganglia	1 mg–2 mg (0,25 ml–0,5 ml)

Injekcie sa môžu podávať jedenkrát každých 3–5 dní každé dva až tri týždne, v závislosti od odpovede pacienta.

Deti

Dávka sa má obmedziť na jedno podanie každý druhý deň za účelom minimalizovania supresie hypotalamo-hypofýzovo-nadobličkovej osi.

Starší pacienti

Pri liečbe, najmä dlhodobej, je potrebné zvážiť závažnejšie následky bežných nežiaducich účinkov vo vyššom veku. Zvláštna pozornosť sa musí venovať osteoporóze, diabetes mellitus, hypokaliémii, hypertenzii, vnímavosti na infekcie a atrofii kože. Vyžaduje sa prísny lekársky dohľad.

Upozornenie

Nežiaduce účinky možno minimalizovať pri použití minimálneho množstva liečiva počas čo najkratšieho obdobia a pri podaní dennej dávky ráno alebo ak je to možné, rannej dávky obdeň. Pacientov treba pravidelne sledovať a upravovať ich dávku vzhľadom k základnému ochoreniu.

Počas dlhodobej liečby sa vyvíja atrofia kôry nadobličiek. Môže pretrvávať aj roky po ukončení liečby. Ukončenie liečby kortikoidmi po dlhodobej liečbe musí byť vždy postupné, aby sa predišlo akútnemu zlyhaniu nadobličiek. Dávky sa musia znižovať počas týždňov alebo mesiacov v závislosti od dávky a trvania liečby. Ak je liečba dlhodobá každé sprievodné ochorenie, chirurgický zákrok alebo úraz si vyžaduje dočasné zvýšenie dávky. Pokiaľ dlhodobá terapia končí, môže byť potrebné dočasné opätovné nasadenie kortikoidov.

Je potlačená zápalová schopnosť a imunitné funkcie, vzrastá vnímavosť a závažnosť infekcií. Klinické prejavy infekcie môžu byť netypické a závažnosť infekcií (napr. tuberkulózy, septikémie) môže byť latentná a tieto ochorenia môžu dosiahnuť pokročilé štádium pred stanovením diagnózy. Zodpovedajúca antimikrobiálna liečba môže byť sprevádzaná liečbou glukokortikoidmi, ak je to nevyhnutné. Zvláštna pozornosť sa musí venovať ovčím kiahňam, pretože toto nezávažné ochorenie môže byť u pacientov s potlačenou imunitou smrteľné. Pacientov alebo rodičov detí, ktorí nemajú v anamnéze ovčie kiahne, treba varovať, aby sa vyhli kontaktu s osobami s ovčími kiahňami alebo herpes zoster. Ak ku kontaktu príde, musí byť pacientovi venovaná zvýšená lekárska pozornosť. Expozícia neimúnnych pacientov systémovej kortikoterapii alebo tých, ktorí ich užívali predchádzajúce tri mesiace, vyžaduje ich pasívnu imunizáciu imunoglobulínom varicella zoster, tento by sa mal podať do 10 dní od expozície. V prípade potvrdenia diagnózy ovčích kiahní je nevyhnutná špeciálna starostlivosť a rýchla liečba. Liečba kortikosteroidmi sa nesmie ukončiť a môže byť nevyhnutné zvýšenie dávky.

Osobám s poškodenou imunitnou odpoveďou sa nesmú podávať živé vakcíny a protilátková odpoveď na ostatné vakcíny môže byť znížená.

Ak sa uvažuje o systémovej liečbe kortikosteroidmi u pacientov s nasledujúcimi ochoreniami, je potrebné im venovať špeciálnu pozornosť a tiež je nevyhnutné ich časté sledovanie:

• osteoporóza, treba brať do úvahy, že menopauzálne pacientky sú čiastočne vždy rizikové

• existujúca alebo predchádzajúca anamnéza afektívnych porúch, najmä steroidných psychóz

• glaukóm alebo rodinná anamnéza glaukómu

• obličková nedostatočnosť

• peptický vred

• parazitárna infekcia, najmä amébiáza

• pacienti s Cushingovým syndrómom

• hypertenzia a kongestívne zlyhanie srdca

• diabetes mellitus alebo rodinná diagnóza diabetu

• pečeňové zlyhanie

• epilepsia

• migréna

• neúplné dokončenie rastu, dlhodobé podávanie glukokortikoidov urýchľuje uzavretie rastových štrbín

• tuberkulóza v anamnéze, terapia je možná len pri súčasnom podaní antituberkulotík.

U detí kortikosteroidy spôsobujú v závislosti od dávky poruchu rastu v rannom detstve, v detstve a aj v puberte. Môže ísť o ireverzibilné poškodenie. Rast a vývoj v rannom detstve/ u detí počas dlhodobej liečby kortikosteroidmi sa musí starostlivo sledovať.

U starších pacientov, najčastejšie nežiaduce účinky systémovej kortikosteroidovej liečby môžu byť spojené so závažnejšími následkami, najmä so zreteľom na osteoporózu, hypokaliémiu, hypertenziu, diabetes, atrofiu kože a vnímavosti na infekcie. U tejto skupiny pacientov je nevyhnutná starostlivá klinická kontrola a pozorovanie.

Pri lokálnej injekčnej liečbe ochorení, ako tendinitída alebo tendosynovitída, sa musí venovať zvýšená pozornosť, aby sa injekcia podala do priestoru medzi šľachou a puzdro šľachy, pretože sa zaznamenali ruptúry šliach.

Najmä u pacientov s anamnézou alergie, sa objavili vážne anafylaktické reakcie po podaní glukokortikoidov. Sem patrí opuch hlasiviek, bronchospazmus a urtikária. Ak sa objaví anafylaktická reakcia, odporúča sa neodkladné podanie pomalej intravenóznej injekcie 0,1–0,5 ml roztoku adrenalínu v pomere 1:1 000 (0,1 mg–0,5 mg adrenalínu v závislosti od váhy), aminofylín intravenózne, a ak je to potrebné treba zaistiť aj umelú pľúcnu ventiláciu.

Varovanie

Liek nesmie byť používaný po uplynutí doby použiteľnosti, ktorá je vyznačená na obale.

Uchovávať mimo dosahu detí.

Balenie

Ampulka z hnedého skla, PVC zásobník uzavretý PE fóliou, papierová škatuľka

Veľkosť balenia: 10 x 2 ml, 100 x 2 ml

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh..

Uchovávanie

Doba použiteľnosti je 3 roky.

Uchovávajte pri teplote do 30°C v pôvodnom obale. Neuchovávajte v chladničke alebo mrazničke.

Dátum poslednej revízie

Október 2012

SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU

1. NÁZOV LIEKU

DEXAMED

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

1 ampulka (= 2 ml) obsahuje dexamethasoni natrii phosphas 8,75 mg, ekvivalent dexamethasoni phosphas 8 mg.

3. LIEKOVÁ FORMA

Injekčný roztok

Tekutina číra, bezfarebná alebo takmer bezfarebná.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

   1. Terapeutické indikácie

Injekcie sú indikované pre použitie vo všetkých formách celkovej alebo lokálnej glukokortikoidnej injekčnej liečby a v akútnych prípadoch, kde podanie liečby glukokortikoidmi môže byť život zachraňujúce.

Pre systémové podanie intravenóznej alebo intramuskulárnej injekcie:

Endokrinné ochorenia

Primárna alebo sekundárna adrenokortikálna insuficiencia (prvá voľba je hydrokortizón alebo kortizón, ale ak je to vhodné, môže byť použitý syntetický analóg spolu s mineralokortikoidmi, v detstve je mineralokortikoidná suplementácia výnimočne dôležitá), kongenitálna adrenálna hyperplázia.

Neendokrinné ochorenia

Neendokrinné stavy odpovedajúce na použitie kortikosteroidov sú:

Alergia a anafylaxia: angioneurotický edém a anafylaxia, akútne alergické stavy (po predchádzajúcej aplikácii adrenalínu).

Gastrointestinálne: Crohnova choroba, ulcerózna kolitída.

Infekcie (s príslušnou chemoterapiou): miliárna tuberkulóza a endotoxínový šok.

Neurologické ochorenia: zvýšený vnútrolebečný tlak spôsobený mozgovým tumorom, traumou, operáciou, príp. radiáciou a kŕče dojčiat.

Respiračné: bronchiálna astma a aspiračná pneumonitída, edém laryngu rôzneho pôvodu.

Renálne ochorenia: nefrotický syndróm.

Kožné ochorenia: toxická epidermálna nekrolýza, ťažké akútne dermatózy.

Šok: hlavne šok anafylaktický, iniciálna fáza šoku septicko-toxického a traumatického, prídavná liečba, kde sú potrebné vysoké farmakologické dávky.

Liečba je prídavná, nie substitučná, sú potrebné špecifické a podporné opatrenia.

Dexametazón sa ukázal byť účinný v skorom štádiu liečby šoku, hoci nemusí mať vplyv na celkové prežívanie.

Pomocná liečba pri hypoglykemickej kóme, akútnej hyperkalciémii, syndróme malígnej hypertenzie, uštipnutí jedovatými hadmi, nebezpečnom pichnutí hmyzom.

Lokálne podávanie

Je vhodné na intraartikulárne podanie alebo podanie do mäkkých tkanív, krátkodobé ako prídavná liečba pri:

Ochorenie mäkkých tkanív: syndróm karpálneho tunela, tendosynovitída.

Intraartikulárne ochorenia: reumatoidná artritída a osteoartritída so zápalovou zložkou.

Môže byť podaný injekčne do lézií pri kožných ochoreniach, ako sú cystické akné vulgaris, lokalizovaný lichen simplex a keloidy.

Dexamed je určený na intravenózne, intramuskulárne, intraartikulárne alebo intraburzálne

podanie.

POZOR: Dávky sú vyjadrené v mg dexametazónfosfátu. 4 mg dexametazónfosfátu zodpovedá približne 3,33 mg dexametazónu.

Dávka glukokortikoidu vo všeobecnosti závisí od odpovede pacienta a závažnosti jeho ochorenia. Pri určitých podmienkach, ako je zmena klinickej prognózy alebo pri strese, môže byť potrebný extra dávkovací režim.

Liečba glukokortikoidmi sa má prerušiť, ak sa po dvoch dňoch nedosiahne priaznivá terapeutická odpoveď.

Dospelí

Dávkovanie sa musí individualizovať podľa pacienta a ochorenia. Na zvládnutie ochorenia musí byť použitá najnižšia možná dávka, aby sme minimalizovali vedľajšie účinky. Zvyčajné parenterálne rozpätie dávky je jedna tretina až polovica perorálnej dávky, podávaná každých dvanásť hodín. Zvyčajná úvodná dávka je 0,5 mg až 20 mg (0,125 ml–5 ml) denne. Úvodná dávka sa môže ponechať alebo upravovať, pokiaľ sa dosiahne uspokojivá odpoveď. Keď sa dosiahne priaznivá odpoveď, efektívnu udržiavaciu dávku možno získať znižovaním dávky vo vhodných intervaloch a jej malým zvýšením na získanie najnižšej dávky s uspokojivou klinickou odpoveďou. Chronická dávka nemá presiahnuť ekvivalent 0,5 mg dexametazónu denne (ekvivalent 0,6 mg dexametazónfosfátu, 0,15 ml injekcie). Ak po dlhšom ako niekoľkodňovom podávaní má byť liečba prerušená, treba dávku znižovať postupne.

Šok (pôvod chirurgický, traumatický alebo hemoragický)

Zvyčajne 2–6 mg/kg telesnej hmotnosti ako jednotlivá intravenózna injekcia. Ak šokový stav pretrváva, môže sa dávka zopakovať po dvoch až šiestich hodinách. Vysoké dávky sa majú podávať do stabilizácie pacientovho stavu, zvyčajne nie dlhšie ako 48 až 72 hodín.

Anafylaktický šok

Najskôr sa aplikuje intravenózne adrenalínová injekcia: dospelí 1 mg, u detí 10 mikrogramov/kg telesnej hmotnosti obvykle komerčne pripraveného roztoku adrenalínu 1:1000 zriedeného 10 ml fyziologického roztoku alebo krvou, injikujeme pod lekárskou kontrolou. Dávku injikujeme pomaly - pozor na poruchu srdcového rytmu - potom jednorazovou injekciou aplikujeme DEXAMED inj. v dávke 100 mg (u detí 32–40 mg). Injekcie sa môžu v prípade potreby opakovať (aj znížené dávky). Spoločne s adrenalínom nemôže byť aplikované kalcium, digitális alebo strofantínové lieky! Ďalej pripojíme infúzie náhradných roztokov a podporujeme dýchanie.

Status asthmaticus

Čo najrýchlejšie 40–80 mg dexametazónu i.v., podľa potreby sa pokračuje v daných prípadoch vo viachodinových intervaloch v nižších dávkach. Súčasne môžeme pridať aminofylín a sekretolytiká, najlepšie i.v. v infúzii.

Akútne dermatózy

Iniciálne 16–40 mg dexametazónu, ďalej pokračujeme orálnou terapiou kortikoidmi v klesajúcich dávkach.

Ťažké infekčné choroby

40–100 mg dexametazónu (spoločne s antibiotickou terapiou).

Akútne ochorenia v detskom veku

U ťažko prebiehajúcich foriem ihneď 4–8 mg dexametazónu i.v. alebo i.m. eventuálne sa opakuje po 2–3 hodinách.

Šok u polytráum (profylaxia šokových pľúc)

Bolus 40–300 mg (deti 40 mg) dexametazónu i.v., opakovanie dávky po 12–16 hodinách alebo 40 mg po 6 hodinách po dobu 2–3 dní.

Mozgový edém

Subakútne a chronické formy: 8–12 mg intravenózne s následným podaním 4 mg intramuskulárne každých šesť hodín do ústupu symptómov. Odpoveď sa dosiahne zvyčajne do 12–24 hodín, potom po 2 -4 dňoch môže byť dávka redukovaná a postupne po 5–7 dňoch ukončená.

Pri život ohrozujúcom mozgovom edéme sú odporučené na úvod krátkotrvajúcej intenzívnej liečby vysoké injekčné dávky. Dávka sa postupne znižuje, eventuálne redukuje na nulu, počas 7 až 10 dňového obdobia, pozri tabuľku. Ak sa vyžaduje udržiavacia dávka, mala by byť čím skôr nahradená tabletami.

Odporúčaná vysokodávková terapia pri mozgovom edéme

Dospelí

Úvodná dávka	40–100 mg intravenózne
1. deň	4–8 mg intravenózne pomaly alebo intramuskulárne každé 2–4 hodiny
2. deň	8 mg intravenózne pomaly alebo intramuskulárne každé 2–4 hodiny
3. deň	8 mg intravenózne pomaly alebo intramuskulárne každé 2–4 hodiny
4. deň	4 mg intravenózne pomaly alebo intramuskulárne každé 2–4 hodiny
5.–8. deň	4 mg intravenózne pomaly alebo intramuskulárne každé 2–4 hodiny
následne	denné zníženie o 4 mg

Deti

Úvodná dávka je 16–40 mg intravenózne a ďalej 4–8 mg každých 6 hodín.

Injekcie intraartikulárne/ intraburzálne/ do mäkkých tkanív

Používa sa len ak je poškodený jeden alebo dva kĺby. Lokálna a infiltračná liečba väčšinou 4–8 mg, pri aplikácii do malých kĺbov sa podáva 2 mg.

Odporučené dávkovania:

Miesto injekcie	Dexametazónfosfát
Veľký kĺb	2 mg–4 mg (0,5 ml–1 ml)
Malý kĺb	0,8 mg–1 mg (0,2 ml–0,25 ml)
Burzy	2 mg–3 mg (0,5 ml–0,75 ml)
Šľachové puzdro	0,4 mg–1 mg (0,1 ml–0,25 ml)
Infiltrácia mäkkých tkanív	2 mg–6 mg (0,5 ml–1,5 ml)
Ganglia	1 mg–2 mg (0,25 ml–0,5 ml)

Injekcie sa môžu podávať jedenkrát každých 3–5 dní každé dva až tri týždne, v závislosti od odpovede pacienta.

Deti

Dávka sa má obmedziť na jedno podanie každý druhý deň za účelom minimalizovania supresie hypotalamo-hypofýzovo-nadobličkovej osi.

Starší pacienti

Pri liečbe, najmä dlhodobej, je potrebné zvážiť závažnejšie následky bežných nežiaducich účinkov vo vyššom veku. Zvláštna pozornosť sa musí venovať osteoporóze, diabetes mellitus, hypokaliémii, hypertenzii, vnímavosti na infekcie a atrofii kože. Vyžaduje sa prísny lekársky dohľad.

Precitlivenosť na jednotlivé zložky lieku. Systémové infekcie, ak sa zároveň nepodáva špecifická antiinfekčná liečba. Je kontraindikovaný pri bakterémii, systémovej hubovej infekcii, nestabilných kĺboch, infekcii v mieste vpichu (napr. septická artritída spôsobená kvapavkou alebo tuberkulózou), pri podozrení na náhlu brušnú príhodu, čerstvé črevné anastomózy, amébové infekcie, akútny glaukóm, herpes simplex ophtalmicus, herpes zoster, kiahne, akútne štádium vredovej choroby žalúdka alebo duodena, metabolicky dekompenzovaný diabetes mellitus, všeobecne 2 týždne pred a 1 týždeň po akomkoľvek očkovaní, pri lymfadenitíde po očkovaní po TBC (BCG), pri akútnej psychóze.

Na kontraindikácie sa nemusí brať ohľad, ak použitie glukokortikoidov môže zachrániť život.

Nežiaduce účinky možno minimalizovať pri použití minimálneho množstva liečiva počas čo najkratšieho obdobia a pri podaní dennej dávky ráno alebo ak je to možné, rannej dávky obdeň. Pacientov treba pravidelne sledovať a upravovať ich dávku vzhľadom k základnému ochoreniu.

Počas dlhodobej liečby sa vyvíja atrofia kôry nadobličiek. Môže pretrvávať aj roky po ukončení liečby. Ukončenie liečby kortikoidmi po dlhodobej liečbe musí byť vždy postupné, aby sa predišlo akútnemu zlyhaniu nadobličiek. Dávky sa musia znižovať počas týždňov alebo mesiacov v závislosti od dávky a trvania liečby. Ak je liečba dlhodobá, každé sprievodné ochorenie, chirurgický zákrok alebo úraz si vyžaduje dočasné zvýšenie dávky. Pokiaľ dlhodobá terapia končí, môže byť potrebné dočasné opätovné nasadenie kortikoidov.

Je potlačená zápalová schopnosť a imunitné funkcie, vzrastá vnímavosť a závažnosť infekcií. Klinické prejavy infekcie môžu byť netypické a závažnosť infekcií (napr. tuberkulózy, septikémie) môže byť latentná a tieto ochorenia môžu dosiahnuť pokročilé štádium pred stanovením diagnózy. Zodpovedajúca antimikrobiálna liečba môže byť sprevádzaná liečbou glukokortikoidmi, ak je to nevyhnutné. Zvláštna pozornosť sa musí venovať ovčím kiahňam, pretože toto nezávažné ochorenie môže byť u pacientov s potlačenou imunitou smrteľné. Pacientov alebo rodičov detí, ktorí nemajú v anamnéze ovčie kiahne, treba varovať, aby sa vyhli kontaktu s osobami s ovčími kiahňami alebo herpes zoster. Ak ku kontaktu príde, musí byť pacientovi venovaná zvýšená lekárska pozornosť. Expozícia neimúnnych pacientov systémovej kortikoterapii alebo tých, ktorí ich užívali predchádzajúce tri mesiace, vyžaduje ich pasívnu imunizáciu imunoglobulínom varicella zoster, tento by sa mal podať do 10 dní od expozície. V prípade potvrdenia diagnózy ovčích kiahní je nevyhnutná špeciálna starostlivosť a rýchla liečba. Liečba kortikosteroidmi sa nesmie ukončiť a môže byť nevyhnutné zvýšenie dávky.

Osobám s poškodenou imunitnou odpoveďou sa nesmú podávať živé vakcíny a protilátková odpoveď na ostatné vakcíny môže byť znížená.

Ak sa uvažuje o systémovej liečbe kortikosteroidmi u pacientov s nasledujúcimi ochoreniami, je potrebné im venovať špeciálnu pozornosť a tiež je nevyhnutné ich časté sledovanie:

• osteoporóza, treba brať do úvahy, že menopauzálne pacientky sú čiastočne vždy rizikové

• existujúca alebo predchádzajúca anamnéza afektívnych porúch, najmä steroidných psychóz

• glaukóm alebo rodinná anamnéza glaukómu

• obličková nedostatočnosť

• peptický vred

• parazitárna infekcia, najmä amébiáza

• pacienti s Cushingovým syndrómom

• hypertenzia a kongestívne zlyhanie srdca

• diabetes mellitus alebo rodinná diagnóza diabetu

• pečeňové zlyhanie

• epilepsia

• migréna

• neúplné dokončenie rastu, dlhodobé podávanie glukokortikoidov urýchľuje uzavretie rastových štrbín

• tuberkulóza v anamnéze, terapia je možná len pri súčasnom podaní antituberkulotík.

U detí kortikosteroidy spôsobujú v závislosti od dávky poruchu rastu v rannom detstve, v detstve a aj v puberte. Môže ísť o ireverzibilné poškodenie. Rast a vývoj v rannom detstve/ u detí počas dlhodobej liečby kortikosteroidmi sa musí starostlivo sledovať.

U starších pacientov, najčastejšie nežiaduce účinky systémovej kortikosteroidovej liečby môžu byť spojené so závažnejšími následkami, najmä so zreteľom na osteoporózu, hypokaliémiu, hypertenziu, diabetes, atrofiu kože a vnímavosti na infekcie. U tejto skupiny pacientov je nevyhnutná starostlivá klinická kontrola a pozorovanie.

Pri lokálnej injekčnej liečbe ochorení, ako tendinitída alebo tendosynovitída, sa musí venovať zvýšená pozornosť, aby sa injekcia podala do priestoru medzi šľachou a puzdro šľachy, pretože sa zaznamenali ruptúry šliach.

Najmä u pacientov s anamnézou alergie, sa objavili vážne anafylaktické reakcie po podaní glukokortikoidov. Sem patrí opuch hlasiviek, bronchospazmus a urtikária. Ak sa objaví anafylaktická reakcia, odporúča sa neodkladné podanie pomalej intravenóznej injekcie 0,1–0,5 ml roztoku adrenalínu v pomere 1:1 000 (0,1 mg–0,5 mg adrenalínu v závislosti od hmotnosti), aminofylín intravenózne, a ak je to potrebné treba zaistiť aj umelú pľúcnu ventiláciu.

Metabolizmus kortikosteroidov je zvýšený aminoglutetimidom, karbamazepínom, efedrínom, fenobarbitalom, fenylbutazónom, fenytoínom, primidonom, rifabutínom a rifampicínom, preto sa ich terapeutický účinok môže znížiť. Kortikosteroidy znižujú žiaduci účinok antihypertenzív, diuretík a hypoglykemizujúcich liekov (vrátane inzulínu). Hypokaliemizujúci účinok acetazolamidu, karbenoxolónu, kľučkových diuretík a tiazidových diuretík je zosilnený kortikosteroidmi. Súčasná liečba kortikosteroidmi môže zosilniť účinok kumarínových antikoagulancií, preto je nevyhnutné starostlivé sledovanie INR a protrombínového času. Kortikosteroidy zvyšujú renálny klírens salicylátov, po ukončení liečby steroidmi sa môže objaviť salicylátová toxicita.

Je nevyhnutné starostlivé sledovanie nesteroidnej protizápalovej liečby kvôli výskytu a/alebo závažnosti gastrointestinálnych ulcerácií.

Súčasné užívanie diuretík (hlavne saluretík) zvyšuje exkréciu draslíka a nedostatok draslíka zvyšuje účinok a eventuálnu toxicitu glykozidových kardiotoník.

Tuberkulostatiká (rifampicín), antiepileptiká (fenytoín), hypnotiká (barbituráty) znižujú účinok kortikoidov.

Kontraceptíva obsahujúce estrogény: zosilňujú účinok kortikoidov.

Praziquantel: je možná znížená koncentrácia praziquantelu v krvi.

U zvierat je zjavný škodlivý účinok počas tehotenstva, intrauterinné spomalenie rastu, malý nárast vzniku rázštepu podnebia. U novorodencov sa môže objaviť hypoadrenalizmus.

Ak je potrebné tento liek podávať tehotným ženám s normálnym priebehom gravidity, treba ich pravidelne sledovať. Prísne sledovanie je nevyhnutné u pacientok s preeklampsiou alebo retenciou tekutín.

Malé množstvo kortikosteroidov sa vylučuje do materského mlieka. Deti matiek liečených farmakologickými dávkami je nutné starostlivo sledovať pre možnú prítomnosť symptómov adrenálnej supresie. Matky, ktoré sú liečené vysokými dávkami glukokortikoidov, nemajú dojčiť.

Neboli popísané žiadne účinky.

Frekvencia predpokladaných nežiaducich účinkov, vrátane supresie hypotalamo-hypofýzovo-nadobličkovej osi, závisí od dávky, účinnosti lieku, načasovania dávky a trvania liečby (pozri časť 4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní).

V súvislosti s podávaním injekcie sa vyskytujú lokálne nežiaduce účinky, ktoré zahŕňajú postinjekčné začervenanie, bezbolestnú deštrukciu kĺbu (podobnú Charkotovej artropatii), hlavne pri opakovaných intraartikulárnych podaniach. Lokálne podané injekcie môžu mať systémový efekt.

Poruchy metabolizmu a výživy

hirzutizmus, impotencia, supresia hypotalamo-hypofýzovo-nadobličkovej osi, supresia rastu (ranný detský vek, detstvo, adolescencia), nepravidelná menštruácia a amenorea, Cushingoidná tvár, predčasné uzatváranie epifýzových štrbín, zvýšenie hmotnosti, porucha glukózovej tolerancie a zvýšené požiadavky na antidiabetickú terapiu, zvýšená chuť do jedla, negatívna kalciová a dusíková rovnováha, retencia sodíka, retencia vody, hypertenzia, hypokaliemická alkalóza a straty draslíka.

Infekcie a nákazy

zvýšená náchylnosť a závažnosť infekcií s potlačením klinických príznakov, znovuobjavenie latentnej tuberkulózy a oportúnnych infekcií. Zníženie odpovede na vakcináciu a kožné testy (pozri časť 4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní).

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva

osteoporóza, fraktúry dlhých kostí a stavcov, avaskulárna osteonekróza, ruptúra šliach a proximálna myopatia.

Poruchy nervového systému

zhoršenie schizofrénie, depresia, insomnia a psychická závislosť. U detí, zvyčajne po ukončení liečby, zvýšený intrakraniálny tlak s edémom papily (pseudotumor cerebri). Zhoršenie epilepsie. Psychické poruchy môžu kolísať od eufórie až po otvorenú psychotickú manifestáciu.

Poruchy oka

zvýšenie vnútroočného tlaku, glaukóm, edém papily, stenčenie korney a skléry, zadná subkapsulárna katarakta, zhoršenie očných vírusových a hubových infekcií.

Poruchy gastrointestinálneho traktu

dyspepsia, peptické ulcerácie (s perforáciou a hemorágiou), akútna pankreatitída, kandidóza, nafúknutie a vomitus.

Poruchy kože a podkožného tkaniva akné, tvorba modrín, zhoršené hojenie, atrofia kože, strie, teleangiektázie.

Celkové poruchy a reakcie v mieste podania

precitlivenosť - vrátane anafylaxie, leukocytóza a tromboembolizmus, vaskulitídy (aj po ukončení liečby).

Príznaky a prejavy z prerušenia sa môžu objaviť po dlhotrvajúcej liečbe. Príliš rýchla redukcia dávky kortikosteroidov môže spôsobiť akútnu nadobličkovú insuficienciu, hypotenziu a smrť. Príznaky z prerušenia terapie zahŕňajú: artralgie, konjunktivitídu, horúčku, bolesti svalov, bolestivé a svrbiace kožné noduly, rinitídu a stratu hmotnosti.

Definícia predávkovania je ťažká, pretože terapeutická dávka široko kolíše podľa indikácie a odpovede pacienta. Pri predávkovaní sa predpokladá, že nežiaduce účinky kortikoidov budú závažnejšie a rozsiahlejšie. Odporúča sa symptomatická a podporná liečba.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

   1. Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: hormóny, glukokortikoidy,

ATC kód: H02AB02

Dexametazón je syntetický glukokortikoid s protizápalovou účinnosťou sedemnásobne vyššou ako prednizolón. Ako iné glukokortikoidy, dexametazón má tiež antialergické, antipyretické, antiedematózne, protizápalové a imunosupresívne vlastnosti, nemá účinky mineralokortikoidné.

Účinkuje na HPA cez špecifické receptory na plazmatickej membráne. Difunduje cez celulárnu membránu a viaže sa na špecifický cytoplazmatický receptor, vstupuje do bunkového jadra a stimuluje syntézu proteínov.

Prakticky neretinuje vodu a soli, preto sa môže používať u pacientov s kardiálnym zlyhávaním a hypertenziou. Dlhý biologický polčas (36–54 hodín) umožňuje použiť ho v podmienkach vyžadujúcich kontinuálny glukokortikoidný účinok.

Vo všeobecnosti sa kortikoidy dobre absorbujú z gastrointestinálneho traktu. Po podaní sa dinátrium-dexametazónfosfát rýchlo hydrolyzuje na dexametazón. U dospelých má plazmatický polčas 190 minút. Po intravenóznom podaní sa dosahuje rýchly nástup účinku, ale s krátkym trvaním. Pri intramuskulárnom podaní je účinok pomalší s dlhším trvaním. Preto je intravenózne podanie metódou voľby pri úvodných dávkach pri život ohrozujúcich situáciách, ako udržiavacia liečba je vhodnejšie intramuskulárne podanie.

Kortikosteroidy sa rýchle distribuujú do všetkých telových tkanív, prechádzajú placentárnou membránou a v malom množstve sa vylučujú do materského mlieka. V cirkulácii sa silne viažu na plazmatické bielkoviny, hlavne na globulín (vysoká afinita, nízka kapacita) a menej na albumín (nízka afinita, vysoká kapacita). Väzbovosť závisí na dávke, vo veľmi vysokých dávkach je väčšina nenaviazaná. Pri hypoalbuminémii je množstvo neviazaného dexametazónu zvýšené.

Metabolizuje sa hlavne pečeňou, ale tiež obličkami, vylučuje sa hlavne močom ako nekonjugovaný steroid. Poškodené obličkové funkcie nevplývajú signifikantne na vylučovanie dexametazónu, ale pri výraznom zhoršení pečeňových funkcií sa predĺži eliminačný polčas.

Neuvádzajú sa.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

   1. Zoznam pomocných látok

Methylparabenum, propylparabenum, natrii chloridum, natrii hydrogenophosphas, natrii citras dihydricus, alcohol benzylicus, dinatrii edetas, aqua ad iniectabilia.

Nie sú známe.

3 roky

Uchovávajte pri teplote do 30°C v pôvodnom obale. Neuchovávajte v chladničke alebo mrazničke.

Ampulka z hnedého skla , PVC zásobník uzavretý PE fóliou, papierová škatuľka.

Veľkosť balenia: 10 x 2 ml, 100 x 2 ml.

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

Ako rozpúšťadlo používajte len chlorid sodný alebo glukózu. Infúzny roztok musí byť podaný do 24 hodín.

7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

MEDOPHARM, s.r.o., Praha, Česká republika

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

56/0199/02-S

9.DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE / DÁTUM PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

1.10.2002/ bez časového obmedzenia

10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

Október 2012