Schválený text k rozhodnutiu o predĺžení, ev. č. 2011/04711, 2011/04716, 2011/04717

Príloha č. 2 k notifikácii o zmene, ev. č. 2013/05158

Písomná informácia pre používateľa

Enalapril Vitabalans 5 mg tablety

Enalapril Vitabalans 10 mg tablety

Enalapril Vitabalans 20 mg tablety

(enalapriliummaleinát)

Pozorne si prečítajte celú písomnú informáciu predtým, ako začnete používať tento liek,pretože obsahuje pre vás dôležité informácie.

• Túto písomnú informáciu si uschovajte. Možno bude potrebné, aby ste si ju znovu prečítali.

• Ak máte akékoľvek ďalšie otázky, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika.

• Tento liek bol predpísaný iba vám. Nedávajte ho nikomu inému. Môže mu uškodiť, dokonca aj vtedy, ak má rovnaké príznaky ochorenia ako vy.

• Ak sa u vás vyskytne akýkoľvek vedľajší účinok, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika. To sa týka aj akýchkoľvek vedľajších účinkov, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa. Pozri časť 4.

V tejto písomnej informácii pre používateľa sa dozviete:

1. Čo sú Enalapril Vitabalans tablety a na čo sa používa

2. Čo potrebujete vedieť predtýmako užijete Enalapril Vitabalans tablety

3. Ako užívať Enalapril Vitabalans tablety

4. Možné vedľajšie účinky

5. Ako uchovávať Enalapril Vitabalans tablety

6. Obsah balenia a dalšie informácie

1. Čoje Enalapril Vitabalans tablety a na čo sa používa

Enalapril Vitabalans patrí do skupiny liekov nazývaných ACE inhibítory. Tento liek účinkuje tak, že rozširuje krvné cievy, čím uľahčuje srdcu cez ne pumpovať krv do všetkých častí tela. Toto pomáha znižovať zvýšený krvný tlak.

Enalapril Vitabalans sa používa na liečbu:

• vysokého krvného tlaku (arteriálnej hypertenzie),

• symptomatického srdcového zlyhania (stav, kedy srdce nie je schopné pumpovať dostatočné množstvo krvi potrebné pre organizmus),

• na predchádzanie symptomatického srdcového zlyhania u pacientov s poškodenou funkciou pumpovania srdca v bezpríznakovom stave.

2. Čo potrebujete vedieť predtým, ako užijete Enalapril Vitabalans tablety

Neužívajte Enalapril Vitabalans tablety:

• ak ste alergický na enalapriliummaleinát alebo na ktorúkoľvek z ďalších zložiek tohto lieku (uvedených v časti 6) alebo na niektorý iný ACE inhibítor,

• ak ste po užití ACE inhibítora zaznamenali alergickú reakciu nazývanú angioedém, spôsobujúci opuch kože rúk, nôh, tváre alebo opuch Vašich pier, jazyka alebo hrdla a problémy s prehĺtaním alebo dýchaním,

• ak ste mali angioedém z neznámych príčin alebo ak mal angioedém Váš pokrvný príbuzný – táto návhylnosť sa môže vyskytnúť v rodine,

• ak ste tehotná viac ako 3 mesiace. (Lepšie je tiež vyhnúť sa Enalaprilu Vitabalans počas prvých troch mesiacov tehotenstva, pozri časť „Tehotenstvo“).

Neužívajte Enalapril Vitabalans tablety počas posledných šiestich mesiacov tehotenstva (pozri časť Tehotenstvo a dojčenie).

Upozornenia a opatrenia

Predtým, ako začnete užívaťEnalapril Vitabalans tabliet, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika.

• ak máte dlhotrvajúcu ťažkú hnačku alebo vracanie,

• ak užívate lieky, ktoré zvyšujú produkciu moču napr. diuretiká (lieky na odvodnenie),

• ak dodržiavate prísnu neslanú diétu,

• ak máte iné srdcové ochorenie alebo ochorenie ciev ako napr. koronárne ochorenie srdca (angína pektoris), poruchy cirkulácie krvi v mozgu, chlopňové poruchy srdca, zúženie aorty alebo ochorenie srdcového svalu nazývané kardiomyopatia,

• ak máte problémy s obličkami, podstupujete hemodialyzačnú liečbu alebo máte transplantovanú obličku,

• ak máte kvôli zúženiu obličkovej artérie vysoký krvný tlak,

• ak máte ochorenie pečene,

• ak máte kolagénové ochorenie, ako je Raynaudov syndróm alebo skleroderma,

ktoré postihuje krvné cievy,

• ak ste skôr užívali ACE inhibítory a vyskytol sa u vás pretrvávajúci suchý kašeľ (pozri časť 4. Možné vedľajšie účinky),

• ak podstupujete desenzibilizačnú liečbu napr. proti poštípaniu včelou alebo osou,

• ak podstupujete liečbu zvanú LDL aferéza (odstránenie cholesterolu z vašej krvi pomocou prístroja),

• ak máte cukrovku (pozri časť 2. Užívanie iných liekov),

• ak máte kolagénové cievne ochorenie, užívate imunosupresíva (lieky používané na liečbu autoimunitných ochorení, ako je reumatoidný zápal kĺbov alebo po transplantačnom zákroku), užívate alopurinol (používaný na liečbu dny) alebo užívate prokaínamid (používaný na liečbu abnormálneho srdcového rytmu). Váš lekár vám môže pravidelne odoberať vzorky krvi, aby vám skontroloval množstvo bielych krviniek. Ak sa niečo z tohto vzťahuje na vás a vyvinula sa u vás infekcia (príznaky môžu byť zvýšená teplota, horúčka), ihneď informujte svojho lekára.

• ak užívate doplnky draslíka alebo náhrady soli s obsahom draslíka,

• ak užívate lítium, používané na liečbu niektorých psychických ochorení,

• ak ste príslušník tmavej rasy, pretože enalapril môže mať u vás slabší účinok .

Ihneď oznámte, prosím, svojmu lekárovi, ak počas užívania Enalaprilu Vitabalans spozorujete niektorý z nasledujúcich príznakov:

• po prvej dávke pociťujete závraty. Niekoľko ľudí na svoju prvú dávku alebo ak je ich dávka zvýšená reaguje pocitom závratu, slabosti, mdloby a nevoľnosti,

• náhly opuch pier a tváre, jazyka, hlasiviek, hrtanu, krku a tiež možným opuchom rúk a nôh alebo dýchavičnosťou alebo zachrípnutím. Tento stav sa nazýva angioedém. Môže nastať kedykoľvek počas liečby. ACE inhibítory spôsobujú vyšších výskyt angioedému u černošských pacientov ako u pacientov inej rasy.

• horúčka, bolesť hrdla alebo vredy v ústach (môžu byť príznakmi infekcie spôsobenej znížením počtu bielych krviniek),

• žltnutie pokožky a očných bielok (žltačka) môžu byť príznakmi ochorenia pečene.

Ak sa vás týka alebo týkal niektorý z vyššie uvedených stavov, oznámte to, prosím, pred začatím liečby tabletami Enalapril Vitabalans, svojmu lekárovi.

Ak máte podstúpiť chirurgický zákrok v celkovej narkóze alebo spinálnej anestézii (znecitlivie iba určitú časť tela), oznámte, prosím, anesteziológovi, že užívate Enalapril Vitabalans tablety.

Ak si myslíte, že ste alebo môžete byť tehotná, musíte to oznámiť vášmu lekárovi. Enalapril Vitabalans sa neodporúča užívať počas prvých troch mesiacov tehotenstva a nesmie sa užívať, ak ste tehotná viac ako 3 mesiace, pretože môže spôsobiť vážne poškodenie vášho dieťaťa, ak sa užíva počas tohto obdobia (pozri časť „Tehotenstvo“).

Iné lieky a Enalapril Vitabalans

Ak teraz užívate alebo ste v poslednom čase užívali či práve budete užívaťďalšie lieky, povedzte to, svojmu lekárovi alebo lekárnikovi. Váš lekár má byť informovaný, obzvlášť, ak užívate:

• diuretiká (lieky na odvodnenie),

• draslík šetriace diuretiká ako amilorid, spironolaktón alebo triamterén,

• doplnky draslíka (napríklad tablety s obsahom draslíka alebo draselné roztoky),

• iné lieky na liečbu vysokého krvného tlaku,

• iné lieky, ktoré môžu znižovať krvný tlak ako sú nitráty na liečbu koronárneho srdcového ochorenia, tricyklické antidepresíva, lieky na liečbu psychických ochorení (nazývané aj fenotiazíny) alebo barbituráty používané na liečbu epilepsie, narkotiká a anestetiká,

• lítium (na liečbu manicko-depresívneho ochorenia),

• lieky na liečbu diabetu mellitus (cukrovky), (inzulíny a ústami užívané lieky) – dávky môžu vyžadovať úpravu,

• alopurinol (na liečbu dny) alebo prokaínamid (na liečbu porúch srdcového rytmu),

• lieky na potlačenie imunitného systému napr. po orgánovej transplantácii,

• nesteroidné protizápalové analgetiká ako je kyselina acetylsalicylová, ibuprofén alebo ketoprofén užívaný pravidelne alebo dlhodobo. Zapamätajte si, že malé denné dávky kyseliny acetylsalicylovej proti krvným zrazeninám (50 mg alebo 100 mg) môžu byť bezpečne užívané s Enalapril Vitabalans tabletami.

• sympatomimetiká (lieky, ktoré stimulujú centrálny nervový systém),

• liečba zlúčeninami zlata môže viesť k sčervenaniu tváre, nevoľnosti, vracaniu alebo zníženiu krvného tlaku.

Enalapril Vitabalans tabliet a jedlo a nápoje:

Jedlo a nápoje nemajú žiadny účinok na vstrebávanie enalaprilu. Tablety môžu byť užité na prázdny žalúdok alebo s jedlom, s dostatočným množstvom tekutín, napríklad s pohárom vody.

Nadmerné používanie soli (chloridu sodného) môže oslabiť účinok Enalaprilu Vitabalans.

Užívanie doplnkov výživy a náhrad soli s obsahom draslíka sa spolu Enalaprilom Vitabalans neodporúča, pretože sa môže koncentrácia draslíka v krvi príliš zvýšiť.

Alkohol môže zosilniť účinok Enalaprilu Vitabalans na krvný tlak.

Tehotenstvo a dojčenie

Tehotenstvo

Ak ste tehotná alebo dojčíte, ak si myslíte, že ste tehotná alebo ak plánujete otehotnieť, poraďte sa so svojím lekárom alebo lekárnikompredtým, ako začnete užívať tento liek. Váš lekár vám zvyčajne odporučí prestať užívať Enalapril Vitabalans pred tým ako otehotniete alebo hneď ako budete vedieť, že ste tehotná a odporučí vám namiesto Enalaprilu Vitabalans užívať iný liek. Enalapril Vitabalans sa neodporúča užívať počas prvých troch mesiacov tehotenstva a nesmie sa užívať, ak ste tehotná viac ako 3 mesiace, pretože môže spôsobiť vážne poškodenie vášho dieťaťa, ak je užívaný po treťom mesiaci tehotenstva.

Dojčenie

Ak dojčíte alebo začínate dojčiť povedzte to, prosím, vášmu lekárovi. Počas užívania Enalaprilu Vitabalans sa dojčenie novorodencov (prvé týždne po narodení) a najmä predčasne narodených detí neodporúča.

V prípade staršieho dojčaťa vás má váš lekár poučiť o prínosoch a rizikách užívania Enalaprilu Vitabalans počas dojčenia v porovnaní s inými liekmi.

Vedenie vozidiel a obsluha strojov:

Počas vedenia vozidiel alebo obsluhy strojov sa má vziať do úvahy, že sa príležitostne môže vyskytnúť závrat alebo únava.

Enalapril Vitabalans môže spôsobovať u niektorých pacientov vedľajšie účinky súvisiace s poklesom krvného tlaku ako závraty, mdloby alebo rozmazané videnie (pozri časť 4. Možné vedľajšie účinky). Tieto sú viac pravdepodobné po začatí liečby alebo po zvýšení dávky a pod dostatočnou kontrolou sú nepravdepodobné. Ak máte tieto príznaky, je potrebné vyhnúť sa vedeniu vozidla a iným činnostiam, ktoré si vyžadujú ostražitosť.

3. Ako užívať Enalapril Vitabalans tablety

Vždy užívajte tento liek presne tak, akovám povedal váš lekár. Ak si nie ste niečím istý, overte si to u svojho lekára alebo lekárnika.

Enalapril Vitabalans tablety je možné užívať na prázdny žalúdok alebo s jedlom s dostatočným množstvom tekutín, napríklad pohárom vody.

Dospelí

Liečba vysokého krvného tlaku:

Úvodná dávka je zvyčajne 5 až 20 mg 1-krát denne. Zvyčajná udržiavacia dávka je 20 mg 1-krát denne.

Liečba srdcového zlyhania:

Úvodná dávka je zvyčajne 2,5 mg denne. Lekár zvyšuje dávku postupne, kým nie je dosiahnutá vhodná dávka. Zvyčajná udržiavacia dávka je 20 mg denne podaná ako jednotlivá dávka alebo v dvoch rozdelených dávkach.

Starší pacienti a pacienti s poškodením obličiek:

Lekár sa rozhodne o správnej dávke na základe funkcie obličiek u pacienta.

Použitie u detí:

Lekár sa rozhodne o správnej dávke na základe hmotnosti pacienta.

Ak máte pocit, že účinok Enalaprilu Vitabalans je príliš silný alebo príliš slabý, oznámte to svojmu lekárovi alebo lekárnikovi.

Ak užijete viac Enalapril Vitabalans tabliet, ako máte

Ak užijete príliš veľa tabliet, spojte sa ihneď so svojím lekárom, pohotovosťou alebo najbližšou nemocnicou. Najčastejším znakom a príznakom predávkovania je pokles krvného tlaku a stupor (stav takmer úplnej straty vedomia). Ostatné príznaky môžu zahŕňať závraty, mdloby v súvislosti s poklesom krvného tlaku, silný a zrýchlený srdcový tep, zrýchlený pulz, úzkosť, kašeľ, zlyhanie obličiek a zrýchlené dýchanie.

Ak zabudnete užiť Enalapril Vitabalans tablety

Neužívajte dvojnásobnú dávku (alebo vyššiu), aby ste nahradili vynechanú dávku. Užite nasledujúcu dávku ako zvyčajne.

Ak prestanete užívať Enalapril Vitabalans tablety

Ak prestanete užívať váš liek, krvný tlak sa vám môže zvýšiť. Ak sa váš krvný tlak príliš zvýši, môže ovplyvniť funkciu vášho srdca a obličiek. Neprestaňte užívať váš liek, pokiaľ vám to váš lekár neodporučil.

Ak máte akékoľvek ďalšie otázky týkajúce sa použitia tohto lieku, opýtajte sa svojho lekára alebo lekárnika.

4. Možné vedľajšie účinky

Tak ako všetky lieky, aj tento liek môžu spôsobovať vedľajšie účinky, hoci sa neprejavia u každého.

Veľmi časté(vyskytujúce sa u viac ako 1 pacienta z 10):

• rozmazané videnie,

• závraty, unavenosť

• suchý kašeľ (ak máte pretrvávajúci kašeľ počas liečby Enalaprilom Vitabalan, navštívte svojho lekára),

• nauzea (nevoľnosť)

Časté (vyskytujúce sa u 1 až 10 pacientov zo 100):

• bolesť hlavy, depresia, pocit únavy

• prílišný pokles krvného tlaku, alebo pokles krvného tlaku pri dosiahnutí vzpriamenej polohy (spôsobujúci závraty a mdloby),

• bolesť na hrudníku, poruchy srdcového rytmu, rýchly srdcový tep (tachykardia),

• dýchavičnosť,

• hnačka, bolesť brucha, zmeny chuti,

• vyrážka a ostatné alergické reakcie (pozri nižšie „angioedém“).

• zvýšenie hladiny draslíka v sére, zvýšenie hladiny kreatinínu v sére.

Menej časté (vyskytujúce sa u 1 až 10 pacientov z 1 000):

• anémia (málokrvnosť),

• príliš nízka hladiny cukru v krvi (hypoglykémia) u diabetických pacientov,

• zmätenosť, nervozita, poruchy citlivosti ako pocity pálenia alebo mravčenia (parestézia), vertigo (pocit točenia), ospalosť, nespavosť,

• pocit rýchleho búšenia srdca (palpitácie),

• nádcha, bolesť hrdla, zachrípnutie, nepriechodnosť dýchacích ciest,

• zvonenie v ušiach,

• sucho v ústach, vracanie, pálenie záhy, dráždenie v žalúdku, zápcha, strata hmotnosti,

• žalúdočný alebo dvanástnikový vred, nepriechodnosť čriev (ileus, spôsobujúci bolesť brucha),

zápal podžalúdkovej žľazy (pankreatitída) (spôsobuje bolesť brucha),

• nadmerné potenie, svrbenie, urtikária (žihľavka), strata vlasov, začervenanie,

• poškodenie funkcie obličiek, bielkoviny v moči,

• impotencia,

• svalové kŕče, pocit choroby, horúčka (pozri časť „Neočakávaná horúčka“).

Zriedkavé (vyskytujúce sa u 1-10 pacientov z 10 000):

• zníženie počtu bielych krvných buniek (pozri časť „Neočakávaná horúčka“),

• zníženie počtu krvných doštičiek (môže spôsobiť krvácanie z nosa alebo náchylnosť na tvorbu podliatin),

• zväčšenie lymfatických uzlín, prepuknutie autoimunitného ochorenia,

• nezvyčajné sny, poruchy spánku,

• zhoršenie Raynaudovho syndrómu (bolesť prstov a palcov, najprv ich zbelenie, potom zmodrenie a nakoniec sčervenanie),

• pľúcne infiltráty, alergická alveolitída (alergický zápal alveol), eozinofilná pneumónia (zriedkavý typ zápalu pľúc),

• stomatitída (zápal ústnej dutiny), aftózne vriedky v ústach, zápal jazyka,

• poškodenie funkcie pečene, hepatitída (zápal pečene), upchatie žlčových ciest a žltačka (žlté zafarbenie pokožky a očných bielok),

• závažné reakcie pokožky a slizničných membrán s tvorbou pľuzgierov a šupín (muliformný erytém, Stevensov-Johnsonov syndróm, toxická epidermálna nekrolýza, pemfigus, erytroderma),

• príznaky zahrňujúce horúčku, zápal svalových membrán alebo krvných ciev, bolesť svalov a kĺbov (pozri časť „Neočakávaná horúčka“),

• znížené množstvo moču,

• zväčšenie pŕs u mužov (gynekomastia),

• zvýšenie hladiny pečeňových enzýmov alebo hladiny sérového bilirubínu.

Veľmi zriedkavé (postihujú menej ako 1 používateľa z 10 000)

• opuch črevnej steny (intestinálny angioedém)

Frekvencia neznáma (z dostupných údajov)

• syndróm neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu (SIADH)

Angioedém

Ak počas liečby Enalaprilom Vitabalans spozorujete opuch pokožky rúk, nôh, tváre alebo opuch jazyka, hrdla, ktorý môže spôsobiť problémy s dýchaním alebo prehĺtaním, ihneď kontaktujte svojho lekára.

Neočakávaná horúčka

Ak počas liečby Enalaprilom Vitabalans spozorujete neočakávanú horúčku s príznakmi podobnými chrípke ako bolesť hrdla, ihneď kontaktujte Vášho lekára.

Hlásenie vedľajších účinkov

Ak sa u vás vyskytne akýkoľvek vedľajší účinok, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika. To sa týka aj akýchkoľvek vedľajších účinkov, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa. Vedľajšie účinky môžete hlásiť aj priamo prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V.Hlásením vedľajších účinkov môžete prispieť k získaniu ďalších informácií o bezpečnosti tohto lieku.

5. Ako uchovávať Enalapril Vitabalans tablety

Tento liek uchovávajte mimo dohľadu a dosahu detí.

Uchovávajte pri teplote do 25 °C.

Nepoužívajte tento liek po dátume exspirácie, ktorý je uvedený na škatuli po EXP. Dátum exspirácie sa vzťahuje na posledný deň v danom mesiaci.

Nelikvidujte lieky odpadovou vodou alebo domovým odpadom. Nepoužitý liek vráťte do lekárne. Tieto opatrenia pomôžu chrániť životné prostredie.

6. Obsah balenia a ďalšie informácie

Čo Enalapril Vitabalans tablety obsahujú

Liečivo je enalapriliummaleinát. Každá tableta obsahuje 5 mg, 10 mg alebo 20 mg enalapriliummaleinát.

Ďalšie zložky sú: predželatínovaný škrob, dihydrát fosforečnanu vápenatého, mastenec, magnéziumstearát, mikrokryštalická celulóza, povidón a hydrogénuhličitan sodný.

Enalapril Vitabalans 10 mg ešte obsahuje farbivo (červený oxid železitý E 172).

Enalapril Vitabalans 20 mg ešte obsahuje farbivo (červený a žltý oxid železitý E 172).

Ako vyzerá Enalapril Vitabalans a obsah balenia

Ako Enalapril Vitabalans tablety vyzerajú

Enalapril Vitabalans 5 mg: tablety sú biele okrúhle a ploché s ryhovaním na jednej strane, s priemerom 8 mm.

Enalapril Vitabalans 10 mg: tablety sú červeno-hnedé okrúhle a ploché s ryhovaním na jednej strane, s priemerom 8 mm.

Enalapril Vitabalans 20 mg: tablety sú svetlo oranžové okrúhle a ploché s ryhovaním na jednej strane, s priemerom 8 mm.

Tableta sa môže rozdeliť na rovnaké dávky.

Veľkosť balenia:

28, 30, 56, 60, 98 a 100 tabliet.

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

Držiteľ rozhodnutia o registrácii a výrobca

Vitabalans Oy

Varastokatu 8

FI- 13 500 Hämeenlinna

Fínsko

Tel.: +358 (3) 615600

Fax: +358 (3) 6183130

Liek je schválený v členských štátoch Európskeho hospodárskeho priestoru (EHP) pod nasledovnými názvami:

Enalapril Vitabalans (Fínsko, Švédsko, Poľsko, Česko, Slovensko, Slovinsko, Nemecko, Dánsko, Estónsko, Litva, Lotyšsko, Maďarsko)

Táto písomná informácia pre používateľa bola naposledy aktualizovanáv 01/2014.

Schválený text k rozhodnutiu o predĺžení, ev. č. 2011/04711, 2011/04716, 2011/04717

Príloha č. 1 k notifikácii o zmene, ev. č. 2013/05158

Súhrn charakteristických vlastností lieku

1. NÁZOV LIEKU

Enalapril Vitabalans5 mg tablety

Enalapril Vitabalans 10 mg tablety

Enalapril Vitabalans 20 mg tablety

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Každá tableta obsahuje enalapriliummaleinát 5 mg, 10 mg alebo 20 mg.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Tableta

Enalapril Vitabalans 5 mg: biele okrúhle ploché tablety s ryhovaním na jednej strane, s priemerom 8 mm.

Enalapril Vitabalans 10 mg: červenkasto-hnedé okrúhle ploché tablety s ryhovaním na jednej strane, s priemerom 8 mm.

Enalapril Vitabalans 20 mg: svetlo oranžové okrúhle ploché tablety s ryhovaním na jednej strane, s priemerom 8 mm.

Tableta sa môže rozdeliť na rovnaké dávky.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

• Liečba hypertenzie.

• Liečba symptomatického srdcového zlyhania.

• Prevencia symptomatického srdcového zlyhania u pacientov s asymptomatickou dysfunkciou ľavej komory (ejekčná frakcia ≤ 35 %), (pozri časť 5.1).

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Dávkovanie

Dávka sa musí individualizovať podľa profilu pacienta a odpovede krvného tlaku (pozri časť 4.4).

Hypertenzia

Počiatočná dávka je 5 až 20 mg (maximálne) v závislosti od stupňa hypertenzie a klinického stavu pacienta (pozri nižšie). Enalapril sa podáva raz denne. Pri miernej hypertenzii je odporučená počiatočná dávka 5 až 10 mg. Po počiatočnej dávke u pacientov so silne aktivovaným systémom renín-angiotenzín-aldosterón (napr. renovaskulárna hypertenzia, soľná a/alebo objemová deplécia, srdcová dekompenzácia alebo závažná hypertenzia) sa môže vyskytnúť výrazný pokles krvného tlaku. U takých pacientov sa odporúča štartovacia dávka 5 mg alebo nižšia a začiatok liečby sa musí uskutočniť pod dohľadom lekára.

Na začiatku liečby enalaprilom môže predchádzajúca liečba vysokými dávkami diuretík vyústiť do objemovej deplécie a rizika hypotenzie. U takýchto pacientov sa odporúča štartovacia dávka 5 mg alebo nižšia. Ak je to možné, má sa liečba diuretikom ukončiť 2-3 dni pred začatím liečby enalaprilom. Musí sa monitorovať funkcia obličiek a sérový draslík.

Zvyčajná udržiavacia dávka je 20 mg denne. Maximálna udržiavacia dávka je 40 mg denne.

Srdcové zlyhanie / asymptomatická dysfunkcia ľavej komory

Pri liečbe symptomatického srdcového zlyhania sa enalapril používa spolu s diuretikami a, kde je to vhodné, s digoxínom alebo beta-blokátormi. Počiatočná dávka Enalaprilu Vitabalans u pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhaním alebo asymptomatickou dysfunkciou ľavej komory je 2,5 mg, a má sa podávať pod prísnym lekárskym dohľadom, aby sa určil počiatočný účinok na krvný tlak. Ak sa po začatí liečby Enalaprilom Vitabalans pri srdcovom zlyhaní symptomatická hypotenzia nevyskytne, alebo po jej efektívnej liečbe, musí sa dávka postupne zvyšovať do zvyčajnej udržiavacej dávky 20 mg podávanej v jednotlivej dávke alebo v dvoch rozdelených dávkach, podľa tolerancie pacienta. Odporúča sa vykonať túto titráciu dávky počas 2 až 4 týždňov. Maximálna dávka je 40 mg denne podaná v dvoch rozdelených dávkach.

Návrh titrácie dávok enalaprilu u pacientov so srdcovým zlyhaním / asymptomatickou dysfunkciou ľavej komory

Týždeň	Dávka mg/deň
1. týždeň	1. až 3. deň: 2,5 mg/deň* v jednotlivej dávke 4. až 7. deň: 5 mg/deň v dvoch rozdelených dávkach
2. týždeň	10 mg/deň v jednotlivej dávke alebo v dvoch rozdelených dávkach
3. a 4. týždeň	20 mg/deň v jednotlivej dávke alebo v dvoch rozdelených dávkach

*U pacientov s poškodením renálnej funkcie alebo užívajúcich diuretiká sa musia dodržiavať špeciálne opatrenia (pozri časť 4.4).

Krvný tlak a renálne funkcie sa musia prísne monitorovať aj pred aj po začatí liečby enalaprilom (pozri časť 4.4), pretože bola hlásená hypotenzia a (zriedkavejšie) následné zlyhanie obličiek. U pacientov liečených diuretikami sa musí znížiť dávka, ak je to možné pred začatím liečby enalaprilom. Výskyt hypotenzie po počiatočnej dávke nenaznačuje, že hypotenzia sa vráti počas chronickej liečby enalaprilom a nebráni kontinuálnemu užívaniu lieku. Tiež sa musí monitorovať sérový draslík a renálne funkcie.

Dávkovanie pri renálnej insuficiencii

Všeobecne, intervaly medzi podávaním enalaprilu sa musia predĺžiť a/alebo dávky redukovať.

Klírens kreatinínu (CrCL) ml/min	Počiatočná dávka mg/deň
30 < CrCL < 80 ml/min	5 – 10 mg
10 < CrCL < 30 ml/min	2,5 mg
CrCL ≤ 10 ml/min	2,5 mg počas dní dialýzy*

*Pozri časť 4.4 – Hemodialyzovaní pacienti. Enalaprilát je dialyzovateľný. Dávkovanie počas dní bez dialýzy sa musí upraviť v závislosti od odpovede krvného tlaku.

Použitie u starších

Dávka musí byť v zhode s renálnymi funkciami starších pacientov (pozri časť 4.4 - Poškodenie renálnej funkcie).

Pediatrická populácia

Skúsenosti z klinických štúdií použitia enalaprilu u pediatrických pacientov s hypertenziou sú obmedzené (pozri časti 4.4, 5.1 a 5.2). U pacientov, ktorí vedia prehĺtať tablety, sa má dávka individualizovať podľa profilu pacienta a odpovede krvného tlaku. Odporúčaná počiatočná dávka je 2,5 mg u pacientov s telesnou hmotnosťou 20 až < 50 kg a 5 mg u pacientov ≥ 50 kg. Enalapril sa podáva raz denne. Dávkovanie sa musí upravovať podľa potrieb pacienta na maximálne 20 mg denne u pacientov s telesnou hmotnosťou 20 až < 50 kg a 40 mg u pacientov ≥ 50 kg (pozri časť 4.4).

Enalapril sa neodporúča u novorodencov a u pediatrických pacientov s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie < 30 ml/min/1,73 m², keďže nie sú k dispozícii žiadne údaje.

Spôsob podavania

Spôsob podania: Na perorálne použitie.

Absorpcia enalaprilu nie je ovplyvnená potravou.

4.3 Kontraindikácie

• Precitlivenosť na iečivo, ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.alebo akýkoľvek iný ACE inhibítor.

• Angioedém spojený s predchádzajúcou liečbou ACE inhibítorom v anamnéze.

• Hereditárny alebo idiopatický angioedém.

• Druhý a tretí trimester gravidity (pozri časť 4.4 a 4.6).

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Symptomatická hypotenzia

Symptomatická hypotenzia sa zriedkavo vyskytuje u nekomplikovaných hypertenzných pacientov. U hypertenzných pacientov, ktorí dostávajú enalapril, sa symptomatická hypotenzia pravdepodobnejšie vyskytne, ak mal pacient objemovú depléciu napr. po diuretickej liečbe, diéte s obmedzením solí, dialýze, hnačke alebo vracaní (pozri časti 4.5 a 4.8). U pacientov so srdcovým zlyhaním, s pridruženou renálnou insuficienciou alebo bez nej, sa pozorovala symptomatická hypotenzia. Najpravdepodobnejšie sa vyskytne u pacientov s ťažším stupňom srdcového zlyhania, čo sa odráža v používaní vysokých dávok kľučkových diuretík, pri hyponatriémii alebo funkčnom poškodení obličiek. U týchto pacientov sa musí začať s liečbou pod lekárskym dohľadom a pacienti musia byť prísne sledovaní, keď sa upravuje dávka enalaprilu a/alebo diuretík. Podobné závery možno aplikovať u pacientov s ischemickou chorobou srdca alebo cerebrovaskulárnym ochorením, u ktorých výrazný pokles krvného tlaku môže vyústiť do infarktu myokardu alebo cerebrovaskulárnej príhody.

Ak sa vyskytne hypotenzia, pacienta treba uložiť do polohy ležmo na chrbte a, ak je to potrebné, musí dostať intravenóznu infúziu fyziologického roztoku. Prechodná hypotenzná odpoveď nie je kontraindikáciou pre ďalšie dávky, ktoré možno podať zvyčajne bez ťažkostí, keď sa krvný tlak zvýši po expanzii objemu.

U niektorých pacientov so srdcovým zlyhaním, ktorí majú normálny alebo nízky krvný tlak, sa môže pri enalaprile vyskytnúť ďalšie zníženie systémového krvného tlaku. Tento účinok možno predvídať a zvyčajne nie je dôvodom na prerušenie liečby. Ak sa hypotenzia stane symptomatickou, môže si vyžiadať zníženie dávky a/alebo prerušenie diuretík a/alebo enalaprilu.

Stenóza aortálnej alebo mitrálnej chlopne/Hypertrofická kardiomyopatia

Ako pri všetkých vazodilatanciách, ACE inhibítory sa musia podávať s opatrnosťou u pacientov s obštrukciou chlopne ľavej komory a výtokového traktu a nesmú sa podávať v prípadoch kardiogénneho šoku a hemodynamicky signifikantnej obštrukcie.

Poškodenie renálnej funkcie

V prípadoch poškodenia funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 80 ml/min) sa musí počiatočná dávka enalaprilu upraviť podľa klírensu kreatinínu pacienta (pozri časť 4.2) a potom ako funkcia odpovede pacienta na liečbu. Rutinné monitorovanie draslíka a kreatinínu pri týchto pacientoch je súčasťou štandardnej lekárskej praxe.

V spojitosti s enalaprilom bolo hlásené renálne zlyhanie a vyskytlo sa hlavne u pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním alebo prebiehajúcim ochorením obličiek, vrátane stenózy renálnej artérie. Pri rýchlom rozpoznaní a adekvátnej liečbe je renálne zlyhanie spojené s liečbou enalaprilom zvyčajne reverzibilné.

U niektorých hypertenzných pacientov s nejasnou už existujúcou chorobou obličiek stúpla sérová urea a kreatinín, keď sa enalapril podával súčasne s diuretikom. Môže si to vyžiadať redukciu dávky enalaprilu a/alebo prerušenie diuretickej liečby. Táto situácia zvyšuje možnosť výskytu primárnej stenózy renálnej artérie (pozri časť 4.4 Renovaskulárna hypertenzia).

Renovaskulárna hypertenzia

Riziko hypotenzie a renálnej insuficiencie sa zvyšuje, keď pacienti s bilaterálnou stenózou renálnej artérie alebo stenózou artérie jedinej fungujúcej obličky sa liečia ACE inhibítormi. Strata renálnej funkcie sa môže vyskytnúť s iba miernymi zmenami sérového kreatinínu. U týchto pacientov sa musí liečba začať nízkymi dávkami, starostlivou titráciou a monitorovaním renálnej funkcie pod prísnym lekárskym dohľadom.

Transplantácia obličiek

Nie sú žiadne skúsenosti týkajúce sa podávania enalaprilu u pacientov s predchádzajúcou transplantáciou obličky. Liečba enalaprilom sa preto neodporúča.

Zlyhanie pečene

Zriedkavo boli ACE inhibítory spojené so syndrómom, ktorý začína cholestatickou žltačkou alebo hepatitídou a progreduje do fulminantnej hepatálnej nekrózy a (niekedy) smrti. Mechanizmus tohto syndrómu nie je známy. Pacienti dostávajúci ACE inhibítory, u ktorých sa vyvinie žltačka alebo výrazné zvýšenie hepatálnych enzýmov, musia ukončiť užívanie ACE inhibítora a poskytnúť náležitú liečbu.

Neutropénia / agranulocytóza

U pacientov dostávajúcich ACE inhibítory bola hlásená neutropénia / agranulocytóza, trombocytopénia a anémia. U pacientov s normálnou renálnou funkciou a bez žiadnych iných komplikujúcich faktorov sa neutropénia vyskytuje zriedkavo. Enalapril sa musí používať s mimoriadnou opatrnosťou u pacientov s kolagénovým vaskulárnym ochorením, imunosupresívnou liečbou, liečbou alopurinolom alebo prokaínamidom, alebo pri kombinácii týchto komplikujúcich faktorov, zvlášť ak je prítomné už existujúce poškodenie renálnej funkcie. U niektorých týchto pacientov sa rozvinuli ťažké infekcie, ktoré v niektorých prípadoch neodpovedali na intenzívnu antibiotickú liečbu. Ak sa používa u takýchto pacientov enalapril, odporúča sa robiť pravidelné monitorovanie počtu bielych krviniek a pacienti musia byť poučení, aby hlásili akúkoľvek známku infekcie.

Hypersenzitivita / angioneurotický edém

U pacientov liečených inhibítormi angiotenzín konvertujúceho enzýmu, bol hlásený angioneurotický edém tváre, končatín, pier, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtanu. Môže sa to vyskytnúť kedykoľvek počas liečby. V takýchto prípadoch sa musí rýchlo ukončiť liečba enalaprilom a musí sa zabezpečiť vhodné monitorovanie, aby sa zaistilo kompletné odznenie príznakov pred prepustením pacienta. V tých prípadoch, kde opuch zasiahol len jazyk, bez respiračnej tiesne, môžu pacienti vyžadovať dlhšie pozorovanie, pretože liečba antihistaminikami a kortikosteroidmi nemusí byť postačujúca.

Fatálny angioneurotický edém spojený s edémom hrtanu alebo jazyka bol hlásený veľmi zriedkavo.

Pacienti s postihnutím jazyka, hlasiviek alebo hrtana sú náchylnejší na vznik obštrukcie dýchacích ciest, najmä tí, ktorý majú chirurgický zákrok v anamnéze.

Tam, kde je postihnutý jazyk, hlasivky alebo hrtan, ktoré pravdepodobne spôsobujú obštrukciu dýchacích ciest, musí sa rýchlo podať vhodná liečba, ktorá môže zahŕňať subkutánny roztok adrenalínu 1:1000 (0,3 ml až 0,5 ml) a/alebo opatrenia na zaistenie priechodnosti dýchacích ciest pacienta.

Boli hlásenia, že černošskí pacienti dostávajúci ACE inhibítory mali vyššiu incidenciu angioedému v porovnaní s pacientmi inej rasy.

Pacienti s anamnézou angioedému bez spojitosti s liečbou ACE inhibítormi, môžu mať zvýšené riziko angioedému, keď dostávajú ACE inhibítor (pozri časť 4.3).

Anafylaktoidné reakcie počas desenzibilizácie proti hmyzu z čeľade blanokrídlych

U pacientov užívajúcich ACE inhibítory počas desenzibilizácie jedom blanokrídlych sa zriedkavo vyskytli život ohrozujúce anafylaktoidné reakcie. Týmto reakciám sa možno vyhnúť prechodným prerušením liečby inhibítorom ACE pred každou desenzibilizáciou.

Anafylaktoidné reakcie počas LDL aferézy

U pacientov užívajúcich ACE inhibítory počas aferézy nízko-denzitných lipoproteínov (LDL) so sulfátom dextránu sa zriedkavo vyskytli život ohrozujúce anafylaktoidné reakcie. Týmto reakciám sa možno vyhnúť prechodným prerušením liečby inhibítorom ACE pred každou aferézou.

Hemodialyzovaní pacienti

U pacientov dialyzovaných s vysoko priepustnými membránami (napr. AN 69®), ktorí sa súčasne liečili ACE inhibítorom, boli hlásené anafylaktoidné reakcie. U týchto pacientov sa musí použiť iný typ dialyzačnej membrány alebo liek z inej skupiny antihypertenzív.

Hypoglykémia

U diabetických pacientov liečených perorálnymi antidiabetikami alebo inzulínom po začatí liečby ACE inhibítorom sa musí starostlivo monitorovať kontrola glykémie, obzvlášť počas prvého mesiaca kombinovaného užívania (pozri časť 4.5).

Kašeľ

Pri používaní ACE inhibítorov bol hlásený kašeľ. Typický kašeľ je neproduktívny, pretrvávajúci a ustúpi po prerušení liečby. Kašeľ vyvolaný ACE inhibítorom sa musí vziať do úvahy pri diferenciálnej diagnóze kašľa.

Chirurgia/anestézia

U pacientov podstupujúcich veľký chirurgický zákrok alebo počas anestézie za použitia liekov vyvolávajúcich hypotenziu enalapril blokuje tvorbu angiotenzínu II pri druhotnom kompenzačnom uvoľnení renínu. Ak sa objaví hypotenzia a je pravdepodobne zapríčinená týmto mechanizmom, možno ju korigovať zväčšením objemu.

Hyperkaliémia

U niektorých pacientov liečených ACE inhibítormi, vrátane enalaprilu, sa pozorovalo zvýšenie sérového draslíka. Medzi pacientov s rizikom rozvoja hyperkaliémie patria pacienti s renálnou insuficienciou, so zhoršenou funkciou obličiek, starší ako 70 rokov, s diabetom mellitus, pridruženými stavmi, ako sú najmä dehydratácia, akútna kardiálna dekompenzácia, metabolická acidóza alebo súbežné užívanie draslík šetriacich diuretík (napr. spironolaktón, eplerenón, triamterén alebo amilorid), doplnkov draslíka alebo soľných náhrad obsahujúcich draslík; alebo pacienti užívajúci iné lieky, ktoré spôsobujú zvýšenie sérového draslíka (napr. heparín). Užívanie doplnkov draslíka, diuretík šetriacich draslík alebo soľných náhrad obsahujúcich draslík môže viesť k signifikantnému zvýšeniu sérového draslíka. Hyperkaliémia môže spôsobiť závažné niekedy fatálne arytmie. Ak je potrebné súbežné užívanie vyššie spomenutých látok s enalaprilom, majú byť užívané s obozretnosťou a s pravidelným monitorovaním sérového draslíka (pozri časť 4.5).

Lítium

Kombinácia lítia a enalaprilu sa všeobecne neodporúča (pozri časť 4.5).

Pediatrická populácia

U hypertenzných detí starších ako 6 rokov sú obmedzené skúsenosti s účinnosťou a bezpečnosťou, ale neexistujú žiadne skúsenosti pri iných indikáciách. Obmedzené farmakokinetické údaje sú dostupné u detí starších ako 2 mesiace. (pozri časti 4.2, 5.1 a 5.2). U detí sa enalapril neodporúča pri inej indikácii ako je hypertenzia.

Enalapril sa neodporúča u novorodencov a pediatrických pacientov s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie < 30 ml/min/1,73 m², keďže nie sú dostupné žiadne údaje (pozri časť 4.2).

Gravidita

Počas gravidity sa nemá začať liečba ACE inhibítormi. Pokiaľ je pokračovanie v liečbe ACE inhibítormi nevyhnutné, má byť liečba u pacientok, ktoré plánujú otehotnieť zmenená na alternatívnu antihypertenznú liečbu, ktorá má dobre stanovený bezpečnostný profil pre použitie v gravidite.

Keď sa zistí gravidita, liečba ACE inhibítormi sa musí ukončiť ihneď a, ak je to potrebné, má sa začať alternatívna liečba (pozri časti 4.3 a 4.6).

Etnické rozdiely

Tak ako iné inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, enalapril je zjavne menej účinný pri znižovaní krvného tlaku u černochov ako u pacientov inej rasy, pravdepodobne pre vyššiu prevalenciu stavov s nízkym renínom u černošskej hypertenznej populácie.

4.5 Liekové a iné interakcie

Diuretiká šetriace draslík alebo doplnky draslíka

ACE inhibítory zmierňujú stratu draslíka vyvolanú diuretikom. Diuretiká šetriace draslík (napr. spironolaktón, eplerenón, triamterén alebo amilorid), doplnky draslíka alebo soľné náhrady obsahujúce draslík môžu viesť k významnému zvýšeniu sérového draslíka. Ak je indikované súbežné užívanie z dôvodu preukázanej hypokaliémie, musia sa užívať s opatrnosťou a s častým monitorovaním sérového draslíka (pozri časť 4.4).

Diuretiká (tiazid alebo kľučkové diuretiká)

Pri začatí liečby enalaprilom môže predchádzajúca liečba vysokými dávkami diuretík vyústiť do objemovej deplécie a rizika hypotenzie (pozri časť 4.4). Hypotenzné účinky možno zredukovať ukončením liečby diuretikom, zvýšením objemu alebo príjmom solí alebo začatím liečby s nízkou dávkou enalaprilu (pozri časť 4.2).

Iné antihypertenzné lieky

Súbežné užívanie týchto liekov môže zosilniť hypotenzné účinky enalaprilu. Súbežné užívanie nitroglycerínu a iných nitrátov alebo iných vazodilatancií môže ďalej znižovať krvný tlak.

Lítium

Počas súbežného podávania lítia s ACE inhibítormi bolo hlásené reverzibilné zvýšenie sérových koncentrácií lítia a toxicita. Súbežné užívanie tiazidových diuretík môže ďalej zvyšovať hladiny lítia a zosilňovať riziko toxicity lítia pri užívaní ACE inhibítorov. Užívanie enalaprilu s lítiom sa neodporúča, ale ak sa táto kombinácia ukáže ako nevyhnutná, musí sa zaviesť starostlivé monitorovanie hladín sérového lítia (pozri časť 4.4).

Tricyklické antidepresíva / antipsychotiká / anestetiká / narkotiká

Súbežné užívanie určitých anestetík, tricyklických antidepresív a antipsychotík s ACE inhibítormi môže vyústiť do ďalšieho poklesu krvného tlaku (pozri časť 4.4).

Nesteroidové protizápalové lieky (NSAIDs)

Chronické podávanie NSAIDs môže zoslabiť antihypertenzný účinok ACE inhibítora.

NSAIDs (vrátane COX-2 inhibítorov) a ACE inhibítory vykazujú aditívny účinok na zvýšenie sérového draslíka a môžu vyústiť do poškodenia renálnej funkcie. Tieto účinky sú zvyčajne reverzibilné. Zriedkavo sa môže vyskytnúť akútne renálne zlyhanie, zvlášť u pacientov so zhoršenou funkciou obličiek, ako sú starší alebo dehydratovaní pacienti, vrátane pacientov liečených diuretikom. Pacienti majú byť dostatočne hydratovaní a po nasadení súbežnej liečby a následne v pravidelných intervaloch sa má zvážiť monitorovanie renálnej funkcie.

Zlato

U pacientov liečených injekciami zlata (nátriumaurotiomalát) a súbežne s ACE inhibítormi vrátane enalaprilu, boli zriedkavo hlásené nitritoidné reakcie (symptómy ako sčervenanie tváre, nauzea, vracanie a hypotenzia).

Sympatomimetiká

Sympatomimetiká môžu zoslabovať antihypertenzné účinky ACE inhibítorov.

Antidiabetiká

Epidemiologické štúdie naznačujú, že súčasné podávanie ACE inhibítorov a antidiabetík (inzulíny, perorálne antidiabetiká) môžu spôsobiť zosilnenie účinku na zníženie krvného cukru s rizikom hypoglykémie. Zdá sa, že tento fenomén sa pravdepodobnejšie vyskytuje počas prvých týždňov kombinovanej liečby a u pacientov s poškodením funkcie obličiek (pozri časti 4.4 a 4.8).

Alkohol

Alkohol zosilňuje hypotenzný účinok ACE inhibítorov.

Kyselina acetylsalicylová, trombolytiká a beta-blokátory

Enalapril môže byť bezpečne podávaný spolu s kyselinou acetylsalicylovou (v kardiologických dávkach), trombolytikami a beta-blokátormi.

Alopurinol, imunosupresíva a prokaínamid

Súbežné užívanie s ACE inhibítormi zvyšuje riziko leukocytopénie.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita

Užívanie ACE inhibítorov počas prvého trimestra gravidity sa neodporúča (pozri časť 4.4).

Užívanie ACE inhibítorov počas druhého a tretieho trimestra gravidity je kontraindikované (pozri časti 4.3 a 4.4).

Epidemiologické dôkazy týkajúce sa rizika teratogenity po vystavení sa ACE inhibítorom počas prvého trimestra gravidity neboli presvedčujúce, avšak malé zvýšenie rizika nie je možné vylúčiť.

Pokiaľ sa nepovažuje pokračovanie podávania ACE inhibítorov za nevyhnutné, má byť liečba u pacientok, ktoré plánujú otehotnieť zmenená na alternatívnu antihypertenzívnu liečbu, ktorá má dobre stanovený bezpečnostný profil pre použitie v gravidite.

Keď sa zistí gravidita, liečba ACE inhibítormi sa musí ukončiť ihneď a, ak je to odporúčané, má sa začať alternatívna liečba.

Je známe, že vystavenie sa liečbe ACE inhibítorom počas druhého a tretieho trimestra indukuje ľudskú fetotoxicitu (znížená renálna funkcia, oligohydramnión, oneskorenie osifikácie lebky) a neonatálnu toxicitu (renálne zlyhanie, hypotenziu, hyperkaliémiu), (pozri časť 5.3).

Pokiaľ sa vyskytne použitie ACE inhibítora od druhého trimestra gravidity, odporúča sa ultrasonografická kontrola renálnej funkcie a lebky.

Dojčatá, ktorých matky užívali ACE inhibítory, musia byť starostlivo sledované pre hypotenziu (pozri časti 4.3 a 4.4).

Laktácia

Obmedzené farmakokinetické údaje preukazujú veľmi malé koncentrácie v materskom mlieku (pozri časť 5.2). I keď sa tieto koncentrácie zdajú byť klinicky irelevantné, počas dojčenia predčasne narodených detí a počas prvých týždňov po pôrode sa použitie Enalaprilu Vitabalans neodporúča v dôsledku možného rizika kardiovaskulárnych a renálnych účinkov a kvôli nedostatočným klinickým skúsenostiam. V prípade staršieho dojčaťa sa použitie Enalaprilu Vitabalans počas dojčenia môže zvážiť, ak je takáto liečba pre matku nevyhnutná a dieťa je sledované pre výskyt akéhokoľvek nežiaduceho účinku.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Enalapril Vitabalans má malý vplyv na schopnosť viesť vozidlo a obsluhovať stroje. Pri vedení vozidla alebo obsluhe strojov sa musí vziať do úvahy, že ojedinele sa môže vyskytnúť závrat alebo únava.

4.8 Nežiaduce účinky

Klasifikácia frekvencie nežiaducich reakcií je nasledovná:

• veľmi časté (≥1/10),

• časté (≥1/100 až <1/10),

• menej časté (≥1/1000 až <1/100),

• zriedkavé (≥1/10 000 až <1/1000),

• veľmi zriedkavé (<1/10 000),

• neznáme (z dostupných údajov).

Hlásené nežiaduce účinky v súvislosti s enalaprilom zahŕňajú:

Poruchy krvi a lymfatického systému:

• menej časté: anémia (vrátane aplastickej a hemolytickej)

• zriedkavé: neutropénia, zníženie hemoglobínu, zníženie hematokritu, trombocytopénia, agranulocytóza, útlm kostnej drene, pancytopénia, lymfadenopatia, autoimunitné ochorenia.

Poruchy endokrinného systému:

• neznáme: syndróm neprimeranej sekrécie antidiuretického hormónu (SIADH)

Poruchy metabolizmu a výživy:

• menej časté: hypoglykémia (pozri časť 4.4).

Psychické poruchy:

• časté: depresia,

• menej časté: zmätenosť, nespavosť, nervozita,

• zriedkavé: abnormálne sny, poruchy spánku.

Poruchy nervového systému:

• časté: bolesti hlavy,

• menej časté: ospalosť, parestézie, vertigo,

Poruchy oka:

• veľmi časté: rozmazané videnie.

Poruchy srdca a srdcovej činnosti:

• časté: bolesť na hrudníku, arytmie, angína pektoris, tachykardia,

• menej časté: palpitácie, infarkt myokardu*

Poruchy ciev:

• veľmi časté: závraty,

• časté: hypotenzia (vrátane ortostatickej hypotenzie), synkopa

• menej časté: ortostatická hypotenzia, cerebrovaskulárna príhoda* možno sekundárne k excesívnej hypotenzii u vysoko rizikových pacientov (pozri časť 4.4),

• zriedkavé: Raynaudov fenomén.

Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína:

• veľmi časté: kašeľ,

• časté: dýchavičnosť,

• menej časté: nádcha, bolesť hrdla a chrapľavosť, bronchospazmus/astma,

• zriedkavé: pľúcne infiltráty, rinitída, alergická alveolitída / eozinofilná pneumónia.

Poruchy gastrointestinálneho traktu:

• veľmi časté: nauzea,

• časté: hnačka, bolesť brucha, zmeny chuti,

• menej časté: ileus, pankreatitída, vracanie, dyspepsia, zápcha, anorexia, podráždenie žalúdka, sucho v ústach, peptický vred,

• zriedkavé: stomatitída / aftózne ulcerácie, glositída,

• veľmi zriedkavé: intestinálny angioedém.

Poruchy pečene a žlčových ciest:

• zriedkavé: zlyhanie pečene, hepatitída – buď hepatocelulárna alebo cholestatická, hepatitída zahŕňajúca nekrózu, cholestáza (vrátane žltačky).

Poruchy kože a podkožného tkaniva:

• časté: vyrážka, hypersenzitivita / angioneurotický edém: bol hlásený angioneurotický edém tváre, končatín, pier, jazyka, hlasiviek a/alebo hrtanu, (pozri časť 4.4),

• menej časté: diaforéza, pruritus, urtikária, alopécia,

• zriedkavé: multiformný erytém, Stevensov - Johnsonov syndróm, exfoliatívna dermatitída, toxická epidermálna nekrolýza, pemfigus, erytrodermia.

Bol hlásený komplex symptómov, ktorý môže zahŕňať niektoré alebo všetky z nasledovných: horúčka, zápal serózy, vaskulitída, myalgia/myozitída, artralgia/artritída, pozitívne antinukleárne látky (ANA), zvýšenie ESR, eozinofília a leukocytóza. Môžu sa vyskytnúť vyrážky, fotosenzitivita alebo iné dermatologické prejavy.

Poruchy obličiek a močových ciest:

• menej časté: poškodenie funkcie obličiek, zlyhanie obličiek, proteinúria,

• zriedkavé: oligúria.

Poruchy reprodukčného systému a prsníkov:

• menej časté: impotencia,

• zriedkavé: gynekomastia.

Celkové poruchy a reakcie v mieste podania:

• veľmi časté: asténia,

• časté: únava,

• menej časté: svalové kŕče, sčervenanie, tinnitus, pocit celkového dyskomfortu, horúčka.

Laboratórne a funkčné vyšetrenia:

• časté: hyperkaliémia, zvýšený sérový kreatinín,

• menej časté: zvýšená urea v krvi, hyponatriémia,

• zriedkavé: zvýšenie pečeňových enzýmov, zvýšenie sérového bilirubínu.

* Počas klinických štúdií bol pomer incidencie medzi skupinou užívajúcou placebo a skupinou užívajúcou liečivo porovnateľný.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité.Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku.Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V.

4.9 Predávkovanie

Údaje o predávkovaní u ľudí sú k dispozícii v obmedzenej miere. Za najvýznamnejšie prejavy predávkovania sa označujú výrazná hypotenzia, začínajúca asi šesť hodín po požití tabliet, ako sprievodný jav blokády systému renín-angiotenzín-aldosterón, a stupor. Symptómy spojené s predávkovaním ACE inhibítormi môžu zahŕňať obehový šok, poruchy elektrolytov, zlyhanie obličiek, hyperventiláciu, tachykardiu, palpitácie, bradykardiu, závraty, úzkosť a kašeľ. Po požití 300 mg, resp. 440 mg enalaprilu sa zaznamenali 100-, resp. 200-násobne vyššie hladiny sérového enalaprilátu, než sú obvyklé po terapeutických dávkach.

Odporúčaná liečba pri predávkovaní zahrňuje podanie intravenóznej infúzie fyziologického roztoku. Ak sa vyskytne hypotenzia, pacient sa musí uložiť do polohy ako pri šoku. Vhodná je tiež infúzia angiotenzínu II a/alebo intravenózne podané katecholamíny, pokiaľ sú k dispozícii. Ak došlo k požitiu len nedávno, treba použiť prostriedky na elimináciu enalapriliummaleinátu (napr. vracanie, výplach žalúdka, podanie adsorbencií a nátriumsulfátu). Enalaprilát sa môže odstrániť z celkového obehu hemodialýzou (pozri časť 4.4). Použitie kardiostimulátora je indikované pri bradykardii rezistentnej na liečbu. Sústavne sa musia monitorovať vitálne známky, sérové elektrolyty a koncentrácie kreatinínu.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu, samotné.

ATC kód: C09AA02

Enalapril Vitabalans je maleátová soľ enalaprilu, derivátu dvoch aminokyselín, L-alanínu a L-prolínu. Angiotenzín konvertujúci enzým (ACE) je peptidyldipeptidáza, ktorá katalyzuje premenu angiotenzínu I na substanciu zvyšujúcu krvný tlak – angiotenzín II. Po absorpcii sa enalapril hydrolyzuje na enalaprilát, ktorý inhibuje ACE. Inhibícia ACE má za následok pokles plazmatického angiotenzínu II, ktorý vedie k zvýšeniu plazmatickej aktivity renínu (spôsobenej odstránením negatívnej spätnej väzby na uvoľňovanie renínu) a k poklesu sekrécie aldosterónu.

ACE je identický s kininázou II. Týmto spôsobom môže enalaprilát blokovať aj degradáciu bradykinínu, významného vazopresorického peptidu. Avšak, úloha tohto mechanizmu v terapeutickom účinku Enalaprilu Vitabalans sa zatiaľ neobjasnila.

Hoci sa mechanizmus, ktorým enalapril znižuje krvný tlak, primárne spája s potlačením účinku systému renín-angiotenzín-aldosterón, enalapril je účinné antihypertenzívum aj u pacientov s nízkou hladinou renínu.

Podanie enalaprilu pacientom s hypertenziou má za následok zníženie krvného tlaku v ľahu aj v stoji bez významného vzostupu srdcovej frekvencie.

Symptomatická posturálna hypotenzia nie je častá. U niektorých pacientov si vývoj optimálneho zníženia krvného tlaku môže vyžiadať niekoľko týždňov terapie. Náhle ukončenie podávania enalaprilu sa nespájalo s prudkým vzostupom krvného tlaku.

Účinná inhibícia aktivity ACE nastáva zvyčajne 2 až 4 hodiny po perorálnom podaní individuálnej dávky enalaprilu. Nástup antihypertenznej aktivity sa pozoroval zvyčajne po jednej hodine s vrcholom zníženia krvného tlaku, ktorý sa dosiahol o 4 až 6 hodín po podaní lieku. Trvanie účinku súvisí s dávkou. Ukázalo sa však, že pri odporúčaných dávkach antihypertenzné a hemodynamické účinky pretrvávajú najmenej 24 hodín.

V hemodynamických štúdiách u pacientov s esenciálnou hypertenziou pokles krvného tlaku sprevádzalo zníženie periférnej arteriálnej rezistencie so zvýšením minútového objemu srdca a malou, prípadne žiadnou, zmenou srdcovej frekvencie. Pri nasledujúcom podávaní enalaprilu sa zvýšil prietok krvi obličkami; glomerulárna filtrácia sa nezmenila. Nezistila sa retencia sodíka alebo vody. Avšak u pacientov s nízkou úrovňou glomerulárnej filtrácie pred liečbou nastalo zvyčajne jej zvýšenie.

Počas krátkodobých klinických štúdií u diabetických a nediabetických pacientov s ochorením obličiek sa pozorovalo po podaní enalaprilu zníženie albuminúrie a celkovej bielkoviny v moči a zníženie vylučovania IgG močom. Pokiaľ sa podáva spolu s tiazidovým diuretikom, účinky enalaprilu na zníženie krvného tlaku sú prinajmenšom aditívne. Enalapril môže znižovať alebo predchádzať vzniku hypokaliémie vyvolanej tiazidom.

U pacientov so srdcovým zlyhaním, liečených digitálisom a diuretikami, sa liečba perorálnym alebo injekčným enalaprilom spájala s poklesom periférnej rezistencie a krvného tlaku. Minútový objem srdca stúpol, zatiaľ čo srdcová frekvencia (zvyčajne zvýšená u pacientov so srdcovým zlyhaním) klesla. Pľúcny kapilárny tlak v zaklinení tiež poklesol. Tolerancia záťaže a závažnosť srdcového zlyhania posudzovaná podľa kritérií New York Heart Association sa zlepšila. Tieto účinky sa zachovávajú aj v priebehu dlhodobej terapie. U pacientov s miernym až stredným stupňom srdcového zlyhania enalapril spomaľoval progresívnu dilatáciu/zväčšenie srdca a srdcové zlyhanie, čo potvrdzuje aj zníženie systolických objemov ľavej komory a objemov na konci diastoly a zlepšenie ejekčnej frakcie.

Multicentrická, randomizovaná, placebom kontrolovaná, dvojito slepá štúdia (SOLVD Prevention trial) hodnotila populáciu s asymptomatickou dysfunkciou ľavej komory (LVEF < 35 %). Bolo randomizovaných 4 228 pacientov, ktorí dostávali buď placebo (n=2 117) alebo enalapril (n=2 111). V skupine s placebom malo 818 pacientov zlyhanie srdca alebo zomreli (38,6 %) v porovnaní so 630 v skupine s enalaprilom (29,8 %) (redukcia rizika: 29 %; 95 % CI; 21 – 36 %; p<0,001). 518 pacientov v skupine s placebom (24,5 %) a 434 v skupine s enalaprilom (20,6 %) zomrelo alebo bolo hospitalizovaných pre nové srdcové zlyhanie alebo jeho zhoršenie (redukcia rizika 20 %; 95 % CI; 9 – 30 %; p<0,001).

Multicentrická, randomizovaná, placebom kontrolovaná, dvojito slepá štúdia (SOLVD Treatment trial) hodnotila populáciu so symptomatickým kongestívnym zlyhaním srdca z dôvodu systolickej dysfunkcie (ejekčná frakcia<35 %). Bolo randomizovaných 2 569 pacientov užívajúcich konvenčnú liečbu pri srdcovom zlyhaní, ktorí dostávali buď placebo (n=1 284) alebo enalapril (n=1 285). V skupine s placebom bolo 510 úmrtí (39,7 %) v porovnaní so 452 v skupine s enalaprilom (35,2 %) (redukcia rizika: 16 %; 95 % CI; 5 – 26 %; p=0,0036). Kardiovaskulárnych úmrtí bolo 461 v skupine s placebom v porovnaní s 399 v skupine s enalaprilom (redukcia rizika 18 %; 95 % CI; 6 – 28 %; p<0,002), hlavne kvôli poklesu úmrtí na progresívne zlyhanie srdca (251 v skupine s placebom vs 209 v skupine s enalaprilom; redukcia rizika 22 %; 95 % CI, 6 – 35 %). Menej pacientov zomrelo alebo bolo hospitalizovaných pre zhoršenie srdcového zlyhania (736 v skupine s placebom a 613 v skupine s enalaprilom; redukcia rizika 26 %; 95 % CI; 18 – 34 %; p<0,0001). Celkovo v SOLVD štúdii u pacientov s dysfunkciou ľavej komory enalapril znížil riziko infarktu myokardu o 23 % (95 % CI; 11 – 34 %; p<0,001) a znížil riziko hospitalizácie pre nestabilnú angínu pektoris o 20 % (95 % CI;

9 –29 %; p<0,001).

S použitím u hypertenzných pediatrických pacientov starších ako 6 rokov sú obmedzené skúsenosti. V klinickej štúdii zahŕňajúcej 110 hypertenzných pediatrických pacientov vo veku 6 až 16 rokov s telesnou hmotnosťou ≥ 20 kg a rýchlosťou glomerulárnej filtrácie > 30 ml/min/1,73 m², pacienti, ktorí vážili < 50 kg, dostávali 0,625; 2,5 alebo 20 mg enalaprilu denne a pacienti, ktorí vážili ≥ 50 kg, dostávali 1,25; 5 alebo 40 mg enalaprilu denne. Enalapril podávaný raz denne znižoval krvný tlak v závislosti od dávky. Antihypertenzná účinnosť enalaprilu, ktorá závisí od dávky, bola konzistentná vo všetkých podskupinách (vek, stupeň vývinu, pohlavie, rasa). Avšak najnižšie skúšané dávky 0,625 mg a 1,25 mg zodpovedajúce priemeru 0,02 mg/kg raz denne neposkytovali konzistentnú antihypertenznú účinnosť. Maximálna skúšaná dávka bola 0,58 mg/kg (až do 40 mg) raz denne. Profil nežiaducich účinkov u pediatrických pacientov sa nelíšil od profilu u dospelých pacientov.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorbcia

Po perorálnom podaní sa enalapril rýchlo absorbuje, pričom maximálne sérové koncentrácie enalaprilu sa dosiahnu v priebehu jednej hodiny. Na základe získania z moču, rozsah absorpcie enalaprilu z perorálnych tabliet enalaprilu je približne 60 %. Prítomnosť potravy v gastrointestinálnom trakte neovplyvňuje absorpciu perorálneho enalaprilu.

Po absorpcii sa perorálny enalapril rýchlo a rozsiahle hydrolyzuje na enalaprilát, silný inhibítor angiotenzín konvertujúceho enzýmu. Maximálne sérové koncentrácie enalaprilátu sa dosiahnu asi o 4 hodiny po perorálnej dávke tablety enalaprilu. Efektívny polčas eliminácie enalaprilátu po mnohonásobných dávkach perorálneho enalaprilu je 11 hodín. U ľudí s normálnou renálnou funkciou sa dosiahli rovnovážne koncentrácie enalaprilátu v sére po 4 dňoch liečby.

Distribúcia

Ani pri vyšších koncentráciách, ako sú terapeuticky významné, nepresahuje väzba enalaprilátu na ľudské plazmatické proteíny 60 %.

Biotransformácia

Okrem premeny na enalaprilát sa nezaznamenal významný metabolizmus enalaprilu.

Eliminácia

Vylučovanie enalaprilátu je primárne obličkami. Hlavnými zložkami v moči sú enalaprilát, ktorý predstavuje asi 40 % dávky, a intaktný enalapril (okolo 20 %).

Poškodenie funkcie obličiek

Expozícia enalaprilu a enalaprilátu je vyššia u pacientov s renálnou insuficienciou. U pacientov s miernym až stredne ťažkým poškodením funkcie obličiek (klírens kreatinínu 40-60 ml/min) rovnovážny stav AUC (plocha pod krivkou) enalaprilátu bol približne dvakrát vyšší ako u pacientov s normálnou funkciou obličiek po podaní 5 mg raz denne. Pri ťažkom poškodení funkcie obličiek (klírens kreatinínu <30 ml/min) sa AUC zväčšila približne 8-krát. Efektívny polčas enalaprilátu po mnohonásobných dávkach enalapriliummaleinátu sa predlžuje podľa stupňa renálnej insuficiencie a čas dosiahnutia rovnovážneho stavu sa oneskoruje (pozri časť 4.2).

Enalaprilát sa môže odstrániť z celkového obehu hemodialýzou. Klírens dialýzy je 62 ml/min.

Deti a adolescenti

U 40 hypertenzných mužských a ženských pediatrických pacientov vo veku 2 mesiace až 16 rokov sa vykonala mnohodávková farmakokinetická štúdia po dennom perorálnom podávaní 0,07 až 0,14 mg/kg enalapriliummaleinátu. Nezistili sa žiadne väčšie rozdiely vo farmakokinetike enalaprilátu u detí pri porovnaní historických údajov u dospelých. Údaje indikujú zväčšenie AUC (normalizovaného k dávke na telesnú hmotnosť) so zvyšujúcim sa vekom; avšak zväčšenie AUC sa nepozoruje, keď sa údaje normalizujú k ploche telesného povrchu. Pri rovnovážnom stave bol priemerný efektívny polčas eliminácie enalaprilátu 14 hodín.

Laktácia

Po podaní jednorazovej 20 mg perorálnej dávky u žien po pôrode bola priemerná maximálna hladina enalaprilu v materskom mlieku po 4 až 6 hodinách 1,7 µg/l (rozpätie od 0,54 do 5,9 µg/l). Priemerná maximálna hladina enalaprilátu bola 1,7 g/l (rozpätie od 1,2 do 2,3 g/l), maximálne hladiny sa objavili po rôznych časových intervaloch počas 24-hodinového obdobia. Použitím údajov o maximálnej hladine v materskom mlieku, by predpokladaný maximálny príjem bol u výdatne dojčeného dieťaťa približne 0,16 % dávky upravenej na základe hmotnosti matky. Ženy, ktoré perorálne užívali 10 mg enalaprilu denne počas 11 mesiacov mali 4 hodiny po užití maximálnu hladinu enalaprilu v materskom mlieku 2 g/l a maximálnu hladinu enalaprilátu 0,75 g/l po 9 hodinách po podaní dávky. Celkové množstvo enalaprilu a enalaprilátu namerané v materskom mlieku počas 24-hodinového obdobia bolo 1,44 g/l a 0,63 g/l v uvedenom poradí. Hladiny enalaprilátu v materskom mlieku po 4 hodinách po jednorazovej 5 mg dávke enalaprilu nebolo možné stanoviť (<0,2 g/l) u jednej matky a po jednorazovej 10 mg dávke u dvoch matiek, hladiny enalaprilu neboli stanovované.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Predklinické údaje získané na základe obvyklých farmakologických štúdií toxicity po opakovanom podaní, genotoxicity a karcinogénneho potenciálu neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí. Štúdie reprodukčnej toxicity u potkanov naznačujú, že enalapril nemá žiadne účinky na plodnosť a nie je teratogénny. Avšak, v štúdii, v ktorej boli potkanie samičky vystavené enalaprilu pred párením až do tehotenstva, sa počas laktácie vyskytla zvýšená incidencia úmrtí ich potomkov. Dokázalo sa, že zlúčenina prechádza placentou a je vylučovaná mliekom. Ukázalo sa, že inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu ako trieda sú fetotoxické (spôsobujú poškodenie a/alebo smrť plodu), keď sa podávajú v druhom alebo treťom trimestri.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

predželatínovaný škrob

dihydrát fosforečnanu vápenatého

mastenec

magnéziumstearát

mikrokryštalická celulóza

povidón

hydrogénuhličitan sodný

Enalapril Vitabalans 10 mg:

červený oxid železitý (E 172)

Enalapril Vitabalans 20 mg

červený oxid železitý (E 172)

žltý oxid železitý (E 172)

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

2 roky

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte pri teplote do 25 °C.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

28, 30, 56, 60, 98, 100 tabliet v Al/Al blistri.

Na trh nemusia byť uvedené všetky balenia.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Žiadne zvláštne požiadavky.

Nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku treba vrátiťdo lekárne.

7. Držiteľ rozhodnutia o registrácii

Vitabalans Oy

Varastokatu 8

13500 Hämeenlinna

Fínsko

Tel.: +358 (3) 615600

Fax: +358 (3) 6183130

8. Registračné číslA

Enalapril Vitabalans 5 mg: 58/0207/09-S

Enalapril Vitabalans 10 mg: 58/0208/09-S

Enalapril Vitabalans 20 mg: 58/0209/09-S

9. Dátum registrácie / DÁTUM PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 31.3.2009

Dátum posledného predĺženia registrácie:

10. Dátum poslednej revízie textu

Január 2014