Schválený text k rozhodnutiu o zmene v registrácii lieku, ev. č.: 2011/04206

Písomná informácia pre používateľa

Flumazenil Pharmaselect 0,1 mg/ml

injekčný roztok / infúzny koncentrát

flumazenil

Pozorne si prečítajte celú písomnú informáciu skôr, ako začnete užívať Váš liek.

- Túto písomnú informáciu si uschovajte. Možno bude potrebné, aby ste si ju znova prečítali.

- Ak máte akékoľvek ďalšie otázky, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika.

- Ak začnete pociťovať akýkoľvek vedľajší účinok ako závažný alebo ak spozorujete vedľajšie účinky, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa, povedzte to, prosím, svojmu lekárovi alebo lekárnikovi.

V tejto písomnej informácii pre používateľa sa dozviete:

1. Čo je Flumazenil a na čo sa používa

2. Skôr ako použijete Flumazenil

3. Ako používať Flumazenil

4. Možné vedľajšie účinky

5 Ako uchovávať Flumazenil

6. Ďalšie informácie

1. ČO JE FLUMAZENIL A NA ČO SA POUŽÍVA

Flumazenil je protiliek (antidotum) na úplné, alebo čiastočné zrušenie centrálne upokojujúcich účinkov benzodiazepínov (špecifická skupina liečiv s upokojujúcimi, spánok navodzujúcimi, svaly uvoľňujúcimi a úzkosť potláčajúcimi vlastnosťami) u dospelých a detí vo veku > 1 rok.

Môže sa preto používať pri anestézii na prebudenie po určitých diagnostických vyšetreniach alebo pri intenzívnej starostlivosti, ak Vám podali upokojujúce lieky. Flumazenil sa môže tiež používať na diagnostiku a liečbu otráv alebo predávkovania benzodiazepínmi.

2. SKÔR AKO POUŽIJETE FLUMAZENIL

Nepoužívajte Flumazenil

Buďte zvlášť opatrný pri používaní Flumazenilu

Deti a dospievajúci

Vzhľadom na možný výskyt opätovnýchcentrálne upokojujúcich účinkova oslabenia dýchania sa majú deti a dospievajúci, ktoré boli sedované (centrálne upokojované) midazolamom starostlivosledovať na jednotke intenzívnej starostlivosti najmenej 2 hodiny po podaní flumazenilu. V prípade iných sedatívnych benzodiazepínov sa musí čas sledovania prispôsobiť ich očakávanému trvaniu účinku.

Vzhľadom na obmedzené skúsenosti, flumazenil sa má používať s opatrnosťou počas nasledujúcich podaní:

- reverzia sedácie (zrušenie opätovných centrálne upokojujúcich účinkov) u detí mladších ako 1 rok

- liečba predávkovania u detí

- oživovanie novorodenca

- reverzia sedatívnych (zrušenie centrálne upokojujúcich) účinkov benzodiazepínov používaných na navodenie anestézie (narkóza) u detí

Kým nebudú dostupné dostatočné údaje, flumazenil sa nemá používať u detí vo veku 1 roka alebo mladších, pokiaľ riziko pre pacienta (najmä v prípade náhodného predávkovania) nepreváži výhody liečby.

U detí a dospievajúcich sa neodporúča použitie pri iných indikáciách, ako je zrušenie centrálne upokojujúcich účinkov pri vedomívyvolanej benzodiazepínmi. To isté sa týka aj detí mladších ako 1 rok.

Užívanie iných liekov

Ak užívate alebo ste v poslednom čase užívali ešte iné lieky, vrátane liekov, ktorých výdaj nie je viazaný na lekársky predpis, oznámte to, prosím, svojmu lekárovi.

Pri používaní flumazenilu v prípadoch náhodného predávkovania sa má zobrať do úvahy, že toxické účinky iných súbežne užívaných psychotropných liekov (najmä tricyklických antidepresív, ako je imipramín) sa môžu zvýšiť s ústupom účinku benzodiazepínov. Vzájomné pôsobenie s inými liekmi s tlmivým účinkom na centrálny nervový systém sa nepozorovalo.

Tehotenstvo a dojčenie

Nie je známe, či flumazenil môže poškodiť nenarodené dieťa, preto sa flumazenil má použiť len ak je prospešnosťpre Vás vyššia ako možné rizikopre Vaše nenarodené dieťa. Podanie flumazenilu počas tehotenstva nie je kontraindikované v naliehavej situácii.

Nie je známe, či flumazenil prechádza do materského mlieka. Preto sa neodporúča dojčiť 24 hodínpo podaní flumazenilu.

Skôr ako začnete užívať akýkoľvek liek, poraďte sa so svojím lekárom alebo lekárnikom.

Vedenie vozidla a obsluha strojov

Boli ste poučený, že nesmiete viesť vozidlo, obsluhovať stroj alebo sa zúčastniť akejkoľvek duševnej činnosti najmenej 24 hodín po podaní flumazenilu, pretože sa môže opäť vyskytnúť sedácia (upokojenie).

Dôležité informácie o niektorých zložkách Flumazenilu

Flumazenil obsahuje 3,6 mg sodíka v jednom ml injekčného roztoku (18 mg v 5 ml injekčnej liekovke, 36 mg v 10 ml injekčnej liekovke). Toto sa má zohľadniť u pacientov s diétou s kontrolovaným prísunom sodíka.

3. AKO POUŽÍVAŤ FLUMAZENIL

Flumazenil Vám podá Váš anestéziológ alebo lekár so skúsenosťami v anestéziológii.

Odporúčaná dávka je nasledovná:

Dospelí
Anestézia	Intenzívna starostlivosť
Dávkovanie:
Začiatočná dávka: 0,2 mg podať do žily počas 15 sekúnd.	Začiatočná dávka: 0,2 mg podať do žily počas 15 sekúnd.
Ďalšia dávka 0,1 mg sa môže podať a opakovať v 60 sekundových intervaloch, ak sa nedosiahne požadovaný stav vedomia počas 60 sekúnd, až do maximálnej dávky 1,0 mg.	Ďalšia dávka 0,1 mg sa môže podať a opakovať v 60 sekundových intervaloch, ak sa nedosiahne požadovaný stav vedomia počas 60 sekúnd, až do maximálnej dávky 2,0 mg alebo až do prebudenia pacienta.
Zvyčajná požadovaná dávka je medzi 0,3 a 0,6 mg, ale môže sa líšiť v závislosti od charakteristiky pacienta a použitého benzodiazepínu.	Ak sa objaví spavosť, môže sa podať druhá bolusová injekcia. Alternatívne môže byť prospešná infúzia do žily 0,1–0,4 mg/h. Rýchlosť infúzie sa má prispôsobiť individuálne, aby sa dosiahla požadovaná úroveň vedomia.
	Infúzia sa môže podať doplnkovo do maximálnej dávky 2 mg podanej injekčne.

Deti a mladiství (od 1 do 17 rokov)

Zrušenie zámernej sedácie

Dávkovacia hladina:

Injekciu 0,01 mg/kg telesnej hmotnosti (až do 0,2 mg) podať do žily počas 15 sekúnd. Ak sa po 45 sekundách čakania nedosiahne požadovaná úroveň vedomia, môže sa podať ďalšia injekcia 0,01 mg/kg (až do 0,2 mg). Ak je to potrebné, môžu sa podať opakované injekcie v 60 sekundových intervaloch (maximálne 4-krát) až do maximálnej dávky 0,05 mg/kg alebo 1 mg, v závislosti od najnižšej dávky, ktorá sa môže podať.

Deti mladšie ako 1 rok

Nie sú dostatočné údaje o použití flumazenilu u detí mladších ako 1 rok. Preto sa má flumazenil podávať deťom mladším ako 1 rok iba ak možný prospechpre pacienta preváži možné riziko.

Pacienti s poškodením funkcie pečene alebo obličiek

U pacientov s poškodenou funkciou pečene môže byť vylučovanie flumazenilu oneskorené, a preto sa odporúča starostlivá titrácia dávky.

U pacientov s poškodenou funkciou obličiek nie je potrebná žiadna úprava dávkovania.

Nenariedený Flumazenil sa podáva ako intravenózna injekcia(do žily) alebo nariedený ako infúziado žily (počas dlhšieho obdobia).

Flumazenil je len na jednorazové použitie. Akýkoľvek nepoužitý roztok sa má zlikvidovať.

Zdravotnícky pracovník pred použitím skontroluje, či je roztok číry, bezfarebný a bez obsahu častíc.

Ak máte ďalšie otázky týkajúce sa použitia tohto lieku, opýtajte sa svojho lekára alebo lekárnika.

Informáciu určenú zdravotníckym pracovníkom si, prosím, pozrite v zodpovedajúcej časti nižšie.

4. MOŽNÉ VEDĽAJŠIE ÚČINKY

Tak ako všetky lieky, aj Flumazenil môže spôsobovať vedľajšie účinky, hoci sa neprejavia u každého.

Vedľajšie účinky sú klasifikované podľa ich frekvencie v nasledovných kategóriách:

veľmi časté: ovplyvňujú viac ako 1 užívateľa z 10

časté: ovplyvňujú 1 až 10 užívateľov zo 100

menej časté: ovplyvňujú 1 až 10 užívateľov z 1 000

zriedkavé: ovplyvňujú 1 až 10 užívateľov z 10 000

veľmi zriedkavé: ovplyvňujú menej ako 1 užívateľa z 10 000

neznáme: častosť ovplyvnenia používateľov nie je známa

• Poruchy imunitného systému

Časté: alergické reakcie.

• Psychické poruchy

Časté: pocit úzkosti (po rýchlom podaní injekcie, nevyžaduje si liečbu), ťažkosti so zaspávaním a udržiavaním spánku (nespavosť), pocit ospalosti (spavosť), emocionálna (citová) nestabilita.

Menej časté: strach (po rýchlom podaní injekcie, nevyžaduje si liečbu).

Neznáme: zmeny duševného stavu, pocit nadmerného šťastia, nepokoj, nezvyčajný plač, agresivita, záchvaty paniky*.

Príznaky z vysadenia: pocit agitovanosti alebo úzkosti (po rýchlom podaní injekcie, nevyžaduje si liečbu), emocionálna nestabilita, pocit zmätenosti, poruchy zmyslov.

• Poruchy nervového systému

Časté: bolesť hlavy, závrat, pocit agitovanosti, neovládateľný tras alebo chvenie(tremor), suchosť v ústach, neobvykle rýchle a hlboké dýchanie (hyperventilácia), poruchy reči, subjektívne kožné pocity (t.j. chlad, teplo, pálenie, tlak, atď.) bez prítomnosti podnetu (parestézia).

Menej časté: kŕče (u pacientov s epilepsiou alebo ťažkou nedostatočnosťou pečene, najmä po dlhodobej liečbe benzodiazepínmi alebo v prípadoch zmiešaných otráv).

Neznáme: samovoľné pohyby.

• Poruchy oka

Časté: zdvojené videnie, strabizmus (škúlenie), zvýšená lakrimácia (tvorba slznej tekutiny).

• Poruchy ucha a labyrintu

Menej časté: poruchy sluchu.

• Poruchy srdca a srdcovej činnosti

Časté: palpitácie (uvedomovanie si zrýchleného tlkotu srdca., po rýchlej injekcii, nevyžaduje si liečbu).

Menej časté: pomalý alebo rýchly tlkot srdca, predčasný úder Vášho srdca (extrasystola).

• Poruchy ciev

Časté: sčervenanie tváre a krku, nízky tlak krvi (najmä pri vstávaní), krátkodobo zvýšený tlak krvi (pri prebúdzaní sa).

• Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína

Menej časté: dýchavičnosť, kašeľ, upchatie nosa, bolesť v hrudníku.

• Poruchy gastrointestinálneho traktu

Veľmi časté: nevoľnosť.

Časté: vracanie, štikútanie.

• Poruchy kože a podkožného tkaniva

Časté: potenie.

Menej časté: bledosť.

Neznáme: začervenanie tváre a krku.

• Celkové poruchy a reakcie v mieste podania

Časté: vyčerpanosť, bolesť v mieste podania.

Menej časté: tras.

Neznáme: zvýšené vnímanie bolesti, zvýšenie telesnej hmotnosti, zimnica.

Ak ste boli dlhodobo liečený benzodiazepínmi, flumazenil môže spôsobiť príznaky z vynechania. Príznaky môžu zahŕňať: napätie, nepokoj, úzkosť, emocionálna nestabilita, zmätenosť, zmyslové poruchy, vidiny, neovládateľný tras alebo chvenie(tremor) a kŕče.

Ak ste v nedávnej minulosti užívali „benzodiazepíny“ vo vysokých dávkach a/alebo dlhodobo, nesmú Vám podať vysoké dávky flumazenilu príliš rýchlo. Môže to spôsobiť príznaky z vysadenia, napríklad pocit nepokoja alebo úzkosti, emocionálnej nestability, miernej zmätenosti alebo zmyslové poruchy.

*Flumazenil môže vyvolať panické záchvaty u ľudí, ktorí mali panické záchvaty v minulosti.

U detísa vedľajšie účinky všeobecne veľmi nelíšia od vedľajších účinkov u dospelých. Ak sa použije flumazenil na prebudenie dieťaťa zo sedácie, môže sa navyše objaviť abnormálny plač, nepokoj a agresívne reakcie.

Ak začnete pociťovať akýkoľvek vedľajší účinok ako závažný alebo ak spozorujete vedľajšie účinky, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľov, povedzte to, prosím, svojmu lekárovi alebo lekárnikovi.

5. AKO UCHOVÁVAŤ FLUMAZENIL PHARMASELECT

Uchovávajte mimo dosahu a dohľadu detí.

Nepoužívajte Flumazenil Pharmaselect po dátume exspirácie, ktorý je uvedený na štítku a papierovej skladačke. Dátum exspirácie sa vzťahuje na posledný deň v mesiaci.

Uchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 25 ^oC.

Čas použiteľnosti po prvom otvorení: liek sa má ihneď použiť.

Čas použiteľnosti po nariedení: 24 hodín pri teplote 2 až 8 ^oC. Infúzne intravenózne roztoky sa majú zlikvidovať po 24 hodinách.

Nepoužívajte flumazenil ak spozorujete, že roztok nie je číry a obsahuje voľné častice.

Akýkoľvek nepoužitý roztok sa má zlikvidovať v súlade s národnými požiadavkami.

Lieky sa nesmú likvidovať odpadovou vodou alebo domovým odpadom. Nepoužitý liek vráťte do lekárne. Tieto opatrenia pomôžu chrániť životné prostredie.

6. ĎALŠIE INFORMÁCIE

Čo Flumazenil Pharmaselect obsahuje

Liečivoje flumazenil.

Ďalšie zložky sú dinátriumedetát, 1 % kyselina octová, chlorid sodný, 1 % roztok hydroxidu sodného, voda na injekciu.

Ako vyzerá Flumazenil a obsah balenia

Flumazenil je číry a bezfarebný injekčný roztok a infúzny koncentrát v bezfarebných OPC (miesto zlomu na ampulke) sklenených ampulkách, s modrou bodkou.

Dostupné sú nasledovné veľkosti balenia:

Papierové škatuľky s 5 alebo 10 ampulkami obsahujúcimi 5 ml roztoku.

Papierové škatuľky s 5 alebo 10 ampulkami obsahujúcimi 10 ml roztoku.

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

Držiteľ rozhodnutia o registrácii a výrobca

Držiteľ rozhodnutia o registrácii:

Pharmaselect International Beteiligungs GmbH

Ernst-Melchior-Gasse 20, 1020 Viedeň, Rakúsko

Tel: +43 1 -786 03 86-0

Fax: +43 1- 786 03 86-20

E-mail: medical@pharmaselect.com

Výrobca:

Pharmaselect International Beteiligungs GmbH

Ernst-Melchior-Gasse 20, 1020 Viedeň, Rakúsko

Táto písomná informácia pre používateľov bola naposledy schválená v 11/2012

Nasledujúca informácia je určená len pre lekárov a zdravotníckych pracovníkov:

Ak sa flumazenil použije na infúziu, musí sa pred podaním infúzie zriediť. Flumazenil Pharmaselect sa má riediť len s roztokom chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %), roztokom glukózy 50 mg/ml (5 %) alebo Ringerovým roztokom (8,6 g NaCl, 0,3 g KCl a 0,33 g CaCl₂/l).

Kompatibilita medzi flumazenilom a inými injekčnými roztokmi nebola stanovená. Tento liek sa nesmie miešať s liekmi s výnimkou tých, ktoré sú uvedené v tejto časti.

Podrobnejšie informácie o podmienkach uchovávania môžete nájsť v časti 5. Ako uchovávaťFlumazenil Pharmaselect.

Pre ďalšie informácie o návode na dávkovanie si, prosím, pozrite v časti 3 písomnej informácie pre používateľa.

Schválený text k rozhodnutiu o zmene v registrácii lieku, ev. č.: 2011/04206

SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU

1. NÁZOV LIEKU

Flumazenil Pharmaselect 0,1 mg/ml

injekčný roztok/infúzny koncentrát

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Každý ml obsahuje 0,1 mg flumazenilu.

1 ampulka s 5 ml obsahuje 0,5 mg flumazenilu.

1 ampulka s 10 ml obsahuje 1 mg flumazenilu.

Pomocná látka:

Sodík 3,6 mg/ml

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Injekčný roztok

Infúzny koncentrát

Číry bezfarebný roztok

pH: 4,0 - 4,6

Osmolarita: 270-310 mOsmol/kg

4. KLINICKÉ ÚDAJE

Flumazenil je indikovaný na úplnú alebo čiastočnú reverziu centrálnych sedatívnych účinkov benzodiazepínov. Môže sa preto používať v anestéziológii a intenzívnej starostlivosti v nasledovných stavoch:

V anestéziológii

• Ukončenie hypnoticko-sedatívnych účinkov pri celkovej anestézii indukovanej a/alebo udržiavanej benzodiazepínmi u hospitalizovaných pacientov.

• Reverzia sedácie vyvolaná benzodiazepínmi pri krátkodobých diagnostických a terapeutických postupoch u ambulantných a hospitalizovaných pacientov.

• Na reverziu sedácie pri vedomí vyvolanej benzodiazepínmi u detí vo veku > 1 rok.

Pri stavoch vyžadujúcich intenzívnu starostlivosť

• Na špecifickú reverziu centrálnych účinkov benzodiazepínov, s cieľom obnoviť spontánne dýchanie.

• Na diagnostiku a liečbu intoxikácií alebo predávkovania iba alebo najmä benzodiazepínmi.

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Flumazenil musí podávať intravenózne anestéziológ alebo lekár so skúsenosťami v anestéziológii.

Flumazenil sa môže podať buď nenariedený alebo nariedený (Informácie o riedení lieku pred podaním, pozri časť 6.6).

Flumazenil sa môže používať súbežne s inými resuscitačnými opatreniami.

Tento liek je len na jednorazové použitie. Pred použitím sa má vizuálne skontrolovať a má sa použiť len ak je roztok číry a prakticky neobsahuje častice.

Dospelí:

Anestézia

Odporúčaná začiatočná dávka je 0,2 mg podaná intravenózne v priebehu 15 sekúnd. Ak sa nedosiahne požadovaná úroveň vedomia počas 60 sekúnd, môže sa podať ďalšia dávka 0,1 mg a opakovať v 60-sekundových intervaloch, až do maximálnej dávky 1,0 mg. Zvyčajne je požadovaná dávka v rozpätí medzi 0,3 a 0,6 mg, ale môže sa líšiť v závislosti od charakteristiky pacienta a použitého benzodiazepínu.

Intenzívna starostlivosť

Odporúčaná začiatočná dávka je 0,2 mg podaná intravenózne v priebehu15 sekúnd. Ak sa nedosiahne požadovaná úroveň vedomia počas 60 sekúnd, môže sa podať ďalšia dávka 0,1 mg a opakovať v 60-sekundových intervaloch, až do celkovej dávky 2,0 mg alebo až do prebudenia pacienta.

Ak sa opäť objaví spavosť, môže sa podať druhá bolusová injekcia flumazenilu.

Dodatočne môže byť prospešná aj intravenózna infúzia 0,1-0,4 mg/h.

Dávkovanie a rýchlosť infúzie sa má prispôsobiť individuálne, aby sa dosiahla želaná úroveň vedomia. Infúzia sa môže podať dodatočne až do maximálnej dávky injekcie 2 mg.

Ak sa nedosiahne jasný účinok na bdelosť a dýchanie po opakovanom podávaní, musí sa zvážiť, že intoxikácia nie je spôsobená benzodiazepínmi.

Infúzia sa má prerušiť každých 6 hodín, aby sa zistilo, či znova dochádza k sedácii.

Aby sa predišlo abstinenčným symptómom u pacientov s dlhodobou liečbou vysokými dávkami benzodiazepínov na jednotke intenzívnej starostlivosti, dávkovanie flumazenilu sa musí titrovať individuálne a injekcia sa musí podať pomaly (pozri časť 4.4).

Starší pacienti

V dôsledku chýbania údajov o používaní flumazenilu u starších pacientov je potrebné upozorniť, že táto populácia je zvyčajne citlivejšia na účinky liekov a má byť liečená s opatrnosťou.

Deti staršie ako 1 rok:

Na obnovenie vedomia po sedácii vyvolanej benzodiazepínmi u detí starších ako 1 rok sa odporúča začiatočná dávka 0,01 mg/kg (až do 0,2 mg), podávaná intravenózne počas 15 sekúnd. Ak sa po čakaní v trvaní 45 sekúnd nedosiahne požadovaná úroveň vedomia, môže sa podať ďalšia injekcia 0,01 mg/kg (až do 0,2 mg) a ak je to potrebné, môže sa opakovať v 60-sekundových intervaloch (maximálne 4-krát) do maximálnej dávky 0,05 mg/kg alebo 1 mg, v závislosti od toho, aká je najnižšia dávka. Dávka sa má prispôsobiť reakcii pacienta. V prípade opakovania sedácie nie sú u detí dostupné žiadne údaje o bezpečnosti a účinnosti opakovaného podania flumazenilu.

Deti mladšie ako 1 rok:

Nie sú dostatočné údaje o používaní flumazenilu u detí mladších ako 1 rok. Preto sa má flumazenil podávať u detí mladších ako 1 rok len ak potenciálny úžitok pre pacienta preváži možné riziko.

Pacienti s poškodením funkcie pečene alebo obličiek :

U pacientov s poškodením funkcie pečene môže byť eliminácia flumazenilu predĺžená (pozri časť 5.2), a preto sa odporúča starostlivé titrovanie dávky. U pacientov s poškodením funkcie obličiek sa nevyžaduje žiadna úprava dávky.

4.3 Kontraindikácie

• Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok.

• Flumazenil je kontraindikovaný u pacientov, ktorí dostávajú benzodiazepíny na liečbu potenciálne život ohrozujúceho stavu (napr. kontrolu intrakraniálneho tlaku a status epilepticus).

• Flumazenil je kontraindikovaný u pacientov s príznakmi závažnej intoxikácie cyklickými antidepresívami (kŕče, fokálne konvulzie, predĺženie QRS, arytmie, mydriáza, anticholinergické príznaky). Pri zmiešaných intoxikáciách benzodiazepínmi a cyklickými antidepresívami môže byť toxicita antidepresív maskovaná ochrannými účinkami benzodiazepínov. Preto ak sú prítomné autonómne (anticholinergné), motorické alebo kardiovaskulárne symptómy ťažkej intoxikácie tricyklickými/tetracyklickými antidepresívami, flumazenil sa nepoužíva na reverziu účinku benzodiazepínov.

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Sledovanie

Na základe dávky a trvania účinku použitého benzodiazepínu sa pacienti, ktorí sa liečia Flumazenilom Pharmaselect, majú sledovať kvôli reverzii sedácie vyvolanej benzodiazepínmi počas primeraného času (EKG, pulz, oximetria, bdelosť pacienta a iné vitálne funkcie, ako je srdcová frekvencia, frekvencia dýchania a tlak krvi).

Flumazenil má vo všeobecnosti kratšie trvanie účinku ako benzodiazepíny, a preto že sa môže objaviť opätovná sedácia, má sa pokračovať v pozornom sledovaní klinického stavu pacienta, najlepšie na jednotke intenzívnej starostlivosti dovtedy, kým sa účinok flumazenilu pravdepodobne nezníži.

Ak sa pacient nepreberie

Antagonistický účinok flumazenilu je špecificky voči benzodiazepínom. Preto, ak sa pacient neprebudí, má sa zvážiť iná príčina.

Anestéziológia

Ak sa používa v anestéziológii na konci chirurgického výkonu, flumazenil sa má podať len po uistení sa, že účinky periférnych myorelaxancií úplne odozneli a že už nie sú prítomné depresívne účinky opiátov na dýchací systém (reverzibilné pri naloxóne).

Osobitné skupiny pacientov/vysokorizikoví pacienti

U pacientov so zvýšeným rizikom sa majú zvážiť výhody sedácie vyvolané benzodiazepínmi oproti nevýhodám náhleho prebudenia. U niektorých pacientov (napr. so srdcovými ťažkosťami) môže byť zachovanie určitého stupňa sedácie počas obdobia krátko po operácii vhodnejšie pre nadobudnutie plného vedomia.

Pacienti s epilepsiou

Použitie flumazenilu sa neodporúča u pacientov s epilepsiou, ktorí sa liečili benzodiazepínmi počas dlhého obdobia. Hoci flumazenil vykazuje mierny vnútorný antikonvulzívny účinok, náhle potlačenie ochranného účinku môže vyvolať konvulzie u pacientov s epilepsiou.

Pacienti so závažným poranením mozgu

U pacientov so závažným poranením mozgu (a/alebo nestabilným intrakraniálnym tlakom) sa má flumazenil používať s opatrnosťou, pretože flumazenil antagonizuje účinok benzodiazepínov a môže spôsobiť zvýšenie intrakraniálneho tlaku, zmenu v prekrvení mozgu alebo konvulzie.

Príznaky z vysadenia

U pacientov, ktorí dostávajú vysokú dávku a/alebo u pacientov s dlhodobou expozíciou (do niekoľko týždňov pred podaním flumazenilu) benzodiazepínom, je potrebné predísť rýchlej injekcii s vysokými dávkami (viac ako 1 mg) flumazenilu. V týchto prípadoch môže rýchla injekcia spôsobiť príznaky z vysadenia vrátane palpitácií, agitovanosti, úzkosti, emocionálnej lability ako aj miernej zmätenosti a poruchy zmyslov.

U pacientov liečených vysokými dávkami benzodiazepínov počas dlhého obdobia majú výhody používania flumazenilu prevažovať nad rizikom príznakov z vysadenia. Ak sa aj napriek pozornému dávkovaniu objavia príznaky z vysadenia, môže sa podávať individuálne vytitrovaná dávka 5 mg diazepamu alebo 5 mg midazolamu pomocou pomalej intravenóznej injekcie.

Osobitná pozornosť je nevyhnutná u pacientov s fyzickou závislosťou, chronickým predávkovaním benzodiazepínom alebo nejasnými zmiešanými intoxikáciami a odporúčané 1-minútové intervaly dávkovania sa majú predĺžiť, pretože úplný nástup účinku jednorazovej dávky trvá do 10 minút. Týmto sa podáva najmenšia dávka, ktorá je stále účinná, čím sa vo väčšine prípadov zabráni možnému výskytu príznakov fyzickej závislosti alebo vzniku konvulzií.

Najmä v prípade zmiešanej intoxikácie benzodiazepínmi a cyklickými antidepresívami sa určité toxické účinky ako napr. konvulzie a srdcové arytmie, ktoré sú spôsobené týmito antidepresívami, ale ktoré sa objavujú pomalšie pri súbežnom podávaní s benzodiazepínmi, zhoršujú pri podávaní flumazenilu.

Úzkosť

U pacientov s predoperačnou úzkosťou alebo s anamnézou chronickej alebo záchvatovej úzkosti sa má dávkovanie flumazenilu starostlivo upraviť.

Pooperačná bolesť

Musí sa vziať do úvahy pooperačná bolesť. Môže byť vhodnejšie udržiavať pacienta v miernej sedácii.

Deti a dospievajúci

Vzhľadom na možný výskyt opätovnej sedácie a oslabenia dýchania sa majú deti, ktoré boli sedované midazolamom monitorovať najmenej 2 hodiny po podaní flumazenilu. V prípade iných sedatívnych benzodiazepínov sa musí čas monitorovania prispôsobiť ich očakávanému trvaniu účinku.

Vzhľadom na obmedzené skúsenosti, flumazenil sa má používať s opatrnosťou počas nasledujúcich podaní:

-reverzia sedácie u detí mladších ako 1 rok

- liečba predávkovania u detí

- oživovanie novorodenca

- reverzia sedatívnych účinkov benzodiazepínov používaných na navodenie anestézie u detí

Kým nebudú dostupné dostatočné údaje, flumazenil sa nemá používať u detí vo veku 1 roka alebo mladších, pokiaľ riziko pre pacienta (najmä v prípade náhodného predávkovania) nepreváži výhody liečby.

Keďže nie sú dostupné kontrolované štúdie, u detí a dospievajúcich sa neodporúča použitie pri iných indikáciách, ako je reverzia sedácie pri vedomí vyvolanej benzodiazepínmi. To isté sa týka aj detí mladších ako 1 rok.

Závislosť od benzodiazepínov

Flumazenil sa neodporúča na liečbu závislosti od benzodiazepínov alebo na liečbu dlhodobých benzodiazepínových abstinenčných syndrómov.

Panická porucha

U pacientov s anamnézou panickej poruchy sa hlásili záchvaty paniky po použití flumazenilu.

Závislosť a anamnéze

Z dôvodu zvýšenej frekvencie znášanlivosti a závislosti od benzodiazepínov u pacientov s alkoholizmom, liekovými a/alebo inými závislosťami sa má flumazenil v tejto populácii používať opatrne.

Insuficiencia pečene

Eliminácia flumazenilu sa môže oddialiť.

Flumazenil Pharmaselect obsahuje približne 3,6 mg sodíka v 1 ml injekčného roztoku flumazenilu (18 mg v 5 ml injekčnej liekovke, 36 mg v 10 ml injekčnej liekovke). Toto sa musí zohľadniť u pacientov s diétou s kontrolovaným prísunom sodíka.

Flumazenil antagonizuje účinky benzodiazepínov kompetitívnou interakciou na receptore. Účinky nebenzodiazepínových agonistov, ktoré pôsobia prostredníctvom benzodiazepínového receptora, ako je zopiklón, triazolopyridazín a iné, sú taktiež blokované flumazenilom. Avšak, flumazenil neblokuje účinok liekov, ktoré nepôsobia touto cestou. Interakcie s inými liekmi s tlmivým účinkom na centrálny nervový systém sa nepozorovali. Osobitná opatrnosť je potrebná ak sa flumazenil používa v prípadoch náhodného predávkovania, keďže sa toxické účinky iných psychotropných liekov (najmä tricyklických antidepresív) užitých súbežne môžu zvýšiť s ústupom účinku benzodiazepínov.

Nepozorovali sa žiadne zmeny vo farmakokinetike flumazenilu v kombinácii s benzodiazepínmi midazolamom, flunitrazepamom a lormetazepamom. Farmakokinetika týchto benzodiazepínov zostáva neovplyvnená flumazenilom.

Neexistuje žiadna známa farmakokinetická interakcia medzi etanolom a flumazenilom.

Gravidita:

Hoci štúdie na zvieratách nepreukázali žiadny dôkaz priamych alebo nepriamych škodlivých účinkov na graviditu, embryonálny/fetálny vývoj, pôrod alebo postnatálny vývoj (pozri časť 5.3), počas gravidity sa vyžaduje pozornosť po striktnom zhodnotení rizika a prínosu, keďže neexistujú žiadne údaje o možnom riziku pre ľudí, ktoré je spôsobené podávaním flumazenilu počas gravidity. Možné prínosy používania počas gravidity majú prevažovať nad možnými rizikami pre plod.

Laktácia:

Nie je známe, či sa flumazenil vylučuje do materského mlieka. Laktácia sa má na 24 hodín prerušiť, ak sa flumazenil používa počas laktácie.

Použitie v prípade núdze:

Parenterálne podávanie flumazenilu počas gravidity a laktácie v núdzových situáciách nie je kontraindikované.

Hoci sú pacienti po podaní flumazenilu bdelí a pri vedomí, majú byť poučení, aby sa nezapájali do nebezpečných aktivít, ktoré si vyžadujú plnú duševnú námahu (ako napr. obsluha strojov alebo vedenie vozidiel) počas 24 hodín po podaní, pretože účinok benzodiazepínov podaných na začiatku sa môže obnoviť.

Nežiaduce udalosti zvyčajne rýchlo odoznejú bez potreby osobitnej liečby.

Kategórie frekvencie sú definované použitím nasledujúcej konvencie:

Veľmi časté (≥ 1/10)

Časté (≥ 1/100 až < 1/10)

Menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100)

Zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000)

Veľmi zriedkavé (< 1/10 000)

Neznáme (nie je možné stanoviť ich z dostupných údajov)

Poruchy imunitného systému
Časté:	Alergické reakcie.
Psychické poruchy
Časté:	Úzkosť*,insomnia, somnolencia, emocionálna nestabilita.
Menej časté Neznáme:	Strach* Zmeny duševného stavu, eufória, nepokoj, abnormálny plač, reakcie spojené s agresivitou, panické ataky** Príznaky z vysadenia: agitovanosť*, úzkosť*, emocionálna nestabilita, zmätenosť, poruchy zmyslov (pozri časť 4.4).
Poruchy nervového systému
Časté:	Bolesť hlavy, vertigo, agitovanosť*, tremor, suchosť v ústach, hyperventilácia, poruchy reči, parestézia.
Menej časté: Neznáme:	Konvulzie, kŕče (najmä u pacientov trpiacich epilepsiou alebo závažnou insuficienciou pečene, najmä po dlhodobej liečbe benzodiazepínmi alebo v prípadoch zmiešaného predávkovania liekmi) spontánne pohyby
Poruchy oka
Časté:	Diplopia, strabizmus, zvýšené slzenie.
Poruchy ucha a labyrintu
Menej časté:	Poruchy sluchu.
Poruchy srdca a srdcovej činnosti
Časté:	Palpitácie*.
Menej časté:	Tachykardia alebo bradykardia, extrasystola.
Poruchy ciev
Časté:	Sčervenenie, hypotenzia, ortostatická hypotenzia, prechodná hypertenzia (pri prebúdzaní).
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína
Menej časté:	Dyspnoe, kašeľ, upchatie nosa, bolesť v hrudníku.
Poruchy gastrointestinálneho traktu
Veľmi časté:	Nevoľnosť (počas anestézie najmä pri súbežnom používaní s opiátmi).
Časté:	Vracanie (počas anestézie, najmä pri súbežnom používaní s opiátmi), štikútanie.
Poruchy kože a podkožného tkaniva
Časté:	Potenie.
Menej časté:	Bledosť.
Neznáme:	Sčervenanie.
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania
Časté:	Únava, bolesť v mieste podania injekcie.
Menej časté	Tras.
Neznáme:	Zvýšené vnímanie bolesti, zvýšenie telesnej hmotnosti, zimnica.

*: po rýchlej injekcii, sa nevyžaduje žiadna liečba

U pacientov dlhodobo liečených benzodiazepínmi môže flumazenil spôsobiť abstinenčné symptómy. Symptómy môžu zahŕňať: napätie, nepokoj, úzkosť, emocionálnu labilitu, zmätenosť, poruchy zmyslov, halucinácie, tras a kŕče.

U pacientov, ktorí dostávajú vysokú dávku a/alebo u pacientov s dlhodobou expozíciou benzodiazepínom je potrebné predísť rýchlej injekcii s vysokými dávkami (viac ako 1 mg) flumazenilu. V týchto prípadoch môže rýchla injekcia spôsobiť príznaky z vysadenia vrátane agitovanosti, emocionálnej lability ako aj miernej zmätenosti a poruchy zmyslov (pozri časť 4.4).

**U pacientov s panickou poruchou v anamnéze môže flumazenil spôsobiť panické záchvaty.

Deti

Profil nežiaducich účinkov u detí sa všeobecne veľmi nelíši od dospelých. Po použití flumazenilu na reverziu sedácie pri vedomí u detí sa navyše môže objaviť abnormálny plač, nepokoj a agresívne reakcie.

4.9 Predávkovanie

V prípadoch zmiešaných intoxikácií, najmä cyklickými antidepresívami sa môžu pri reverzii účinkov benzodiazepínov objaviť toxické účinky (ako napr. konvulzie a srdcové dysrytmie).

Existuje veľmi obmedzená skúsenosť a akútnym predávkovaním flumazenilom u ľudí. Neexistuje žiadne špecifické antidotum pre flumazenil.

Liečba predávkovania flumazenilom má pozostávať z celkových podporných opatrení zahŕňajúcich sledovanie vitálnych znakov a pozorovanie klinického stavu pacienta.

I keď sa podával vo vyšších dávkach než sú odporúčané (až do 100 mg i.v.), nepozorovali sa žiadne symptómy predávkovania.

4. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

Farmakoterapeutická skupina: Antidotá.

ATC kód: V03A B25

Flumazenil, imidazobenzodiazepín, je antagonista benzodiazepínu, ktorý kompetitívnou interakciou blokuje účinky látok pôsobiacich prostredníctvom benzodiazepínového receptora. Hlásila sa neutralizácia paradoxných reakcií benzodiazepínov.

Podľa pokusov na zvieratách sa účinky látok, ktoré nepôsobia prostredníctvom benzodiazepínového receptora (ako sú barbituráty, GABA-mimetiká a agonisty adenozínového receptora) neblokujú flumazenilom. Nebenzodiazepínové agonisty, ako sú cyklopyrolóny (zopiklón) a triazolopyridazíny, sú blokované flumazenilom. Hynoticko-sedatívne účinky benzodiazepínov sú po intravenóznom podaní rýchlo blokované (v priebehu 1-2 minút). V závislosti od rozdielu v čase eliminácie medzi agonistom a antagonistom sa môže účinok obnoviť po niekoľkých hodinách. Flumazenil má možný nepatrný agonistický, antikonvulzívny účinok. U zvierat dostávajúcich dlhodobú liečbu flumazenilom, flumazenil vyvolala abstinenčné symptómy vrátane kŕčov.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Distribúcia

Flumazenil je slabá lipofilná zásada. Flumazenil sa viaže približne na 50% na plazmatické bielkoviny, z čoho dve tretiny sú viazané na albumín. Flumazenil sa vo veľkej miere distribuuje do extravaskulárneho priestoru. Počas distribučnej fázy klesá plazmatická hladina flumazenilu s polčasom 4-15 minút. Distribučný objem v rovnovážnom stave (Vss) je 0,9-1,1 l/kg.

Metabolizmus

Flumazenil sa v prevažnej miere eliminuje prostredníctvom pečeňového metabolizmu. Metabolit kyseliny karboxylovej, ktorý sa pozoroval v plazme (vo voľnej forme) a v moči (vo voľnej a konjugovanej forme), je jeho najdôležitejším metabolitom.

Vo farmakologických testoch sa tento metabolit ukázal ako neaktívny benzodiazepínový agonista alebo antagonista.

Eliminácia

V prevažnej miere sa žiaden nezmenený flumazenil nevylučuje do moča. Toto naznačuje úplný metabolický rozklad liečiva v tele. Rádioaktívne označený liek sa úplne vylúči počas 72 hodín, pričom 90 až 95% rádioaktivity sa objaví v moči a 5 až 10% v stolici. Vylučovanie je rýchle, čo potvrdil krátky polčas 40 až 80 minút. Celkový plazmatický klírens flumazenilu je 0,8 až 1,0 l/h/kg a môže byť takmer úplne pripísaný metabolizácii v pečeni.

Farmakokinetika flumazenilu je závislá od dávky v rozsahu terapeutického dávkovania a až do 100 mg.

Príjem potravy počas intravenóznej infúzie flumazenilu vedie k vzostupu klírensu o 50% pravdepodobne v dôsledku postprandiálneho vzostupu pečeňovej perfúzie.

Farmakokinetika špeciálnych skupín pacientov

Starší pacienti

Farmakokinetika flumazenilu u starších pacientov nie je odlišná od farmakokinetiky dospelých.

Pacienti s poškodenou funkciou pečene

U pacientov so stredne ťažkým až ťažkým poškodením funkcie pečene je polčas flumazenilu zvýšený (zvýšenie o 70 – 210%) a celkový klírens je nižší (medzi 57 a 74%) v porovnaní s normálnymi zdravými dobrovoľníkmi.

Pacienti s poškodenou funkciou obličiek

Farmakokinetika flumazenilu u pacientov s poškodenou funkciou obličiek alebo u pacientov na hemodialýze nie je odlišná v porovnaní s normálnymi zdravými dobrovoľníkmi.

Pediatrická populácia

Polčas flumazenilu u detí starších ako jeden rok je trochu kratší a kolíše viac ako u dospelých a činí v priemere 40 minút (všeobecne kolíše od 20 do 75 minút). Klírens a distribučný objem, korigované k telesnej hmotnosti, sú rovnaké ako u dospelých.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Neskorá prenatálne ako aj per- a postnatálne vystavenie účinku flumazenilu indukovalo poruchy správania aj zvýšenie denzity hipokampálnych benzodiazepínových receptorov u potomstva potkanov. Vplyv týchto zistení sa nepovažuje za relevantný, ak sa liek používa len veľmi krátky čas podľa pokynov.

4. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

Dinátriumedetát

1 % kyselina octová

Chlorid sodný

1 % roztok hydroxidu sodného

Voda na injekciu

6.2 Inkompatibility

Tento liek sa nesmie miešať s inými liekmi okrem tých, ktoré sú uvedené v časti 6.6.

6.3 Čas použiteľnosti

4 roky.

Čas použiteľnosti po prvom otvorení:

Po prvom otvorení sa má liek ihneď použiť.

Čas použiteľnosti po zriedení:

Chemická a fyzikálna stabilita na použitie sa dokázala počas 24 hodín pri 25 ^oC.

Z mikrobiologického hľadiska sa má liek ihneď použiť. Ak sa hneď nepoužije, čas uchovávania a podmienky pred použitím sú v zodpovednosti používateľa a zvyčajne to nemá byť viac ako 24 hodín pri teplote 2 °C až 8 °C, pokiaľ sa zriedenie neuskutoční na mieste s kontrolovanými a validovanými aseptickými podmienkami.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 25 ^oC.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Papierové škatuľky s 5 alebo 10 ampulkami (bezfarebné sklo typ I, OPC (miesto zlomu na ampulke) ampulky s modrou bodkou) obsahujúce 5 ml/10 ml injekčného roztoku/infúzneho koncentrátu.

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Akýkoľvek nepoužitý roztok sa má zlikvidovať.

Ak sa flumazenil použije na infúziu, musí sa pred infúziou zriediť. Flumazenil sa má riediť len s roztokom chloridu sodného 9 mg/ml (0,9 %), roztokom glukózy 50 mg/ml (5 %) alebo Ringerovým roztokom (8,6 g NaCl, 0,3 g KCl a 0,33 g CaCl₂/l).

Kompatibilita medzi flumazenilom a inými injekčnými roztokmi nebola stanovená.

Infúzne intravenózne roztoky sa majú zlikvidovať po 24 hodinách.

4. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Pharmaselect International Beteiligungs GmbH

Ernst-Melchior-Gasse 20, 1020 Viedeň, Rakúsko

Tel: + 431- 7860386-0

Fax: + 431- 7860386-20

E-mail: medical@pharmaselect.com

4. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

19/0540/08-S

4. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE

15. 10. 2012

4. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

november 2012