Príbalový leták
Príloha č.1 k notifikácii o zmene, ev. č.: 2014/05609-Z1A
Písomná informácia pre používateľa
Fraxiparine Forte, 19 000 IU anti-Xa/1 ml injekčný roztok
Vápenatá soľ nadroparínu
Pozorne si prečítajte celú písomnú informáciu predtým, ako začnete používaťtentoliek,pretože obsahuje pre vás dôležité informácie.
-
Túto písomnú informáciu si uschovajte. Možno bude potrebné, aby ste si ju znovu prečítali.
-
Ak máte akékoľvek ďalšie otázky, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika.
-
Tento liek bol predpísaný iba vám. Nedávajte ho nikomu inému. Môže mu uškodiť, dokonca aj vtedy, ak má rovnaké príznaky ochorenia ako vy.
-
Ak sa u vás vyskytne akýkoľvek vedľajší účinok, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika. To sa týka aj akýchkoľvek vedľajších účinkov, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa.
V tejto písomnej informácii pre používateľa sa dozviete:
1. Čo je Fraxiparine Fortea na čo sa používa
2. Čo potrebujete vedieť predtým, ako použijete Fraxiparine Forte
3. Ako používať Fraxiparine Forte
4. Možné vedľajšie účinky
5. Ako uchovávať Fraxiparine Forte
6. Obsah balenia a ďalšie informácie
7. Podrobný návod na použitie
1. Čo je Fraxiparine Forte a na čo sa používa
Fraxiparine Forteje liek, ktorý slúži na predchádzanie tvorby krvných zrazenínv krvných cievach (trombóz), alebo na liečbu už vytvorených krvných zrazenín. Tento druh lieku sa nazýva antitrombotikum.
2. Čo potrebujete vedieť predtým,ako použijete Fraxiparine Forte
Nepoužívajte Fraxiparine Forte
ak ste alergickýna vápenatú soľ nadroparínu alebo na ktorúkoľvek z ďalších zložiek tohto lieku (uvedených v časti 6)
ak zvyknete neprimerane krvácať
ak máte infekciu srdca
ak u vás došlo k poklesu krvných doštičiek (čo sú krvné bunky dôležité pre zrážanie krvi) počas predchádzajúcej liečby s Fraxiparine Forte
ak ste prekonali cievnu mozgovú príhodu zapríčinenú krvácaním do mozgu
ak máte ochorenie, pri ktorom by mohlo dôjsť ku krvácaniu, napríklad žalúdočný vred
ak sa liečite na ochorenie srdcaa máte ochorenie obličiek
ak sa liečite na krvnú zrazeninu v pľúcach(pľúcna embólia) alebo v nohe(hlboká žilová trombóza) a máte ochorenie obličiek
Ak si myslíte, že sa vás niektoré z uvedeného týka, nepoužívajteFraxiparine Forte, pokým sa o tom neporadíte so svojím lekárom.
Upozornenia a opatrenia
Predtým, ako vám podajú Fraxiparine Forte, obráťte sa na svojho lekára:
ak máte riziko nekontrolovateľného krvácania(hemorágie) zahŕňajúce:
- žalúdočný vred
- poruchy krvácania
- nedávnu operáciumozgu, miechy alebo oka
- vysoký krvný tlak
ak máte ochorenie obličiek alebo pečene
ak máte viac ako 65 rokov
ak máte menej ako 18 rokov
ak užívate iné lieky, ktoré ovplyvňujú zrážanie krvi.
Ak si myslíte, že sa vás niektoré z uvedeného môže týkať, poraďte sa o tom so svojím lekárom.
Zdravotné ťažkosti, na ktoré si musíte dávať pozor
Fraxiparine Fortemôže zhoršovať niektoré jestvujúce zdravotné ťažkosti alebo spôsobovať závažné vedľajšie účinky. Počas liečby s Fraxiparine Fortesi musíte dávať pozor na niektoré príznaky, aby sa znížilo riziko vzniku akýchkoľvek ťažkostí. Pozrite si Zdravotné ťažkosti, na ktoré si musíte dávať pozorv časti 4.
Počas liečby s Fraxiparine Forte
Budete pod dôkladným lekárskym dohľadom, ak máte podstúpiťspinálnu anestéziu,aleboak vám majú odobrať vzorku tekutiny z miesta v okolí chrbtice(vyšetrenie nazývané spinálna lumbálna punkcia), pretože Fraxiparine Forte môže spôsobiť krvácanie do chrbtice v mieste vpichu.
Budete potrebovať pravidelné krvné vyšetrenia:
Fraxiparine Forte môže v zriedkavých prípadoch spôsobiť pokles počtu krvných doštičiek v krvi.
Fraxiparine Forte môže zvýšiť hladinu draslíka v krvi. Budete potrebovať krvné vyšetrenia, ak máte diabetes (cukrovku), závažné ochorenie obličiek, alebo ak užívate iné lieky, ktoré ovplyvňujú hladinu draslíka.
Injekčná striekačka s Fraxiparine Fortemôže obsahovať latex.
Ochranný kryt ihly môže obsahovať latex.
Ak ste alergický na latex, povedzte to svojmu lekárovi.
Iné lieky a Fraxiparine Forte
Ak teraz užívate, alebo ste v poslednom čase užívali, či práve budete užívať ďalšie lieky,povedzte to svojmu lekárovi alebo lekárnikovi. Týka sa to aj liekov, ktoré ste si kúpili bez lekárskeho predpisu.
Ďalšie lieky, ktoré môžu ovplyvniť zrážanie krvi, sa nemajú užívať spolu s Fraxiparine Forte, pokiaľ vám ich váš lekár zámerne nepredpísal.
Tehotenstvo a dojčenie
K dispozícii sú iba obmedzené údajeo bezpečnosti Fraxiparine Forte pre tehotné ženy. Ak ste tehotná, ak si myslíte, že ste tehotnáalebo ak plánujete otehotnieť, poraďte sa so svojím lekárom predtým, ako začnete používať Fraxiparine Forte. Váš lekárzváži, aký prínos má liečba s Fraxiparine Forte počas tehotenstva pre vás oproti riziku pre vaše dieťa.
Dojčenie sapočas liečby s Fraxiparine Forte neodporúča. Nie je známe, či zložky obsiahnuté vo Fraxiparine Forte môžu prejsť do materského mlieka.
Vedenie vozidiel a obsluha strojov
V súčasnosti nie sú k dispozícii údaje o účinkoch Fraxiparine Forte na schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje.
3. Ako používať Fraxiparine Forte
Aké množstvo lieku sa používa
Vždy používajte tento liek presne tak, ako vám povedal váš lekár.Ak si nie ste niečím istý, overte si to u svojho lekára alebo lekárnika.
Váš lekár vám povie, akú dávku a objem Fraxiparine Forte musíte používať a aj to, ako dlho ho musíte používať.
Ako sa liek používa
Fraxiparine Forte sa podáva injekciou pod kožu (podkožne) do kožnej riasy vytvorenej v dolnej oblasti brucha. Pri liečbe niektorých typov srdcového záchvatu môže zdravotnícky pracovník podať prvú dávku do žily (vnútrožilovo). Injekčné striekačky sú naplnené, avšak u niektorých ľudí môže byť potrebné upraviť objem v injekčnej striekačke. Váš lekár vám povie, či sa vás to týka. Podrobný návod na použitie si pozrite v časti 7 tejto písomnej informácie pre používateľa.
Fraxiparine Forte sa nesmie vpichnúťdo svalu.
Ak zabudnete použiť Fraxiparine Forte
Nepodávajte si injekčne dvojnásobnú dávku, aby ste nahradili vynechanú dávku. Podajte si ju hneď, ako si na to spomeniete, alebo v prípade, že je takmer čas na ďalšiu dávku, počkajte, kým tento čas nenastane.
Ak si nie ste istý, čo máte robiť, opýtajte sa svojho lekára alebo lekárnika.
Ak použijete viac Fraxiparine Forte, ako máte
Ak náhodne použijete príliš veľké množstvo Fraxiparine Forte, čo najskôr sa obráťte o radu na svojho lekára alebo lekárnika, pretože vám môže hroziť zvýšené riziko krvácania.
Neprestávajte používať Fraxiparine Forte bez odporúčania lekára
Používajte Fraxiparine Forte tak dlho, ako vám odporučil váš lekár. Neprestávajte ho používať, pokiaľ vám to váš lekár neodporučí.
Ak liečbu ukončíte skôr, ako vám k tomu dá pokyn váš lekár, krvná zrazenina nemusí byť riadne vyliečená alebo vám môže hroziť vyššie riziko vzniku novej krvnej zrazeniny v žile nohy alebo v pľúcach. Ak chcete prestať užívať Fraxiparine Forte, najskôr sa o tom porozprávajte so svojím lekárom alebo lekárnikom.
Ak máte akékoľvek ďalšie otázky týkajúce sa použitia tohto lieku, opýtajte sa svojho lekára alebo lekárnika.
4. Možné vedľajšie účinky
Tak ako všetky lieky, aj tento liek môže spôsobovať vedľajšie účinky, hoci sa neprejavia u každého.
Zdravotné ťažkosti, na ktoré si musíte dávať pozor
Alergické reakcie:u ľudí, ktorí používajú Fraxiparine Forte, sú veľmi zriedkavé. Medzi ich prejavy patria:
vyvýšená a svrbivá vyrážka (žihľavka)
opuch, niekedy postihujúci tvár alebo ústa (angioedém), ktorý spôsobuje ťažkosti s dýchaním
Odumretie kože v mieste vpichu
Ak sa u vás prejaví ktorýkoľvek z týchto príznakov, bezodkladne sa skontaktujte so svojím lekárom. Prestaňte používať Fraxiparine Forte.
Veľmi časté vedľajšie účinky
Môžu postihovať viac ako 1 z 10 osôb:
krvácanie
malá krvná zrazenina pod kožou v mieste vpichu.
Časté vedľajšie účinky
Môžu postihovať menej ako 1 z 10 osôb:
reakcie v mieste vpichu.
Časté vedľajšie účinky, ktoré sa môžu zistiť pri krvných vyšetreniach:
pečeň nefunguje tak dobre, ako by mala (zvýšenie množstva pečeňových enzýmov v krvi).
Zriedkavé vedľajšie účinky
Môžu postihovať menej ako 1 z 1 000 osôb:
vyrážka
svrbivá pokožka
usadeniny vápnika v mieste vpichu.
Zriedkavé vedľajšie účinky, ktoré sa môžu zistiť pri krvných vyšetreniach:
pokles alebo vzostup počtu krvných doštičiek (čo sú krvné bunky dôležité pre zrážanie krvi).
Veľmi zriedkavé vedľajšie účinky
Môžu postihovať menej ako 1 z 10 000 osôb:
alergické reakcie
odumretie kože v mieste vpichu
dlhotrvajúca bolestivá erekcia (priapizmus). Ak sa vám to stane, bezodkladne sa skontaktujte so svojím lekárom. Môžete potrebovať lekársky zákrok, aby sa predišlo závažným komplikáciám.
Veľmi zriedkavé vedľajšie účinky, ktoré sa môžu zistiť pri krvných vyšetreniach:
vysoká hladina draslíka
vzostup počtu bielych krviniek (eozinofília).
Hlásenie vedľajších účinkov
Ak sa u vás vyskytne akýkoľvek vedľajší účinok, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika. To sa týka aj akýchkoľvek vedľajších účinkov, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa. Vedľajšie účinky môžete hlásiť aj priamo prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V. Hlásením vedľajších účinkov môžete prispieť k získaniu ďalších informácií o bezpečnosti tohto lieku.
5. Ako uchovávať Fraxiparine Forte
Tento liek uchovávajte mimo dohľadu a dosahu detí.
nepoužívajte tento liek po dátume exspirácie, ktorý je uvedený na obale.
Neuchovávajte v mrazničke.
Neuchovávajte v chladničke, pretože studené injekcie môžu byť bolestivé.
Uchovávajte pri teplote do 25 C.
Nelikvidujte lieky odpadovou vodou alebo domovým odpadom. Nepoužitý liek vráťte do lekárne. Tieto opatrenia pomôžu chrániť životné prostredie.
6. Obsah balenia a ďalšie informácie
Čo Fraxiparine Forte obsahuje
- Liečivo je vápenatá soľ nadroparínu. Fraxiparine Forte obsahuje 19 000 medzinárodných jednotiek (IU) antiaktivity faktora Xa (anti-Xa) Ph.Eur. v 1 ml injekčného roztoku.
- Ďalšie zložky sú zriedená kyselina chlorovodíková alebo roztok hydroxidu vápenatého, voda na injekciu.
Ako vyzerá Fraxiparine Forte a obsah balenia
Fraxiparine Forte sa dodáva ako injekčný roztok v naplnenej injekčnej striekačke s bezpečnostným systémom ‑ priehľadným plastickým krytom. Je dostupný v nasledujúcich baleniach:
|
Objem striekačiek |
Vápenatá soľ nadroparínu (IU anti-Xa) |
Počet striekačiek v balení |
|
0,6 ml |
11 400 |
2, 10 |
|
0,8 ml |
15 200 |
2, 10 |
|
1,0 ml |
19 000 |
2, 10 |
Držiteľ rozhodnutia o registrácii a výrobca
Držiteľ rozhodnutia o registrácii:
Aspen
Pharma Trading Limited
3016 Lake Drive
Citywest Business Campus
Dublin 24, Írsko
Tel: 0800001427
Výrobca: Aspen Notre Dame De Bondeville, 1 rue de l’Abbaye, 76960 Notre Dame de Bondeville, Francúzsko.
Táto písomná informácia pre používateľa bola naposledy aktualizovaná v novembri 2014.
7. Podrobný návod na použitie
Časti injekčnej striekačky:
Ochranný kryt ihly
Piest
Úchytka
Bezpečnostný kryt ihly
|
|
Návod na použitie
1.Dôkladne si umyte rukymydlom a vodou a osušte si ich uterákom.
2.Vyberte injekčnú striekačku zo škatule a skontrolujte, či:
neuplynul dátum exspirácie
injekčná striekačka nie je otvorená alebo poškodená.
|
3. Pohodlne sa posaďte alebo si ľahnite. Zvoľte si miesto v dolnej brušnej oblasti, minimálne 5 cm pod pupkom (obrázok A). Striedajte pravú a ľavú stranu dolnej brušnej oblasti pri každej injekcii. Toto pomôže znížiť nepríjemný pocit v mieste vpichu. Ak podanie injekcie v dolnej brušnej oblasti nie je možné, poraďte sa so zdravotnou sestrou alebo lekárom. |
Obrázok A |
|
|
|
|
4. Miesto podania injekcie očistite tampónom napusteným alkoholom. |
|
|
5. Odstráňte ochranný kryt ihly tak, že ho najskôr otočíte a potom vytiahnete priamočiaro v osi tela injekčnej striekačky (obrázok B). Ochranný kryt ihly vyhoďte. Ak je objem v injekčnej striekačke väčší ako potrebujete, pred podaním injekcie musíte odstrániť nadbytočné množstvo. Držte injekčnú striekačku s ihlou nasmerovanou nadol. Jemne zatlačte piest injekčnej striekačky smerom nadol, až kým nebude spodok bubliny na ryske s objemom, ktorý vám predpísal váš lekár. Tekutinu, ktorá vyjde z ihly, nechajte odkvapnúť na vreckovku a tú zlikvidujte. Injekčná striekačka je teraz pripravená na použitie. Dôležité upozornenie: Pred podaním injekcie sa nedotýkajte ihly ani nedovoľte, aby sa dotkla akéhokoľvek povrchu. Je normálne, ak v tejto injekčnej striekačke uvidíte malú vzduchovú bublinu. Nesnažte sa odstrániť túto vzduchovú bublinu pred podaním injekcie ‑ ak tak urobíte, môže vám vytiecť trochu lieku. |
Obrázok B |
|
6. Očistenú kožu jemne stlačte a vytvorte kožnú riasu. Kožnú riasu držte medzi palcom a ukazovákom počas celého podávania injekcie (obrázok C). |
|
|
|
Obrázok C |
|
7. Pevne chyťte injekčnú striekačku za úchytku. Do kožnej riasy vpichnite celú dĺžku ihly v priamom uhle (obrázok D). |
|
|
|
Obrázok D |
|
8. Vstreknite CELÝ obsah injekčnej striekačky zatlačením piesta smerom nadol, najviac ako sa dá (obrázok E). Potom ihlu jemne vytiahnite z kože. |
|
|
|
Obrázok E |
|
9. Po aplikácii injekcie uchopte injekčnú striekačku do jednej ruky tak, že ju chytíte za bezpečnostné puzdro, použite druhú ruku na chytenie úchytky a silno ju potiahnite dozadu. Týmto spôsobom odblokujete puzdro. Posúvajte puzdro pozdĺž injekčnej striekačky dovtedy, kým sa v polohe nad ihlou nezablokuje (obrázok F). |
|
|
|
Obrázok F |
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"
name="Picture 5" align="bottom" width="146" height="146"
border="0">
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"
name="Picture 6" align="bottom" width="146" height="146"
border="0">
Nelikvidujte použitú injekčnú striekačku domovým odpadom.Zlikvidujte ju podľa pokynov svojho lekára alebo lekárnika.
7
Súhrn údajov o lieku
Schválený text k rozhodnutiu o prevode, ev. č.: 2014/04394-TR
SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU
1. NÁZOV LIEKU
Fraxiparine Forte
2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE
Vápenatá soľ nadroparínu 19 000 anti‑Xa IU Ph. Eur. v 1 ml roztoku.
3. LIEKOVÁ FORMA
Injekčný roztok.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikácie
Liečba tromboembolickej choroby.
4.2 Dávkovanie a spôsob podávania
Zvýšenú pozornosť je potrebné venovať osobitným pokynom na dávkovanie každého nízkomolekulového heparínu, pretože na vyjadrenie dávok sa používajú rôzne merné jednotky (medzinárodné jednotky alebo mg). Z toho dôvodu sa počas liečby nadroparín nesmie meniť za iné nízkomolekulové heparíny. Okrem toho je potrebné venovať pozornosť používaniu správnej liekovej formy nadroparínu s normálnou alebo dvojnásobnou silou, čo ovplyvňuje režim dávkovania.
Kalibrované striekačky sú určené na použitie vtedy, keď je potrebná úprava dávky podľa telesnej hmotnosti.
Nadroparín nie je určený na intramuskulárne podávanie.
Počas liečby nadroparínom je potrebné sledovať počet trombocytov (pozri časť 4.4).
Je potrebné dodržiavať špecifické odporúčania týkajúce sa času podania dávky nadroparínu v súvislosti so spinálnou/epidurálnou anestéziou alebo spinálnou lumbálnou punkciou (pozri časť 4.4).
Technika podávania subkutánnej injekcie:
Subkutánna injekcia sa obyčajne podáva do pravej alebo ľavej strany brušnej steny, ale ako alternatívne miesto sa môže použiť stehno. Kvôli prevencii strát roztoku pri používaní naplnených striekačiek sa pred podaním injekcie nemá odstreknúť vzduchová bublina. Ihla sa zavádza kolmo do vytvorenej kožnej riasy, ktorá sa šetrne, ale pevne drží prstami až do ukončenia podávania injekcie. Miesto podania injekcie sa nesmie trieť.
LIEČBA TROMBOEMBOLICKEJ CHOROBY
Dospelí
V liečbe tromboembolickej choroby sa musí čím skôr začať s podávaním perorálnych antikoagulancií za predpokladu, že ich podávanie nie je kontraindikované. Liečba nadroparínom sa nesmie ukončiť skôr, ako sa dosiahne cieľová hodnota INR.
Nadroparín sa odporúča podávať subkutánne raz denne obyčajne počas 10 dní. Veľkosť dávky sa upravuje podľa telesnej hmotnosti pacienta (pozri nasledujúcu tabuľku) tak, aby bola cieľová dávka 171 anti‑Xa IU/kg telesnej hmotnosti.
|
Telesná hmotnosť (kg) |
Jedenkrát denne obyčajne počas 10 dní |
|
|
Objem injekcie (ml) |
Anti‑Xa IU |
|
|
50 |
0,4 |
7 600 |
|
50 ‑ 59 |
0,5 |
9 500 |
|
60 ‑ 69 |
0,6 |
11 400 |
|
70 ‑ 79 |
0,7 |
13 300 |
|
80 ‑ 89 |
0,8 |
15 200 |
|
≥ 90 |
0,9 |
17 100 |
Deti a dospievajúci
Nadroparín sa neodporúča používať u detí a dospievajúcich vzhľadom na nedostatok údajov o jeho bezpečnosti a účinnosti u pacientov mladších ako 18 rokov.
Starší pacienti
U starších pacientov nie je potrebná žiadna úprava dávkovania za predpokladu, že majú normálnu funkciu obličiek. Pred začiatkom liečby sa u týchto pacientov odporúča vyšetriť funkcie obličiek (pozri „Porucha funkcie obličiek“ nižšie a časť 5.2).
Porucha funkcie obličiek
U pacientov s miernou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu ≥ 50 ml/min) nie je potrebné znížiť dávku nadroparínu.
Stredne závažná a závažná porucha funkcie obličiek je spojená so zvýšenou expozíciou nadroparínu. Títo pacienti sú vystavení zvýšenému riziku tromboembolizmu a krvácania.
Ak ošetrujúci lekár považuje za vhodné znížiť dávku, pri zohľadnení individuálnych rizikových faktorov pre krvácanie a tromboembolizmus, u pacientov so stredne závažnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu ≥ 30 ml/min a < 50 ml/min) je potrebné znížiť dávku nadroparínu o 25 až 33 % (pozri časť 4.4 a 5.2).
Nadroparín je kontraindikovaný u pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek (pozri časť 4.3, 4.4 a 5.2).
Porucha funkcie pečene
U pacientov s poruchami funkcie pečene neboli uskutočnené žiadne štúdie.
4.3 Kontraindikácie
Nadroparín je kontraindikovaný v nasledujúcich situáciách:
- precitlivenosť na nadroparín alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1
- anamnéza trombocytopénie počas liečby nadroparínom (pozri časť 4.4)
- aktívne krvácanie alebo vyššie riziko krvácania v súvislosti s koagulačnými poruchami s výnimkou diseminovanej intravaskulárnej koagulácie nevyvolanej heparínom
- orgánová lézia s rizikom krvácania (napr. aktívny peptický vred)
- hemoragická cievna mozgová príhoda
- akútna infekčná endokarditída
- závažná porucha funkcie obličiek (klírens kreatinínu 30 ml/min) u pacientov liečených nadroparínom kvôli tromboembolickej chorobe, nestabilnej angíne pektoris alebo non‑Q infarktu myokardu
- liekovky na viacnásobné použitie obsahujú benzylalkohol, a preto sa nesmú použiť u detí do 3 rokov
- lokoregionálna anestézia pri elektívnych operačných zákrokoch je kontraindikovaná v prípade terapeutického podávania LMWH (nízkomolekulového heparínu).
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Trombocytopénia vyvolaná heparínom
Vzhľadom na možnosť vzniku trombocytopénie vyvolanej heparínom jepočas trvania liečby nadroparínom potrebné sledovať počet trombocytov.
Opísali sa zriedkavé prípady trombocytopénie, ktoré boli ojedinele závažného charakteru, čo môže súvisieť s arteriálnou alebo venóznou trombózou. Možnosť tejto diagnózy je potrebné zvážiť v nasledujúcich situáciách:
- trombocytopénia
- každý významný pokles počtu trombocytov (30 ‑ 50 % oproti východiskovej hodnote)
- zhoršenie stupňa iniciálnej trombózy počas liečby
- vznik trombózy počas liečby
- diseminovaná intravaskulárna koagulácia
V týchto prípadoch je potrebné ukončiť liečbu nadroparínom.
Tieto účinky sú pravdepodobne imunoalergického charakteru a pri prvej liečebnej kúre sa najčastejšie vyskytujú medzi 5. a 21. dňom liečby, avšak môžu sa vyskytnúť aj skôr, najmä u pacientov s anamnézou trombocytopénie vyvolanej heparínom.
U pacientov s anamnézou trombocytopénie počas liečby heparínom (štandardným alebo nízkomolekulovým) ak je to potrebné, mala by sa liečba nadroparínom zvážiť. V tomto prípade je potrebné pacientov pozorne klinicky sledovať a vyšetrovať počet trombocytov aspoň každý deň. Ak sa objaví trombocytopénia, liečbu nadroparínom je potrebné okamžite ukončiť.
Keď počas liečby heparínom (štandardným alebo nízkomolekulovým) vznikne trombocytopénia, je potrebné zvážiť použitie iného antitrombotika. V prípade jeho nedostupnosti je možné zvážiť použitie iného nízkomolekulového heparínu, ak je podanie heparínu nevyhnutné. V týchto prípadoch je nutné vyšetrovať počet trombocytov aspoň každý deň a liečbu je potrebné čím skôr ukončiť, pretože sa opísali prípady pretrvávania úvodnej trombocytopénie aj po zmene nízkomolekulového heparínu (pozri časť 4.3).
Vyšetrenia agregácie trombocytov in vitromajú len obmedzený význam v diagnostike trombocytopénie vyvolanej heparínom.
V nasledujúcich situáciách je pri podávaní nadroparínu potrebná opatrnosť, pretože môžu byť sprevádzané vyšším rizikom krvácania:
- zlyhanie pečene
- závažná arteriálna hypertenzia
- anamnéza vredovej choroby alebo iných orgánových lézií, ktoré majú sklon ku krvácaniu
- chorioretinálne cievne poruchy
- v období po operáciách mozgu, miechy alebo oka.
Porucha funkcie obličiek
Je známe, že nadroparín sa vylučuje hlavne obličkami, čo má za následok zvýšenú expozíciu nadroparínu u pacientov s poruchou funkcie obličiek (pozri časť 5.2 „Farmakokinetické vlastnosti: Porucha funkcie obličiek“). Pacienti s poruchou funkcie obličiek sú vystavení zvýšenému riziku krvácania a majú byť liečení opatrne.
Rozhodnutie o tom, či je vhodné znížiť dávku u pacientov s klírensom kreatinínu 30 až 50 ml/min sa má zakladať na lekárovom posúdení rizika krvácania oproti riziku tromboembolizmu u individuálneho pacienta (pozri časť 4.2).
Starší pacienti
Pred začatím liečby sa odporúča vyšetriť funkcie obličiek (pozri časť 4.3).
Hyperkaliémia
Heparín môže potlačiť tvorbu aldosterónu v kôre nadobličiek, čo môže viesť k hyperkaliémii, najmä u pacientov s vyššími hladinami draslíka alebo so sklonom k vyšším hladinám draslíka, ako sú napr. pacienti s diabetes mellitus, chronickým zlyhaním obličiek, preexistujúcou metabolickou acidózou, resp. pacienti užívajúci lieky, ktoré môžu vyvolať hyperkaliémiu (napr. inhibítory konvertujúce angiotenzín (ACE), nesteroidné antiflogistiká (NSAID)).
Zdá sa, že riziko hyperkaliémie sa zvyšuje s dĺžkou liečby, avšak hyperkaliémia je obyčajne reverzibilná.
U rizikových pacientov je potrebné sledovať hladiny draslíka.
Spinálna/epidurálna anestézia/spinálna lumbálna punkcia a súčasne užívané lieky
Riziko vzniku spinálnych alebo epidurálnych hematómov sa zvyšuje pri použití epidurálnych katétrov alebo pri súčasnom užívaní liekov, ktoré môžu ovplyvniť hemostázu, ako sú NSAID, antiagregačné látky alebo iné antikoagulanciá. Zdá sa, že vyššie riziko existuje pri úrazoch miechy alebo pri opakovaných epidurálnych alebo spinálnych punkciách.
Z toho dôvodu je potrebné rozhodnúť o súčasnej neuraxiálnej blokáde a antikoagulačnej liečbe na základe starostlivého a individuálneho posúdenia pomeru medzi rizikom a prínosom v nasledujúcich situáciách:
u pacientov liečených antikoagulanciami je potrebné starostlivo zvážiť pomer medzi rizikom a prínosom neuraxiálnej blokády.
u pacientov, ktorí sa majú podrobiť elektívnemu operačnému zákroku s použitím neuraxiálnej blokády je potrebné starostlivo zvážiť pomer medzi rizikom a prínosom antikoagulačnej liečby.
U pacientov po lumbálnej punkcii, spinálnej anestézii alebo epidurálnej anestézii je potrebné zachovať dostatočný časový interval medzi podaním injekcie nadroparínu v profylaktických dávkach a zavedením alebo vybratím spinálneho alebo epidurálneho katétra, resp. ihly, pri zohľadnení charakteristík lieku a profilu pacienta. Opätovné podanie nadroparínu sa má odložiť až do skončenia operačného zákroku. Následná dávka sa nemá podať skôr, ako po uplynutí minimálne štyroch hodín.
Pacientov je potrebné často vyšetrovať z hľadiska príznakov a známok neurologického poškodenia, akými sú bolesť chrbta, senzorické a motorické poruchy (necitlivosť a slabosť dolných končatín), dysfunkcia čriev a/alebo močového mechúra. Po zistení neurologického poškodenia je potrebná neodkladná liečba. Zdravotné sestry majú byť vyškolené na rozpoznávanie takýchto známok a príznakov. Pacientov treba poučiť, aby o výskyte akýchkoľvek z uvedených príznakov ihneď informovali svojho lekára.
Pri podozrení na známky alebo príznaky spinálneho hematómu sa musí urýchlene stanoviť diagnóza a začať liečba zahŕňajúca dekompresiu miechy.
Ak počas zavádzania katétra došlo k závažnému alebo zjavnému krvácaniu, pred začatím/obnovením liečby heparínom sa má vykonať starostlivé posúdenie prínosu a rizika.
Nekróza kože
Vo veľmi zriedkavých prípadoch bola hlásená nekróza kože. Jej vzniku predchádza purpura alebo zapálené alebo bolestivé erytematózne škvrny s celkovými prejavmi alebo bez nich. V takýchto prípadoch sa musí liečba okamžite ukončiť.
Alergia na latex
Kryt ihly naplnenej injekčnej striekačky môže obsahovať vysušenú prírodnú latexovú gumu, ktorá môže vyvolať alergické reakcie u jedincov citlivých na latex.
4.5 Liekové a iné interakcie
Nadroparín sa musí opatrne podávať pacientom užívajúcim perorálne antikoagulanciá, systémové (gluko‑) kortikosteroidy a dextrány. Keď sa u pacientov užívajúcich nadroparín začína liečba perorálnymi antikoagulanciami, v liečbe nadroparínom je potrebné pokračovať dovtedy, kým sa nedosiahne cieľová hodnota INR.
Pri profylaxii alebo liečbe venóznej tromboembolickej choroby a pri prevencii zrážania krvi počas dialýzy sa neodporúča súčasné podávanie kyseliny acetylsalicylovej, iných salicylátov, nesteroidných antiflogistík a antiagregancií, pretože môže byť spojené s vyšším rizikom krvácania. Ak nie je možné sa vyhnúť uvedeným kombináciám, pacientov je potrebné pozorne sledovať a robiť príslušné laboratórne vyšetrenia. V klinických štúdiách zahŕňajúcich pacientov s nestabilnou angínou pektoris a non‑Q infarktom myokardu sa nadroparín podával v kombinácii s kyselinou acetylsalicylovou v dávke max. 325 mg denne (pozri časť 4.2 a 4.4).
4.6 Fertilita, gravidita a laktácia
Fertilita
V klinických štúdiách sa neskúmal účinok nadroparínu na plodnosť.
Gravidita
V štúdiách na zvieratách sa nezistili žiadne teratogénne ani fetotoxické účinky. Avšak k dispozícii sú len obmedzené klinické údaje týkajúce sa prestupu nadroparínu cez placentu u gravidných žien. Z toho dôvodu sa použitie nadroparínu počas gravidity odporúča len vtedy, ak prínos liečby je vyšší ako možné riziká liečby.
Laktácia
K dispozícii sú len obmedzené informácie o vylučovaní nadroparínu do materského mlieka. Z toho dôvodu sa použitie nadroparínu počas dojčenia neodporúča.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
V súčasnosti nie sú k dispozícii údaje o účinkoch nadroparínu na schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať stroje.
4.8 Nežiaduce účinky
V ďalšom texte sa uvádzajú nežiaduce účinky podľa postihnutia jednotlivých systémov a podľa výskytu.
Výskyt nežiaducich účinkov sa uvádza nasledovne: veľmi časté ≥ 1/10, časté ≥ 1/100 až < 1/10, menej časté ≥ 1/1 000 až <1/100, zriedkavé ≥ 1/10 000 až < 1/1 000, veľmi zriedkavé < 1/10 000.
|
Poruchy krvi a lymfatického systému |
|
|
Veľmi časté: |
Prejavy krvácania na rôznych miestach (vrátane prípadov spinálneho hematómu), častejšie u pacientov s prítomnosťou iných rizikových faktorov (pozri časť 4.3 a 4.4). |
|
Zriedkavé: |
Trombocytopénia (vrátane trombocytopénie vyvolanej heparínom) (pozri časť 4.4), trombocytóza. |
|
Veľmi zriedkavé: |
Eozinofília, reverzibilná po ukončení liečby. |
|
Poruchy imunitného systému |
|
|
Veľmi zriedkavé: |
Reakcie z precitlivenosti (vrátane angioedému a kožných reakcií), anafylaktoidná reakcia. |
|
Poruchy metabolizmu a výživy |
|
|
Veľmi zriedkavé: |
Reverzibilná hyperkaliémia v dôsledku útlmu tvorby aldosterónu indukovaná heparínom, najmä u rizikových pacientov (pozri časť 4.4). |
|
Poruchy pečene a žlčových ciest |
|
|
Časté: |
Zvýšenie transamináz, obyčajne prechodné. |
|
Poruchy reprodukčného systému a prsníkov |
|
|
Veľmi zriedkavé: |
Priapizmus. |
|
Poruchy kože a podkožného tkaniva |
|
|
Zriedkavé: |
Vyrážka, urtikária, erytém, pruritus. |
|
Veľmi zriedkavé: |
Nekróza kože, zvyčajne sa vyskytuje v mieste vpichu (pozri časť 4.4). |
|
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania |
|
|
Veľmi časté: |
Malý hematóm v mieste vpichu. |
|
V niektorých prípadoch sa môžu objaviť tuhé uzlíky, ktoré nie sú prejavom tvorby cýst okolo heparínu. Tieto uzlíky obyčajne vymiznú po niekoľkých dňoch. |
|
|
Časté |
Reakcia v mieste vpichu. |
|
Zriedkavé |
Kalcinóza v mieste vpichu. |
|
Kalcinóza je častejšia u pacientov, u ktorých je abnormálna produkcia fosforečnanu vápenatého, ako napríklad v niektorých prípadoch chronického zlyhania obličiek. |
|
Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie
Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V.
4.9 Predávkovanie
Príznaky a známky
Hlavným klinickým prejavom podania nadmernej subkutánnej alebo intravenóznej dávky je krvácanie. V tomto prípade je potrebné vyšetriť počet trombocytov a iné koagulačné parametre. Menšie krvácanie si len zriedka vyžaduje špecifickú liečbu a obyčajne stačí znížiť alebo odložiť nasledujúcu dávku nadroparínu.
Liečba
Len v závažných prípadoch je potrebné zvážiť použitie protamín sulfátu. Protamín z väčšej miery zruší antikoagulačný účinok nadroparínu, hoci určitá anti‑Xa aktivita bude aj naďalej pretrvávať.
Protamín sulfát v dávke 0,6 ml neutralizuje približne 950 IU anti‑Xa nadroparínu. Pri určovaní dávky protamín sulfátu je potrebné zvážiť čas od podania heparínu, pričom môže byť vhodné znížiť dávku protamínu.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Antikoagulans, antitrombotikum.
ATC kód: B01AB06
Mechanizmus účinku
Nadroparín je heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktorý sa získava depolymerizáciou štandardného heparínu. Je to glykosaminoglykán s priemernou molekulovou hmotnosťou približne 4 300 daltonov.
Nadroparín sa s vysokou afinitou viaže na plazmatickú bielkovinu, anti‑trombín III (ATIII). Po jeho naviazaní dochádza k urýchleniu inhibície faktora Xa, čo prispieva k vysokej antitrombotickej účinnosti nadroparínu.
Medzi ďalšie mechanizmy, ktoré prispievajú k antitrombotickej aktivite nadroparínu, patrí stimulácia inhibítora vnútornej dráhy (TFP1), aktivácia fibrinolýzy prostredníctvom priameho uvoľnenia aktivátora tkanivového plazminogénu z endotelových buniek a zmena reologických parametrov krvi (zníženie viskozity krvi a zlepšenie tekutosti membrán granulocytov a trombocytov).
Farmakodynamické účinky
Nadroparín má vysoký pomer aktivity anti‑Xa voči aktivite anti‑IIa. Má okamžitý aj dlhodobý antitrombotický účinok.
V porovnaní so štandardným heparínom, nadroparín má menší vplyv na funkciu a agregáciu trombocytov a len minimálne ovplyvňuje primárnu hemostázu.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Farmakokinetické vlastnosti nadroparínu sa hodnotia na základe biologickej aktivity, t.j. meranie aktivity anti‑Xa.
Absorpcia
Maximálna aktivita anti‑Xa (Cmax) sa dosiahne približne o 3 ‑ 5 hodín (Tmax) po subkutánnom podaní.
Biologická dostupnosť je takmer úplná (približne 88 %).
Po intravenóznej injekcii sa dosiahne maximálna plazmatická hladina anti‑Xa v priebehu 10 minút, pričom hodnota polčasu je približne 2 hodiny.
Distribúcia
Žiadne údaje.
Biotransformácia
Žiadne údaje.
Eliminácia
Polčas eliminácie po subkutánnom podaní je približne 3,5 hodiny. Avšak aktivita anti‑Xa pretrváva najmenej 18 hodín po injekčnom podaní nadroparínu v dávke 1 900 anti‑Xa IU.
Osobitné populácie pacientov
Starší pacienti
Funkcia obličiek sa obyčajne zhoršuje s vekom, a preto je eliminácia pomalšia u starších pacientov (pozri časť 5.2 „Farmakokinetické vlastnosti: Porucha funkcie obličiek“). V tejto vekovej skupine je potrebné zvážiť možnosť poruchy funkcie obličiek a podľa toho je nutné upraviť dávkovanie nadroparínu (pozri časť 4.2 a 4.4).
Porucha funkcie obličiek
V klinickej štúdii skúmajúcej farmakokinetiku nadroparínu podávaného intravenózne u pacientov s rozličným stupňom poruchy funkcie obličiek sa zistila súvislosť medzi klírensom nadroparínu a klírensom kreatinínu. U pacientov so stredne závažnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu 36 ‑ 43 ml/min) sa zistilo zvýšenie priemernej hodnoty AUC o 52 % aj polčasu o 39 % v porovnaní so zdravými dobrovoľníkmi. U týchto pacientov sa priemerná hodnota plazmatického klírensu nadroparínu znížila na 63 % normálnej hodnoty. V štúdii bola pozorovaná významná interindividuálna variabilita. U osôb so závažnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu 10 ‑ 20 ml/min) sa zistilo zvýšenie priemernej hodnoty AUC o 95 % aj polčasu o 112 % v porovnaní so zdravými dobrovoľníkmi. U pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek sa hodnota plazmatického klírensu znížila na 50 % hodnoty pozorovanej u pacientov s normálnou funkciou obličiek.
U osôb so závažnou poruchou funkcie obličiek (klírens kreatinínu 3 ‑ 6 ml/min) na hemodialýze sa zistilo zvýšenie hodnoty AUC o 62 % aj polčasu o 65 % v porovnaní so zdravými dobrovoľníkmi. U pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek na hemodialýze sa hodnota plazmatického klírensu znížila na 67 % hodnoty pozorovanej u pacientov s normálnou funkciou obličiek (pozri časť 4.2 a 4.4).
Klinické štúdie
Žiadne údaje.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Predklinické údaje získané na základe obvyklých farmakologických štúdií bezpečnosti, toxicity po opakovanom podávaní, genotoxicity, mutagénneho potenciálu a reprodukčnej toxicity neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí.
6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
Zriedená kyselina chlorovodíková alebo roztok hydroxidu vápenatého na úpravu pH (5-7,5), voda na injekciu.
6.2 Inkompatibility
Nemiešajte s inými látkami.
6.3 Čas použiteľnosti
3 roky
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Neuchovávajte v mrazničke. Neuchovávajte v chladničke, pretože studené injekcie môžu byť bolestivé. Uchovávajte pri teplote do 25 C.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Injekčný roztok v naplnenej sklenenej injekčnej striekačke s bezpečnostným systémom: priehľadný plastický kryt.
Veľkosť balenia:
|
Objem striekačiek |
Vápenatá soľ nadroparínu (IU anti‑Xa) |
Počet striekačiek v balení |
|
0,6 ml |
11 400 |
2, 10 |
|
0,8 ml |
15 200 |
2, 10 |
|
1,0 ml |
19 000 |
2, 10 |
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom
Pozri časť 4.2.
Pred použitím sa injekčný roztok s obsahom nadroparínu musí zrakom skontrolovať, či neobsahuje žiadne mechanické nečistoty, resp. či nedošlo k zmene jeho sfarbenia. Pri spozorovaní zmeny sa injekčný roztok nesmie podať a musí sa zlikvidovať.
Po podaní sa kryt ihly musí posunúť smerom k ihle tak, aby ihlu úplne zakryl. Striekačka môže byť potom zlikvidovaná vhodným spôsobom.
Striekačky sú určené len na jednorazové použitie, pričom nepoužitý roztok v striekačke sa musí zlikvidovať. Roztoky sa nesmú miešať s inými prípravkami, ani sa nesmú podávať opakovane.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Aspen Pharma Trading
Limited
3016 Lake Drive
Citywest Business Campus
Dublin 24
Írsko
8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO
16/0184/99-S
9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE
Dátum prvej registrácie: 05.11.1999
Dátum posledného predĺženia registrácie: 02.08.2005
10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU
September 2014
9