+ ipil.sk

Mirena

Príbalový leták

Schválený text k rozhodnutiu o zmene, ev. č.: 2011/04567, 2013/ 01872, 2013/02937

Príloha č. 2 k notifikácii o zmene, ev. č.: 2013/02744


Písomná informácia pre používateľku


Mirena

20 mikrogramov/24 hodín, intrauterinný inzert

levonorgestrel


Pozorne si prečítajte celú písomnú informáciu skôr, ako začnete používať váš liek.

  • Túto písomnú informáciu si uschovajte. Možno bude potrebné, aby ste si ju znovu prečítali.

  • Ak máte akékoľvek ďalšie otázky, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika.

  • Tento liek bol predpísaný vám. Nedávajte ho nikomu inému. Môže mu uškodiť, dokonca aj vtedy, ak má rovnaké príznaky ako vy.

- Ak začnete pociťovať akýkoľvek vedľajší účinok ako závažný alebo ak spozorujete vedľajšie účinky, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľku, povedzte to, prosím, svojmu lekárovi alebo lekárnikovi. Pozri časť 4.


V tejto písomnej informácii pre používateľov sa dozviete:

1. Čo je Mirena a na čo sa používa

2. Čo potrebujete vedieť predtým, ako použijete Mirenu

3. Ako používať Mirenu

4. Možné vedľajšie účinky

5 Ako uchovávať Mirenu

6. Obsah balenia a ďalšie informácie

7. Informácia pre zdravotníckych pracovníkov


1. Čo je Mirena a na čo sa používa


Mirena je vnútromaternicový inzert v tvare T, ktorý po zavedení uvoľňuje hormón levonorgestrel do maternice. Účelom tela inzertu v tvare písmena T je prispôsobiť inzert tvaru maternice. Zvislé rameno tela v tvare T nesie zásobník liečiva, ktorý obsahuje levonorgestrel. Na spodnom konci zvislého ramena sú do slučky zviazané dve tenké vlákna na odstránenie inzertu.


Mirena sa používa:


  • ako antikoncepcia (na zabránenie otehotneniu)

  • pri idiopatickej menorágii (nadmerné menštruačné krvácanie)

  • na predchádzanie endometriálnej hyperplázii (nadmerné zhrubnutie výstelky maternice) počas náhradnej liečby estrogénmi.


2. Čo potrebujete vedieť predtým, ako použijete Mirenu


Všeobecné poznámky


Skôr ako začnete používať Mirenu, Váš lekár Vám položí niekoľko otázok o priebehu zdravotného stavu Vás a Vašich blízkych príbuzných.


Približne 2 z 1 000 žien, ktoré správne používajú Mirenu otehotnejú počas prvého roka.

Približne 7 z 1 000 žien, ktoré správne používajú Mirenu otehotnejú počas piatich rokov.


V tejto písomnej informácii pre používateľku sú popísané rôzne situácie, kedy sa musí Mirena odstrániť alebo kedy sa môže spoľahlivosť Mireny znížiť. V týchto situáciách by ste nemali mať pohlavný styk alebo musíte použiť ďalšiu nehormonálnu antikoncepčnú metódu, t.j. použiť kondóm alebo inú bariérovú metódu antikoncepcie. Nepoužívajte kalendárovú alebo teplotnú metódu. Tieto metódy nemusia byť spoľahlivé, pretože Mirenaovplyvňuje zvyčajné zmeny teploty a cervikálneho hlienu, ku ktorým dochádza v priebehu menštruačného cyklu.


Mirena, rovnako ako ostatné kontraceptíva nechráni proti HIV infekcii (AIDS) ani proti ďalším sexuálne prenosným chorobám.


Nepoužívajte Mirenu, ak sa Vás týka niektorý z nasledovných stavov:

  • ak ste tehotná alebo si myslíte, že by ste mohli byž tehotná

  • ak máte súčasné alebo opakujúce sa zápalové ochorenie v oblasti panvy (infekcia ženských pohlavných orgánov)

  • ak máte infekciu pohlavného ústrojenstva

  • ak máte infekciu maternice po pôrode

  • ak máte infekciu maternice po potrate za posledné 3 mesiace

  • ak máte infekciu cervixu (krčka) maternice

  • ak máte bunkové abnormality na krčku maternice

  • ak máte nádor alebo podozrenie na nádor krčku maternice alebo maternice

  • ak máte nádory, ktorých rast závisí od gestagénových hormónov

  • ak máte neobjasnené abnormálne vaginálne krvácanie

  • ak máte abnormality krčku maternice alebo maternice vrátane myómov, ktoré deformujú dutinu maternice

  • ak máte stavy súvisiace so zvýšenou vnímavosťou na infekcie

  • ak máte aktívne ochorenie pečene alebo nádor pečene

  • ak ste precitlivená (alergická) na liečivo alebo na ktorúkoľvek z ďalších zložiek tohto lieku (uvedených v časti 6).>.


Buďte zvlášť opatrná pripoužívaníMireny


Poraďte sa s odborníkom, ktorý môže rozhodnúť o ďalšom používaní Mireny alebo o odstránení inzertu, ak je prítomný niektorý z nasledovných stavov alebo sa objaví po prvý raz počas používania Mireny:

  • migréna, prípadne asymetrické poruchy videnia alebo iné príznaky, ktoré môžu byť znakmi prechodnej mozgovej ischémie (prechodná blokáda zásobovania mozgu krvou)

  • mimoriadne silné bolesti hlavy

  • žltačka (zožltnutie kože, očných bielkov a/alebo nechtov)

  • významné zvýšenie krvného tlaku

  • závažné ochorenia tepien, ako je cievna mozgová príhoda a srdcový infarkt

  • akútny venózny tromboembolizmus (tvorba krvných zrazením v žilách)


Mirena sa s opatrnosťou môže použiť u žien, ktoré majú vrodené srdcové ochorenie alebo ochorenie srdcových chlopní s rizikom infekčného zápalu srdcového svalu. Pri zavádzaní alebo odstraňovaní Mireny sa týmto pacientkám majú preventívne podávať antibiotiká.


U diabetičiek používajúcich Mirenu sa musí sledovať koncentrácia cukru v krvi. V zásade však nie je pri zavedenej Mirene potrebné meniť Vašu antidiabetickú liečbu.


Nepravidelné krvácanie môže maskovať niektoré príznaky a znaky polypov alebo nádoru výstelky maternice. V takýchto prípadoch sa majú zvážiť diagnostické opatrenia.


Mirena nie je metódou prvej voľby pre mladé ženy, ktoré nikdy neboli tehotné, ani pre ženy po prechode, u ktorých sa zmenšuje maternica.


Dostupné údaje ukazujú, že Mirena nezvyšuje riziko rakoviny prsníka u žien pred menopauzou (prechodom), mladších ako 50 rokov. Z dôvodu obmedzených údajov z klinických skúšaní v indikácii ochrana pred endometriálnou hyperpláziou (nadmerným rastom vnútornej výstelky maternice) počas náhradnej liečby estrogénmi, nemožno riziko rakoviny prsníka pri použití Mireny v tejto indikácii potvrdiť ani vyvrátiť.


Lekárske vyšetrenie/konzultácia


Vyšetrenie pred zavedením môže zahŕňať ster z krčku maternice (Papov ster), vyšetrenie prsníkov, prípadne iné testy, napr. na infekciu vrátane pohlavne prenosných ochorení. Na stanovenie polohy a veľkosti maternice sa má vykonať gynekologické vyšetrenie.


Mirena nie je vhodná na použitie ako postkoitálna antikoncepcia (používaná po pohlavnom styku).


Infekcie


Zavádzacia trubička chráni Mirenu pred kontamináciou mikroorganizmami počas zavádzania a zavádzač Mireny bol navrhnutý na minimalizáciu rizika infekcií. Napriek tomu existuje zvýšené riziko infekcie panvy upoužívateliek medených vnútromaternicových teliesok okamžite po zavedení a počas nasledujúceho prvého mesiaca po zavedení.Infekcie panvy u používateliek vnútromaternicových inzertov často súvisia s pohlavne prenosnými ochoreniami. Riziko infekcie vzrastá, ak žena alebo jej partner majú viacerých sexuálnych partnerov. Infekcie panvy sa musia liečiť okamžite. Infekcia panvy môže poškodiť plodnosť a zvýšiť riziko budúceho mimomaternicového tehotenstva (tehotenstvo mimo maternice).

Vo výnimočne zriedkavých prípadoch a môže krátko po zavedení vnútromaternicového inzertu objaviť závažna infekcia alebo sepsa (veľmi závažná infekcia,ktorá sa môže skončiť smrťou).

Mirena sa musí odstrániť v prípade opakujúcich sa infekcií panvy alebo infekcií výstelky maternice alebo v prípade, ak je akútna infekcia závažná alebo nereaguje na liečbu v priebehu niekoľkých dní.


Okamžite vyhľadajte svojho lekára, ak máte pretrvávajúcu bolesť podbrušia, horúčku, bolesť pri pohlavnom styku alebo nastane abnormálne krvácanie. Vznik silnej bolesti alebo horúčky krátko po zavedení môže znamenať, že máte závažnú infekciu, ktorá sa musí okamžite liečiť.


Vypudenie


Sťahy svaloviny maternice počas menštruácie môžu niekedy vnútromaternicový inzert posunúť alebo ho vypudiť. Možnými príznakmi sú bolesť a abnormálne krvácanie. Ak je vnútromaternicový inzert posunutý, účinnosť môže byť znížená. Ak je vnútromaternicový inzert vypudený, nie ste už viac chránená pred otehotnením. Preto sa odporúča napr. pri sprchovaní prstom skontrolovať vlákna. Ak máte znaky naznačujúce vypudenie alebo nemôžete nahmatať vlákna, musíte sa vyhnúť pohlavnému styku alebo použiť inú antikoncepciu a poradiť sa so svojím lekárom. Keďže Mirena znižuje menštruačné krvácanie, môže byť jeho zvýšenie príznakom vypudenia inzertu.


Perforácia


Zriedkavo, najčastejšie počas zavádzania, môže Mirena penetrovať cez stenu alebo perforovať stenu maternice, čo môže znížiť ochranu pre otehotením. Vnútromaternicový inzert, ktorý bol vysunutý mimo dutinu maternice, nie je účinný, a musí sa odstrániť čo najskôr. Riziko perforácie je zvýšené u dojčiacich žien a môže byť zvýšené, ak sa Mirena zavádza krátko po pôrode (pozri časť 3. "Kedy sa má Mirena zaviesť?"), alebo ženám s „otočenou“ maternicou a naklonenou dozadu (smerom k črevám).


Mimomaternicové tehotenstvo


Vo veľmi zriedkavých prípadoch nastane otehotnenie aj počas používania Mireny. Ak ste však otehotneli počas používania Mireny, riziko zahniezdenia plodu mimo maternice (mimomaternicové tehotenstvo) je relatívne zvýšené. Asi 1 z 1 000 žien, ktoré správne používajú Mirenu, má mimomaternicové tehotenstvo za jeden rok. Táto hodnota je nižšia ako u žien, ktoré žiadne kontraceptíva nepoužívajú (asi 3 až 5 z 1 000 žien ročne). Ženy, ktoré už mali mimomaternicové tehotenstvo,operáciu vajcovodov alebo infekciu panvy, majú zvýšené riziko. Mimomaternicové tehotenstvo je závažný stav, ktorý si vyžaduje okamžitý lekársky zákrok. Nasledovné príznaky môžu znamenať, že máte mimomaternicové tehotenstvo a okamžite musíte vyhľadať svojho lekára:


  • prestanete menštruovať a potom začnete mať trvalé krvácanie alebo cítite trvalú bolesť

  • pociťujete neurčitú alebo veľmi prudkú bolesť v podbruší

  • máte normálne príznaky tehotenstva, ale objavuje sa aj krvácanie a mdloby


Mdloby


Niektoré ženy majú po zavedení Mireny mdloby. Je to normálna telesná reakcia. Váš lekár Vám poradí, aby ste po zavedení Mireny nejaký čas odpočívali.


Zväčšené ovariálne folikuly (bunky obklopujúce dozrievajúce vajíčko vo vaječníku)


Keďže antikoncepčný účinok Mireny je daný prevažne jej miestnym účinkom, u žien v plodnom veku sa zvyčajne objavujú ovulačné cykly s prasknutím folikulov. Niekedy sa prasknutie folikulu oneskorí a vývoj folikulu môže pokračovať. Väčšina týchto folikulov je bez príznakov, ale niekedy sa môže objaviť bolesť panvy alebo bolesť pri pohlavnom styku. Zväčšené folikuly si môžu vyžadovať lekárske ošetrenie, ale zvyčajne samy vymiznú.


Ďalšie informácie o špeciálnych skupinách pacientov


Deti a dospievajúci

Mirenu používajú ženy v plodnom veku. Na použitie Mireny pred prvou menštruáciou nie je žiadny opodstatnený dôvod..


Starší pacienti

Mirena sa neskúmala u žien starších ako 65 rokov.


Pacienti s poškodením funkcie pečene

Mirena sa nesmie použiť u žien s poškodením funkcie pečene (pozri časť 2 „Nepoužívajte Mirenu, ak sa vás týka niektorý z nasledovných stavov:“).


Pacienti s poškodením funkcie obličiek

Mirena sa neskúmala u žien s poškodením funkcie obličiek.


Používanie iných liekov


Ak užívate alebo ste v poslednom čase užívali ešte iné lieky, vrátane liekov, ktorých výdaj nie je viazaný na lekársky predpis, oznámte to,prosím,svojmu lekárovi. Metabolizmus levonorgestrelu sa môže zvýšiť súbežným používaním iných liekov, ako sú lieky proti epilepsii (napr. fenobarbital, fenytoín, karbamazepín) a antibiotiká (napr. rifampicín, rifabutín, nevirapín, efavirenz). Keďže mechanizmus pôsobenia Mireny je predovšetkým lokálny, nepredpokladá sa, že by to malo podstatný význam pre antikoncepčnú účinnosť Mireny.


Tehotenstvo a dojčenie


Tehotenstvo


Počas tehotenstva alebo pri podozrení na tehotenstvo sa Mirena nesmie používať.


Žena po zavedení Mireny otehotnie iba veľmi zriedkavo. Ak je však Mirena vypudená, nie ste už chránená a musíte použiť inú formu antikoncepcie, kým nevyhľadáte svojho lekára.


Niektoré ženy počas používania Mireny nemajú menštruáciu. Vynechanie menštruácie však nemusí byť znakom tehotenstva. Keď nemáte menštruáciu a máte iné príznaky tehotenstva (napríklad nevoľnosť, únava, napätie v prsníkoch), musíte vyhľadať svojho lekára, aby Vás vyšetril a vykonal tehotenský test.


Ak otehotniete so zavedenou Mirenou, musí sa Mirena odstrániť čo najskôr, ako je možné. Ak ponecháte počas tehotenstva zavedenú Mirenu, zvýši sa riziko potratu, infekcie alebo predčasného pôrodu. Hormón obsiahnutý v Mirene sa uvoľňuje do maternice. Znamená to, že plod je vystavený relatívne vysokej miestnej koncentrácii hormónu, hoci množstvo hormónu prijímaného krvou a placentou je malé. Účinok takéhoto množstva hormónu na plod sa musí zohľadniť, no dosiaľ nie sú žiadne dôkazy o vrodených chybách spôsobených používaním Mireny v prípadoch, keď tehotenstvo pokračovalo so zavedenou Mirenou.


Dojčenie


Mirenu možno používať počas dojčenia. Levonorgestrel sa našiel v malých množstvách v materskom mlieku dojčiacich žien (0,1 % dávky sa prenáša do dieťaťa). Ak sa Mirena použije šesť týždňov po pôrode nemá na rast a vývin dojčaťa negatívne účinky. Metódy, využívajúce iba samotný gestagén neovplyvňujú množstvo alebo kvalitu materského mlieka.


Ak ste tehotná alebo dojčíte, poraďte sa so svojím lekárom alebo lekárnikom predtým, ako začnete užívať tento liek.


Vedenie vozidla a obsluha strojov


Nie sú známe žiadne účinky.


Dôležité informácie o niektorých zložkách Mireny


Telo Mireny v tvare T obsahuje síran bárnatý, ktorý ho zviditeľňuje počas röntgenového vyšetrenia.


3. Ako používať Mirenu


Ako je Mirena účinná?


Mirena je rovnako spoľahlivý antikoncepčný prostriedok ako dnešné najúčinnejšie vnútromaternicové inzerty uvoľňujúce meď. Miera zlyhaní Mireny je asi 0,1% ročne. Miera zlyhania sa môže zvýšiť v prípade vypudenia telieska alebo perforácie (pozri časť“Lekárske vyšetrenie/konzultácia“ v časti 2“).

Pri liečbe idiopatického (bez známej príčiny) nadmerného menštruačného krvácania Mirena vyvolá už po troch mesiacoch jeho podstatné zoslabenie. Niektoré pacientky vôbec nemajú menštruáciu.


Kedy sa má Mirena zaviesť?


Mirenu Vám môžu zaviesť v priebehu siedmich dní od začiatku menštruačného krvácania. Vnútromaternicový inzert možno tiež zaviesť ihneď po potrate v prvom trimestri za predpokladu, že nie sú žiadne infekcie pohlavného ústrojenstva. Vnútromaternicový inzert možno zaviesť iba po návrate maternice do normálnej veľkosti po pôrode, no nie skôr ako 6 týždňov po pôrode. Mirenu možno nahradiť novým inzertom kedykoľvek počas cyklu.


Pri použití Mireny na ochranu výstelky maternice počas hormonálnej náhradnej liečby estrogénmi, môže sa ženám s amenoreou (ženy, ktoré už nemajú menštruáciu) zaviesť kedykoľvek, ostatným v priebehu posledných dní menštruácie alebo krvácania z vysadenia.


Mirenu má zavádzať lekár/profesionálny zdravotnícky pracovník, ktorý má skúsenosti so zavádzaním Mireny.


Ako sa Mirena zavádza?


Po gynekologickom vyšetrení sa do pošvy zavedie nástroj nazývaný zrkadielko a krčok maternice sa očistí antiseptickým roztokom. Vnútromaternicový inzert sa potom zavedie do maternice cez tenkú, pružnú plastovú trubičku (zavádzač). V prípade potreby možno krčok maternice lokálne znecitlivieť (lokálna anestézia).


Niektoré ženy môžu po zavedení pociťovať bolesť a závrat. Ak tieto pocity nevymiznú do jeden a pol hodiny v pokojnej polohe, vnútromaternicový inzert zrejme nie je správne umiestnený. Má sa vykonať vyšetrenie a v prípade potreby inzert odstrániť.


Kedy mám vyhľadať svojho lekára?


Váš vnútromaternicový inzert má byť skontrolovaný 4-12 týždňov po zavedení a následne pravidelne najmenej jedenkrát ročne. Okrem toho musíte vyhľadať svojho lekára, ak sa objaví niektorá z nasledovných okolností:


  • Nemôžete už nahmatať vlákna v pošve.

  • Môžete nahmatať spodný okraj inzertu.

  • Domnievate sa, že môžete byť tehotná.

  • Trpíte stálou bolesťou v podbruší, máte horúčku alebo nezvyčajný výtok z pošvy.

  • Vy alebo váš partner pociťujete bolesti alebo nepohodlie počas pohlavného styku.

  • Prichádza k náhlym zmenám vašej menštruácie (napr. ak máte slabé alebo žiadne menštruačné krvácanie a potom nastane trvalé krvácanie alebo bolesť alebo začnete silno krvácať).

  • Máte iné zdravotné problémy ako napr. migrenózne bolesti hlavy alebo silné bolesti hlavy, ktoré sa opakujú, náhle problémy so zrakom, žltačku alebo vysoký krvný tlak.

  • Máte niektorý zo stavov uvedených v časti 2. "Skôr ako použijete Mirenu".


Ako dlho možno používať Mirenu?


Mirena je účinná päť rokov, potom sa má vnútromaternicový inzert odstrániť. Ak chcete, po odstránení starého inzertu Vám môžu zaviesť novú Mirenu.


Čo mám robiť, keď chcem otehotnieť alebo odstrániť Mirenu z iného dôvodu?


Váš lekár môže vnútromaternicový inzert kedykoľvek jednoducho odstrániť, potom je možné tehotenstvo. Odstránenie je zvyčajne bezbolestná procedúra. Po odstránení Mireny sa plodnosť vracia do normálu.


Ak je tehotenstvo neželané, Mirena sa nesmie odstrániť po siedmom dni menštruačného cyklu, pokiaľ antikoncepcia nie je zabezpečená iným spôsobom (napr. prezervatív) aspoň sedem dní pred odstránením. Ak žena nemá menzes, musí použiť bariérovú metódu antikoncepcie sedem dní pred odstránením až do opätovného objavenia sa menštruácie. Novú Mirenu možno tiež zaviesť okamžite po odstránení starej. V takomto prípade nie sú potrebné dodatočné antikoncepčné ochranné opatrenia.


Môžem otehotnieť po ukončení používania Mireny?


Áno. Po odstránení Mireny už nič nepôsobí na vašu normálnu plodnosť. Po odstránení Mireny môžete otehotnieť počas prvého menštruačného cyklu.


Môže Mirena ovplyvniť moju menštruáciu?


Mirena skutočne ovplyvňuje menštruačný cyklus. Môže zmeniť vašu menštruáciu tak, že máte slabo krvavý výtok (špinenie), kratšiu alebo dlhšiu menštruáciu, slabšie alebo silnejšie krvácanie alebo vôbec nekrvácate.


Mnoho žien má v priebehu prvých 3 - 6 mesiacov po zavedení Mireny popri menštruácii časté špinenie alebo slabé krvácanie. Niektoré ženy môžu mať v tomto období silné alebo dlhotrvajúce krvácanie. Ak tieto príznaky pretrvávajú, informujte o tom svojho lekára.


Celkovo je pravdepodobné, že sa postupne zníži počet dní vašej menštruácie a množstvo krvi, ktorú pri menštruácii strácate každý mesiac. Niektoré ženy nakoniec zistia, že vôbec nemajú menštruáciu.

Keďže sa pri používaní Mireny zvyčajne zníži objem menštruačnej krvi, u väčšiny žien dôjde k nárastu hodnôt hemoglobínu v krvi.


Keď sa inzert odstráni, menštruačný cyklus sa vráti do normálu.


Je to abnormálne, keď nemám menštruáciu?


Ak používate Mirenu, tak nie. Ak sa vám stane, že pri používaní Mireny nebudete mať menštruáciu, je to spôsobené účinkom hormónu na výstelku maternice. Nenastane mesačné zhrubnutie výstelky maternice, a preto sa menštruačné krvácanie nedostaví. Nemusí to nutne znamenať, že ste dospeli k menopauze alebo že ste tehotná. Hladina vašich hormónov zostáva normálna.


Nemať menštruáciu môže byť pre zdravie ženy vlastne veľká výhoda.


Ako budem vedieť, že som tehotná?


U žien, ktoré používajú Mirenu, je tehotenstvo nepravdepodobné aj vtedy, keď nemajú menštruáciu.


Ak ste už šesť týždňov nemali menštruáciu a ste tým znepokojená, zvážte vykonanie tehotenského testu. Ak je negatívny, nie je potrebné vykonávať iný test, pokiaľ nemáte ďalšie znaky tehotenstva, napr. nevoľnosť, únavu alebo napätie v prsníkoch.


Môže Mirena spôsobiť bolesť alebo iné ťažkosti?


Niektoré ženy pociťujú bolesť (podobnú ako kŕče pri menštruácii) v priebehu prvých niekoľkých týždňov po zavedení. Ak máte prudké bolesti alebo ak bolesť pretrváva viac ako tri týždne po zavedení Mireny, musíte navštíviť svojho lekára alebo kliniku.


Bude Mirena ovplyvňovať pohlavný styk?


Ani vy a ani váš partner by ste počas pohlavného styku nemali pociťovať Mirenu. Ak to tak nie je, máte sa vyhnúť pohlavnému styku, kým váš lekár neskontroluje správnu polohu vnútromaternicového inzertu.


Ako dlho mám po zavedení vyčkať s pohlavným stykom?


Aby ste svojmu telu dopriali odpočinok, najlepšie je počkať s pohlavným stykom asi 24 hodín po zavedení Mireny. Ak je však Mirena zavedená, zabraňuje otehotneniu.


Možno používať tampóny?


Odporúča sa používanie menštruačných vložiek. Ak používate tampóny, mali by ste ich vymieňať s opatrnosťou, aby ste nevytiahli vlákna Mireny.


Čo sa stane, ak sa Mirena sama uvoľní?


Zriedkavo sa môže stať, že Mirena sa uvoľní počas menštruácie bez toho, aby ste si to všimli. Nezvyčajné zvýšenie intenzity menštruačného krvácania môže znamenať, že Mirena vyšla von pošvou. Je tiež možné, že časť Mireny sa uvoľní z maternice (vy a váš partner si to môžete všimnúť počas pohlavného styku). Ak sa Mirena úplne alebo čiastočne uvoľní, nebudete už chránená pred otehotnením.


Ako budem vedieť, či je Mirena na svojom mieste?

Môžete sama skontrolovať, či po menštruácii sú vlákna na svojom mieste. Po skončení menštruácie jemne vsuňte prst do pošvy a nahmatajte vlákna na hornom konci pošvy neďaleko od ústia maternice (krčok maternice).


Neťahajte za vlákna,pretože omylom by ste mohli vytiahnuť Mirenu. Ak nemôžete nahmatať vlákna, vyhľadajte svojho lekára.


4. Možné vedľajšie účinky


Tak ako všetky lieky, aj tento liek môže spôsobovať vedľajšie účinky, hoci sa neprejavia u každého.


Nižšie sa uvádza zoznam možných nežiaducich účinkov v prípade použitia Mireny v indikácii antikoncepcia a idiopatická menorágia (nadmerné menštruačné krvácanie).


Možné vedľajšie účinky v prípade použitia Mireny na ochranu pred hyperpláziou endometria (nadmerným rastom výstelky maternice) počas náhradnej estrogénovej liečby sa pozorovali s podobnou frekvenciou, pokiaľ sa v poznámke nižšie neuvádza inak.


Veľmi časté:môžu sa objaviť u 10 alebo viac z každých 100 pacientok:


  • Bolesť hlavy

  • Bolesť brucha a panvy

  • Zmeny krvácania vrátane zvýšeného alebo zníženého krvácania, špinenie, menej časté krvácanie (oligomenorea) a vynechanie krvácania (amenorea)

  • Vulvovaginitída* (zápal vonkajších pohlavných orgánov alebo pošvy)

  • Výtok z pošvy*


Časté: môžu sa objaviť u 1 až 10 z každých 100 pacientok:


  • Depresívna nálada/depresia

  • Migréna

  • Nauzea (pocit nevoľnosti)

  • Akné

  • Hirzutizmus (nadmerné ochlpenie)

  • Bolesť chrbta**

  • Infekcie hornej časti pohlavného traktu

  • Ovariálne cysty

  • Dysmenorea (bolestivá menštruácia)

  • Bolesť prsníkov**

  • Vypudenie vnútromaternicového telieska (úplné alebo čiastočné)


Menej časté: môžu sa objaviť u 1 až 10 z každých 1000 pacientok:


  • Alopécia (strata vlasov)


Zriedkavé: môžu sa objaviť u 1 až 10 z každých 10 000 pacientok:


  • Perforácia maternice


Neznáma frekvencia


  • Precitlivenosť (alergická reakcia) vrátane vyrážky, žihľavky a angioedému (charakterizovaného náhlym opuchom, napríklad očí, úst, hrdla)

  • Vzostup krvného tlaku


* Klinické skúšania ochrany endometria: časté

** Klinické skúšania ochrany endometria: veľmi časté


Popis vybraných nežiaducich reakcií


Počas pohlavného styku môže partner pocítiť vyťahovacie vlákna.


Ak otehotniete počas používania Mireny, existuje možnosť mimomaternicového tehotenstva (pozri „Mimomaternicové tehotenstvo“ v časti 2.).


Riziko perforácie je u dojčiacich žien zvýšené.


Po zavedení vnútromaternicového telieska sa hlásili prípady sepsy (veľmi závažná systémová infekcia, ktorá sa môže skončiť smrťou).


V prípade použitia Mireny na ochranu pred hyperpláziou endometria (nadmerným rastom výstelky maternice) počas náhradnej estrogénovej liečby, riziko rakoviny prsníka nie je známe. Hlásili sa prípady rakoviny prsníka (frekvencia nie je známa).


V súvislosti so zavádzaním alebo odstraňovaním Mireny sa hlásili nasledovné nežiaduce účinky:


Bolesť počas výkonu, krvácanie počas výkonu, vazovagálna reakcia (týkajúca sa ciev a blúdivého nervu) so závratom alebo stratou vedomia, spojená so zavádzaním. U epileptických pacientok môže výkon spôsobiť záchvaty kŕčov.


Hlásenie vedľajších účinkov

Ak sa u vás vyskytne akýkoľvek vedľajší účinok, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika. To sa týka aj akýchkoľvek vedľajších účinkov, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa. Vedľajšie účinky môžete hlásiť aj priamo prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V.Hlásením vedľajších účinkov môžete prispieť k získaniu ďalších informácií o bezpečnosti tohto lieku..


5. Ako uchovávať Mirenu


Uchovávajte mimo dohľadu a dosahu detí.


Uchovávajte pri teplote 15 až 30°C, chráňte pred vlhkosťou a priamym slnečným svetlom.


Nepoužívajte tento liek po dátume exspirácie, ktorý je uvedený na škatuľke po slovách „Má sa zaviesť pred“. Dátum exspirácie sa vzťahuje na posledný deň v danom mesiaci.


Lieky sa nesmú likvidovať odpadovou vodou alebo domovým odpadom. Nepoužitý liek vráťte do lekárne. Tieto opatrenia pomôžu chrániť životné prostredie.


6. Obsah balenia a ďalšie informácie


Čo Mirena obsahuje


Liečivo je levonorgestrel 52 mg.


Ďalšie zložky sú:

  • dimetikónový elastomér,

  • koloidný oxid kremičitý, bezvodý,

  • polyetylén,

  • síran bárnatý

  • oxid železitý


Ako vyzerá Mirena a obsah balenia


Veľkosť balenia: Jeden sterilný vnútromaternicový inzert na vnútromaternicové použitie.


Držiteľ rozhodnutia o registrácii


Bayer Oy

Pansiontie 47

20210 Turku

Fínsko


Táto písomná informácia pre používateľov bola naposledy schválená v 1/2014.


Ak potrebujete akúkoľvek informáciu o tomto lieku, kontaktujte, prosím, miestneho zástupcu držiteľa rozhodnutia o registrácii:


Bayer, spol. s r.o.

Tel. +421 2 59 21 31 11

Fax +421 2 59 21 33 34

e-mail: bayer@bayer.sk


7. Informácia pre zdravotníckych pracovníkov


Nasledujúca informácia je určená len pre lekárov a zdravotníckych pracovníkov:


Lekárske vyšetrenie/konzultácia


Pred zavedením musí byť pacientka informovaná o účinnosti, rizikách a nežiaducich účinkoch Mireny. Musí sa vykonať lekárske vyšetrenie vrátane vyšetrenia panvy, vyšetrenie prsníkov a ster z krčka maternice. Musí sa vylúčiť gravidita a choroby prenosné pohlavným stykom a musia byť úspešne vyliečené pohlavné infekcie. Ďalej je potrebné určiť polohu maternice a veľkosť dutiny maternice. Mimoriadne je dôležité umiestnenie Mireny na dne maternice s cieľom zabezpečiť rovnomerné pôsobenie gestagénu na endometrium, zamedziť vypudeniu Mireny a maximalizovať jej účinnosť. Je preto potrebné starostlivo dodržiavať pokyny na zavedenie. Keďže technika zavádzania sa líši od techník zavádzania iných intrauterinných teliesok, na tréning správnej techniky zavádzania sa musí klásť zvláštny dôraz. Zavedenie a odstránenie sa môže spájať s určitou bolesťou a krvácaním. Postup môže vyvolať vazovagálnu reakciu, ako sú mdloby, alebo u epileptických pacientok záchvat.


Keďže počas prvých mesiacov liečby je bežné nepravidelné krvácanie/špinenie, odporúča sa pred zavedením Mireny vylúčiť endometriálnu patológiu. Keď žena pokračuje v používaní Mireny, ktorá bola zavedená v minulosti z dôvodu antikoncepcie, po začatí estrogénovej substitučnej terapie sa v prípade objavenia porúch krvácania musí znovu vylúčiť endometriálna patológia.


Ak sa nepravidelnosti v krvácaní objavia počas dlhodobej liečby, musia sa opäť vykonať príslušné diagnostické opatrenia.


Oligomenorea/amenorea


U žien vo fertilnom veku sa asi u 57 % používateliek postupne vyvinie oligomenorea a u 16% žien amenorea. Ak sa menštruácia nedostaví počas 6 týždňov od začiatku predchádzajúcej menštruácie, malo by sa zvážiť, či nedošlo k otehotneniu. Ak o gravidite nesvedčia ďalšie znaky, opakovanie tehotenského testu nie je u pacientok s amenoreou potrebné.


Ak sa Mirena používa v kombinácii s kontinuálnou estrogénovou substitučnou terapiou, u väčšiny žien sa prestane objavovať krvácanie počas prvého roku.


Vypudenie telieska


Aj čiastočné vypudenie môže znížiť účinnosť Mireny. Mirena, ktorá sa nenachádza v správnej polohe, sa musí vybrať. Súčasne sa môže nahradiť novým inzertom.


Stratené vlákna


Ak nie sú počas kontrolných vyšetrení na krčku maternice viditeľné vlákna, ktoré slúžia na odstránenie, musí sa vylúčiť gravidita. Vlákna mohli byť vtiahnuté do maternice alebo cervikálneho kanála a môžu sa znovu objaviť počas ďalšej menštruácie. Ak sa vylúčila gravidita, zvyčajne sa vlákno nájde pri jemnej sondáži pomocou vhodného nástroja. Ak sa vlákna nenájdu, je možné, že teliesko bolo vypudené. Na zistenie správnej polohy telieska možno použiť ultrazvukovú diagnózu. Ak nie je dostupný alebo úspešný ultrazvuk, na lokalizáciu Mireny možno použiť röntgen.


Ovariálne cysty


Keďže kontraceptívny účinok Mireny je založený prevažne na lokálnom pôsobení, u fertilných žien je zvyčajne zachovaný ovulačný cyklus s ruptúrou folikulov. Atrézia folikulov je niekedy oneskorená a folikul môže ďalej rásť. Tieto zväčšené folikuly sa nedajú klinicky odlíšiť od ovariálnych cýst. Ovariálne cysty sa hlásili približne u 7 % pacientok používajúcich Mirenu. Väčšina týchto folikulov je asymptomatická, niekedy však môžu byť sprevádzané bolesťou panvy alebo dyspareuniou.


Vo väčšine prípadov ovariálne cysty spontánne zmiznú počas dvoj- až trojmesačného pozorovania. Ak sa tak nestane, odporúča sa aj naďalej vykonávať kontroly ultrazvukom urobiť ďalšie diagnostické/terapeutické opatrenia. Zriedkavo môže byť potrebné vykonať chirurgický zákrok.


Zavedenie a odstránenie/výmena


Po pôrode sa musí zavedenie odložiť, až kým nie je maternica úplne zavinutá, no nie pred ukončením šestonedelia. Ak je zavinutie významne spomalené, treba zvážiť odloženie zavedenia až o 12 týždňov po pôrode. V prípade obtiažneho zavádzania a/alebo nezvyčajnej bolesti či krvácania počas alebo po zavedení sa musí okamžite vykonať lekárske vyšetrenie a ultrazvuk, aby sa vylúčila perforácia.


Mirena sa odstraňuje jemným ťahom vlákien lekárskymi kliešťami. Ak nie sú vlákna viditeľné a inzert je v dutine maternice, možno ho vybrať pomocou úzkeho peánu, čo si môže vyžiadať dilatáciu krčka maternice alebo inú chirurgickú inervenciu.


Ak si pacientka neželá otehotnieť, odstránenie inzert u sa má u fertilných žien vykonať počas menštruácie za predpokladu, že sa menštruačné krvácanie dostavuje. Ak sa inzert odstráni v polovici cyklu a žena mala počas predchádzajúceho týždňa pohlavný styk, potom je riziko otehotnenia, ak sa okamžite po odstránení starého inzert u nezavedie nový.


Po odstránení Mireny, sa má skontrolovať, či je inzert intaktný. Počas problematických odstraňovaní sa hlásili jednotlivé prípady zasunutých horizontálnych ramienok docylindra s hormónom a ich ukrytie vo vnútri cylindra. Táto situácia si nevyžaduje ďalší zásah, pokiaľ je kompletnosť intrauterinného inzertu potvrdená. Zhrubnuté zakončenia horizontálnych ramienok zvyčajne zabraňujú úplnému uvoľneniu cylindra z telieska T.


Pokyny na použitie a zaobchádzanie s liekom


Mirena sa dodáva v sterilnom obale, ktorý sa smie otvoriť len bezprostredne pred zavádzaním.

S odbaleným produktom sa musí zaobchádzať za aseptických podmienok. Ak je zvar sterilného obalu porušený, liek sa musí zlikvidovať.


Tehotenstvo


Odstránenie Mireny alebo sondáž maternice môže spôsobiť spontánny potrat. Ak sa intrauterinné kontraceptívum nedá šetrne odstrániť, možno zvážiť ukončenie tehotenstva. Ak si žena želá pokračovanie gravidity a inzert nemožno odstrániť, má byť informovaná o rizikách a možných dôsledkoch predčasného pôrodu dieťaťa. Priebeh takejto gravidity sa má dôkladne sledovať. Mimomaternicová gravidita sa musí vylúčiť . Ženu je potrebné poučiť, aby hlásila všetky príznaky, ktoré by mohli znamenať komplikácie gravidity, napr. kŕčovitá bolesť brucha s horúčkou


Vzhľadom na vnútromaternicové podanie a lokálne pôsobenie hormónu sa musí zohľadniť možný výskyt virilizačných účinkov na plod.









MIRENA - návod na zavedenie


Mirena

20 mikrogramov/24 hodín

intrauterinný inzert


Musí byť zavedená zdravotníckym pracovníkom pomocou aseptických techník.


Mirena sa dodáva so zavádzačom v sterilnom balení, ktoré sa nemá otvoriť pokiaľ nie je potrené na zavádzanie. Neresterilizujte. Mirena sa dodáva len na jednorazové použitie. Nepoužívajte, ak je poškodené alebo otvorené vnútorné balenie. Nezavádzajte po exspirácii, mesiaci a roku uvedenom na štítku.


Načasovanie zavádzania, si prosím, pozrite v Súhrne charakteristických vlastností lieku Mirena.


Príprava na zavedenie


  • Vyšetrite pacientku na zistenie veľkosti a polohy maternice s cieľom stanoviť akékoľvek znaky akútnych genitálnych infekcií alebo iné kontraindikácie na zavedenie Mireny a vylúčiť tehotenstvo.


  • Na vizualizáciu cervixu zaveďte pošvové zrkadlo a potom dezinfikujte cervix a pošvu vhodným antiseptickým roztokom.


  • V prípade potreby využite asistenta.


  • Predný okraj cervixu zachyťte do peánu alebo do klieští na stabilizáciu maternice. Ak je fixovaná retroverzia maternice môže byť vhodnejšie zachytiť zadný okraj cervixu. Ťahajte zľahka za kliešte, aby sa vyrovnal cervikálny kanál. Počas celého priebehu zavádzania majú kliešte zostať v tejto polohe a udržiavať jemný ťah cez kŕčok maternice.


  • Cez cervikálny kanál zaveďte uterinnú sondu do dutiny maternice až po fundus na zmeranie hĺbky a potvrdenie smeru dutiny maternice a na vylúčenie akýkoľvek známok intrauterinných abnormalít (napr. septa, submukóznych myómov) alebo predtým zavedeného intrauterinného kontraceptíva, ktoré sa neodstránilo. Ak sa objavia ťažkosti, zvážte dilatáciu kanála. Ak sa vyžaduje dilatácia krčka maternice, zvážte použite analgézie a/alebo paracervikálneho bloku.









Zavádzanie


1. Najprv úplne otvorte sterilné balenie (Obrázok 1). Potom použite sterilnú techniku a sterilné rukavice.

Obrázok 1

Mirena

Indikátor (posuvná pätka)


Značka

Posúvač



Držadlo s vláknami vo vnútri

Zavádzacia trubička s vnútorným piestom a stupnica






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" name="Obrázek1" align="left" hspace="12" width="549" height="155" border="0">

2. Zatlačte posúvač dopredu v smere šípky do najvzdialenejšej polohy, aby ste umiestnili Mirenu do zavádzacej trubičky

(Obrázok 2).

Obrázok 2


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" name="Obrázek2" align="left" hspace="12" width="390" height="232" border="0">

UPOZORNENIE! Nezatláčajte posúvač smerom nadol, pretože to môže predčasne uvoľniť Mirenu. Ak sa Mirena uvoľní, nebude možné ju opätovne vložiť.

3. Držte posúvač v najvzdialenejšej polohe, nastavte horný koniec indikátora, ktorý zodpovedá mierke sondy hĺbky maternice (Obrázok 3).

Obrázok 3



Obrázok 4

Mierka sondy

4. Počas držania posúvača v najvzdialenejšej polohe zasúvajte zavádzač cez kanál krčka maternice do maternice, až kým indikátor nie je vo vzdialenosti asi 1,5 - 2 cm od krčka maternice

(Obrázok 4).







1,5-2,0 cm

UPOZORNENIE! Zavádzač nezasúvajte silou! V prípade potreby dilatujte kanál krčka maternice.

5. Počas držania zavádzača v rovnovážnej polohe stiahnite posúvač až po značku, aby sa ramienka Mireny otvorili do horizontálnej polohy.

(Obrázok 5). Počkajte 5-10 sekúnd, aby sa

ramienka úplne otvorili do horizontálnej polohy.



Obrázok 5

6. Jemne zasuňte zavádzač smerom k fundusu maternice, kým sa indikátor nedotkne krčka maternice. Mirena sa teraz dotýka dna maternice (Obrázok 6).

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" name="Obrázek6" align="left" hspace="12" width="384" height="227" border="0">

Obrázok 6

7. Držte zavádzač v tejto polohe, uvoľnite Mirenu zatiahnutím posúvača úplne dozadu. (Obrázok 7). Pokým držíte posúvač zatiahnutý úplne dozadu, zavádzač jemne vytiahnite von. Vlákna odstrihnite a ponechajte asi 2-3 cm viditeľné mimo krčka maternice.

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" name="Obrázek7" align="left" hspace="12" width="219" height="369" border="0">


Obrázok 7

UPOZORNENIE! Ak máte podozrenie, že inzert nie je v správnej polohe, skontrolujte polohu (napr. pomocou ultrazvuku). Ak inzert nie je úplne umiestnený v dutine maternice, odstráňte ho. Odstránený inzert sa nesmie opätovne zavádzať.






Odstránenie/výmena


Odstránenie/výmenu si prosím, pozrite v Súhrne charakteristických vlastností lieku Mirena.


Mirena sa odstraňuje ťahom za vyčnievajúce vlákna kliešťami.

(Obrázok 8).


Novú Mirenu môžete zaviesť okamžite po odstránení.

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" name="Obrázek8" align="left" hspace="12" width="225" height="363" border="0">










Obrázok 8

VÝROBCA:

Bayer Oy

Pansiontic 47

20210 Turku

Fínsko


DÁTUM REVÍZIE TEXTU:

Október 2013



18


Mirena

Súhrn údajov o lieku

Schválený text k rozhodnutiu o zmene, ev. č.: 2011/04567, 2013/ 01872, 2013/02937

Príloha č. 1 k notifikácii o zmene, ev. č.: 2013/02744


SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU


1. NÁZOV LIEKU


Mirena


  1. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE


Levonorgestrel 52 mg. Začiatočná rýchlosť uvoľňovania je 20 µg/24 hodín.


Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.


  1. LIEKOVÁ FORMA


Intrauterinný inzert.


Levonorgestrelový intrauterinný inzertsa skladá z bieleho až takmer bieleho jadra s liečivom, ktoré je pokryté nepriehľadnou membránou a je umiestnené na vertikálnej časti telieska v tvare T. Teliesko v tvare T má na jednom konci vertikálnej časti slučku a na jeho druhom konci dve horizontálne ramienka. Na slučke sú pripojené vlákna na odstránenie. Vertikálna časť intrauterinného inzertuje umiestnená v zavádzacej trubičke na konci zavádzača. Intrauterinný inzerta zavádzač neobsahujú viditeľné nečistoty.


  1. KLINICKÉ ÚDAJE


4.1 Terapeutické indikácie


Antikoncepcia

Idiopatická menorágia

Ochrana endometria pred hyperpláziou počas hormonálnej substitučnej liečby estrogénmi


4.2 Dávkovanie a spôsob podávania


Mirena zavedená do dutiny maternice je účinná 5 rokov.


Začiatočná rýchlosť uvoľňovania levonorgestrelu in vivoje približne 20 µg/24 hodín a po uplynutí piatich rokov poklesne na asi 10 µg/24 hodín. V priebehu piatich rokov je priemerná rýchlosť uvoľňovania levonorgestrelu asi 14 µg/24 hodín.


U žien, ktoré užívajú hormonálnu substitučnú liečbu sa Mirena môže použiť v kombinácii s perorálnymi alebo transdermálnymi liekmi bez gestagénov.


Ak sa Mirena zavádza podľa pokynov na zavedenie miera zlyhaní je približne 0,2 % ročne a kumulatívna miera zlyhaní je približne 0,7 % za 5 rokov.


  • Zavedenie a odstránenie/výmena


Dôrazne sa odporúča sa, aby Mirenu zavádzali iba lekári, ktorý majú skúsenosti so zavádzaním Mireny alebo, ktorí absolvovali primerané školenie na zavádzanie Mireny.


U žien v plodnom veku sa Mirena musí zaviesť do dutiny maternice počas prvých siedmych dní od začiatku menštruácie. Mirenu možno nahradiť novým inzertom kedykoľvek počas cyklu. Inzert možno tiež zaviesť okamžite po interrupcii, vykonanej v prvom trimestri gravidity.


Po pôrode sa musí zavedenie odložiť, až kým nie je maternica úplne zavinutá, no nie pred ukončením šestonedelia. Ak je zavinutie významne spomalené, treba zvážiť odloženie zavedenia až o 12 týždňov po pôrode. V prípade obtiažneho zavádzania a/alebo nezvyčajnej bolesti či krvácania počas alebo po zavedení sa musí okamžite vykonať lekárske vyšetrenie a ultrazvuk, aby sa vylúčila perforácia.


Pri použití na ochranu endometria počas estrogénovej substitučnej terapie sa môže Mirena u nemenštruujúcich žien zaviesť kedykoľvek, v ostatných prípadoch počas posledných dní menštruačného krvácania alebo krvácania z vysadenia.


Mirena sa odstraňuje jemným ťahom vlákien lekárskymi kliešťami. Ak nie sú vlákna viditeľné a inzert je v dutine maternice, možno ho vybrať pomocou úzkeho peánu, čo si môže vyžiadať dilatáciu krčka maternice alebo inú chirurgickú inervenciu.


Inzert sa musí odstrániť po piatich rokoch. Ak si pacientka praje túto metódu antikoncepcie používať aj naďalej, môže sa súčasne zaviesť nový inzert.


Ak si pacientka neželá otehotnieť, odstránenie inzert u sa má u fertilných žien vykonať počas menštruácie za predpokladu, že sa menštruačné krvácanie dostavuje. Ak sa inzert odstráni v polovici cyklu a žena mala počas predchádzajúceho týždňa pohlavný styk, potom je riziko otehotnenia, ak sa okamžite po odstránení starého inzert u nezavedie nový.


Po odstránení Mireny, sa má skontrolovať, či je inzert intaktný. Počas problematických odstraňovaní sa hlásili jednotlivé prípady zasunutých horizontálnych ramienok docylindra s hormónom a ich ukrytie vo vnútri cylindra. Táto situácia si nevyžaduje ďalší zásah, pokiaľ je kompletnosť intrauterinného inzertu potvrdená. Zhrubnuté zakončenia horizontálnych ramienok zvyčajne zabraňujú úplnému uvoľneniu cylindra z telieska T.


Ďalšie informácie o špeciálnych skupinách pacientov


Deti a dospievajúci

Bezpečnosť a účinnosť Mireny bola stanovená u žienvplodnom veku je. Na použitie Mireny pred prvou menštruáciou nie je žiadna relevantná indikácia.


Starší pacienti

Mirena sa neskúmala u žien starších ako 65 rokov.


Pacienti s poškodením funkcie pečene

Mirena je kontraindikovaná u žien s akútnym ochorením pečene alebo nádorom pečene (pozri časť 4.3).


Pacienti s poškodením funkcie obličiek

Mirena sa neskúmala u žien s poškodením funkcie obličiek.


4.3 Kontraindikácie


  • Známa alebo predpokladaná gravidita

  • Nádory závislé od gestagénu, napr. rakovina prsníka

  • Súčasné alebo rekurentné zápalové ochorenie panvy

  • Cervicitída

  • Infekcie dolnej časti genitálneho traktu

  • Popôrodná endometritída

  • Infikovaný potrat v priebehu posledných troch mesiacov

  • Stavy spojené so zvýšenou náchylnosťou na infekcie

  • Cervikálna dysplázia

  • Malignity maternice alebo krčku maternice

  • Diagnosticky neobjasnené abnormálne krvácanie z maternice

  • Vrodené alebo získane anomálie maternice vrátane fibroidov, ak deformujú dutinu maternice

  • Akútne ochorenie pečene alebo nádor pečene,

  • Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.


4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní


Použitie Mireny s estrogénom pri hormonálnej substitučnej liečbe (HRT).

Ak sa použije Mirena spolu s estrogénom pri substitučnej hormonálnej liečbe, vzťahujú sa na ňu dodatočné údaje v informácii o bezpečnosti estrogénu, ktoré treba dodržiavať.


Pri nasledovných stavoch alebo ak sa tieto stavy objavia po prvý raz, Mirena sa s opatrnosťou môže použiť po konzultácii so špecialistom alebo sa musí zvážiť jej odstránenie :


  • migréna, fokálne migrenózne záchvaty s asymetrickou stratou zorného poľa alebo iné symptómy indikujúce prechodnú cerebrálnu ischémiu,

  • nezvyčajne silné bolesti hlavy,

  • žltačka,

  • výrazné zvýšenie krvného tlaku,

  • závažné arteriálne ochorenie, ako je mozgová mŕtvica alebo infarkt myokardu

  • akútny venózny tromboembolizmus.


Mirena sa s opatrnosťou môže použiť u žien, ktoré majú kongenitálne srdcové ochorenie alebo ochorenie srdcových chlopní s rizikom infekčnej endokarditídy. Pri zavádzaní alebo odstraňovaní vnútromaternicového systému sa majú týmto pacientkám podať profylakticky antibiotiká.

Nízke dávky levonorgestrelu môžu ovplyvniť glukózovú toleranciu a preto sa u diabetických pacientok s Mirenou musí sledovať glykémia. Pri používaní Mireny sa však vo všeobecnosti nevyžaduje zmena terapeutického režimu.

Nepravidelné krvácanie môže skrývať niektoré príznaky a znaky polypov alebo karcinómu endometria. V týchto prípadoch sa musia zvážiť diagnostické opatrenia.


Mirena nie je metódou prvej voľby u mladých žien, ktoré neboli tehotné a u postmenopauzálnych žien s pokročilou atrofiou maternice.


  • Lekárske vyšetrenie/konzultácia


Pred zavedením musí byť pacientka informovaná o účinnosti, rizikách a nežiaducich účinkoch Mireny. Musí sa vykonať lekárske vyšetrenie vrátane vyšetrenia panvy, vyšetrenie prsníkov a ster z krčka maternice. Musí sa vylúčiť gravidita a choroby prenosné pohlavným stykom a musia byť úspešne vyliečené pohlavné infekcie. Ďalej je potrebné určiť polohu maternice a veľkosť dutiny maternice. Mimoriadne je dôležité umiestnenie Mireny na dne maternice s cieľom zabezpečiť rovnomerné pôsobenie gestagénu na endometrium, zamedziť vypudeniu Mireny a maximalizovať jej účinnosť. Je preto potrebné starostlivo dodržiavať pokyny na zavedenie. Keďže technika zavádzania sa líši od techník zavádzania iných intrauterinných teliesok, na tréning správnej techniky zavádzania sa musí klásť zvláštny dôraz. Zavedenie a odstránenie sa môže spájať s určitou bolesťou a krvácaním. Postup môže vyvolať vazovagálnu reakciu, ako sú mdloby, alebo u epileptických pacientok záchvat.


Pacientky majú byť opätovne vyšetrené 4 až 12 týždňov od zavedenia a potom vždy jedenkrát ročne alebo častejšie, ak je prehliadka klinicky indikovaná.


Mirena nie je vhodná na použitie ako postkoitálne kontraceptívum.


Keďže počas prvých mesiacov liečby je bežné nepravidelné krvácanie/špinenie, odporúča sa pred zavedením Mireny vylúčiť endometriálnu patológiu. Keď žena pokračuje v používaní Mireny, ktorá bola zavedená v minulosti z dôvodu antikoncepcie, po začatí estrogénovej substitučnej terapie sa v prípade objavenia porúch krvácania musí znovu vylúčiť endometriálna patológia. Ak sa nepravidelnosti v krvácaní objavia počas dlhodobej liečby, musia sa opäť vykonať príslušné diagnostické opatrenia.


  • Oligomenorea/amenorea


U žien vo fertilnom veku sa asi u 57 % používateliek postupne vyvinie oligomenorea a u 16% žien amenorea. Ak sa menštruácia nedostaví počas 6 týždňov od začiatku predchádzajúcej menštruácie, malo by sa zvážiť, či nedošlo k otehotneniu. Ak o gravidite nesvedčia ďalšie znaky, opakovanie tehotenského testu nie je u pacientok s amenoreou potrebné.


Ak sa Mirena používa v kombinácii s kontinuálnou estrogénovou substitučnou terapiou, u väčšiny žien sa prestane objavovať krvácanie počas prvého roku.


  • Infekcia panvy


Zavádzacia trubička chráni Mirenu počas zavádzania pred kontamináciou mikroorganizmami a zavádzač Mireny bol navrhnutý na minimalizáciu rizika infekcií. U používateliek medených intrauterinných teliesok sa najvyššie percento infekcií panvy objavuje počas prvého mesiaca po zavedení a neskoršie sa znižuje.Niektoré štúdie naznačujú, že miera infekcie panvy je menšia u používateliek Mireny, než u žien s intrauterinnými telieskami uvoľňujúcimi meď. Známym rizikovým faktorom zápalového ochorenia panvy je sexuálna promiskuita. Infekcia panvy môže mať vážne následky, môže poškodiť fertilitu a zvýšiť riziko mimomaternicovej gravidity.

Rovnako ako u iných gynekologických alebo chirurgických zákrokov môže sa po zavedení Mireny objaviť (hoci mimoriadne zriedkavo) závažná infekcia alebo sepsa (vrátane sepsy, spôsobenej streptokokmi skupiny A).


Ak sa u pacientky vyskytuje opakujúca sa endometritída alebo infekcie panvy alebo ak je akútna infekcia závažná alebo v priebehu niekoľkých dní nereaguje na liečbu, musí sa Mirena odstrániť.


Dokonca aj pri iba jednotlivých príznakoch naznačujúcich infekcie sú indikované mikrobiologické vyšetrenia a odporúča sa sledovanie.


  • Vypudenie telieska


Symptómy čiastočného alebo úplného vypudenia akéhokoľvek intrauterinného telieska môžu zahŕňať krvácanie alebo bolesť. Inzert však môže byť z maternicovej dutiny vypudený bez toho, že by si to žena všimla, čo vedie k strate antikoncepčnej ochrany. Aj čiastočné vypudenie môže znížiť účinnosť Mireny. Keďže Mirena znižuje intenzitu menštruačného krvácania, môže zvýšenie menštruačného krvácania nasvedčovať vypudeniu.


Mirena, ktorá sa nenachádza v správnej polohe, sa musí vybrať. Súčasne sa môže nahradiť novým inzertom.


Ženy majú byť poučené, ako kontrolovať vlákna Mireny.


  • Perforácia


Zriedkavo môže nastať perforácia alebo penetrácia tela alebo krčka maternice intrauterinným kontraceptívom, najčastejšie počas zavádzania, čo môže znížiť účinnosť Mireny. Takýto inzert sa musí odstrániť. Riziko perforácií je zvýšené u dojčiacich žien a môže byť zvýšené pri popôrodnom zavádzaní (pozri 4.2) a u žien s fixovanou retroverziou maternice.


  • Karcinóm prsníka


Metaanalýza 54 epidemiologických štúdií uvádza, že sa mierne zvýšilo relatívne riziko (RR=1,24) rakoviny prsníka diagnostikovaného u žien, ktoré súbežne užívali kombinované perorálne kontraceptíva (COCs), najmä pri užívaní liekov s estrogénom-gestagénom. Zvýšené riziko postupne klesá v období 10 rokov po ukončení užívania kombinovaných perorálnych kontraceptív. Pretože výskyt rakoviny prsníka je u žien do 40 rokov zriedkavý, zvýšený počet diagnostikovanej rakoviny prsníka u používateliek, ktoré užívajú alebo užívali kombinované perorálne kontraceptíva je v pomere k celkovému riziku rakoviny prsníka malý. Riziko rakoviny prsníka diagnostikovaného u používateliek, ktoré užívajú „tabletky“ so samotným gestagénom je pravdepodobne rovnakého stupňa ako riziko súvisiace s kombinovanými perorálnymi kontraceptívami. Dôkazy pre lieky so samotným gestagénom sa však zakladajú na oveľa menšej populácii používateliek, a sú preto menej presvedčivé ako pre kombinované perorálne kontraceptíva.

Dostupné údaje ukazujú, že Mirena nezvyšuje riziko rakoviny prsníka u premenopauzálnych žien mladších ako 50 rokov.

U žien po menopauze, ktoré užívajú systémovú (t.j. perorálnu alebo trandermálnu) substitučnú hormonálnu liečbu je riziko rakoviny prsníka zvýšené. Riziko je vyššie pri kombinovanej HRT estrogén – gestagén než pri HRT so samotným gestagénom. Treba tiež vziať do úvahy doplnkové informácie, uvedené v odbornej informácii o estrogénovej zložke liečby.


  • Mimomaternicová gravidita


Ženy s mimomaternicovou graviditou v anamnéze, po chirurgickom zákroku na vajcovodoch alebo s infekciou panvy majú vyššie riziko mimomaternicovej gravidity. Ak sa vyskytne bolesť v podbruší, má sa vziať do úvahy možnosť mimomaternicovej gravidity, najmä ak sa nedostaví menštruácia alebo u žien s amenoreou nastane krvácanie. .

Absolútne riziko mimomaternicovej gravidity pri používaní Mireny je nízke vzhľadom na celkový pokles pravdepodobnosti gravidity u používateliek Mireny v porovnaní s neužívateľkami akejkoľvek antikoncepcie. Absolútna miera výskytu mimomaternicového tehotenstva pri zavedenej Mirene je približne 0,1% za rok, v porovnaní s 0,3-0,5% za rok u žien, ktoré neužívajú žiadnu antikoncepciu. Ak však otehotnie žena s Mirenou in situ, relatívna pravdepodobnosť mimomaternicovej gravidity je zvýšená.


  • Stratené vlákna


Ak nie sú počas kontrolných vyšetrení na krčku maternice viditeľné vlákna, ktoré slúžia na odstránenie, musí sa vylúčiť gravidita. Vlákna mohli byť vtiahnuté do maternice alebo cervikálneho kanála a môžu sa znovu objaviť počas ďalšej menštruácie. Ak sa vylúčila gravidita, zvyčajne sa vlákno nájde pri jemnej sondáži pomocou vhodného nástroja. Ak sa vlákna nenájdu, je možné, že teliesko bolo vypudené. Na zistenie správnej polohy telieska možno použiť ultrazvukovú diagnózu. Ak nie je dostupný alebo úspešný ultrazvuk, na lokalizáciu Mireny možno použiť röntgen.


  • Ovariálne cysty


Keďže kontraceptívny účinok Mireny je založený prevažne na lokálnom pôsobení, u fertilných žien je zvyčajne zachovaný ovulačný cyklus s ruptúrou folikulov. Atrézia folikulov je niekedy oneskorená a folikul môže ďalej rásť. Tieto zväčšené folikuly sa nedajú klinicky odlíšiť od ovariálnych cýst. Ovariálne cysty sa hlásili približne u 7 % pacientok používajúcich Mirenu. Väčšina týchto folikulov je asymptomatická, niekedy však môžu byť sprevádzané bolesťou panvy alebo dyspareuniou.


Vo väčšine prípadov ovariálne cysty spontánne zmiznú počas dvoj- až trojmesačného pozorovania. Ak sa tak nestane, odporúča sa aj naďalej vykonávať kontroly ultrazvukom urobiť ďalšie diagnostické/terapeutické opatrenia. Zriedkavo môže byť potrebné vykonať chirurgický zákrok.


4.5 Liekové a iné interakcie


Metabolizmus gestagénov sa môže zvýšiť súbežným používaním látok, o ktorých sa vie, že indukujú enzýmy metabolizujúce liečivá, osobitne enzýmy cytochrómu P450, ako sú antikonvulzíva (napr. fenobarbital, fenytoín, karbamazepín) a antiinfektíva (napr. rifampicín, rifabutín, nevirapín, efavirenz). Vplyv týchto liečiv na kontraceptívnu účinnosť Mireny nie je známy. Nepredpokladá sa však, že by bol zvlášť významný vzhľadom na lokálny mechanizmus pôsobenia.


4.6 Gravidita a laktácia


Gravidita


Použitie Mireny počas existujúcej alebo predpokladanej gravidity je kontraindikované (pozri 4.3). Pokiaľ žena otehotnie počas používania Mireny, odporúča sa odstránenie inzert u, pretože akékoľvek intrauterinné kontraceptívum ponechané in situmôže zvyšovať riziko potratu a predčasného pôrodu. Odstránenie Mireny alebo sondáž maternice môže spôsobiť spontánny potrat. Ak sa intrauterinné kontraceptívum nedá šetrne odstrániť, možno zvážiť ukončenie tehotenstva. Ak si žena želá pokračovanie gravidity a inzert nemožno odstrániť, má byť informovaná o rizikách a možných dôsledkoch predčasného pôrodu dieťaťa. Priebeh takejto gravidity sa má dôkladne sledovať. Mimomaternicová gravidita sa musí vylúčiť . Ženu je potrebné poučiť, aby hlásila všetky príznaky, ktoré by mohli znamenať komplikácie gravidity, napr. kŕčovitá bolesť brucha s horúčkou.


Vzhľadom na vnútromaternicové podanie a lokálne pôsobenie hormónu sa musí zohľadniť možný výskyt virilizačných účinkov na plod. Klinické skúsenosti s výsledkami gravidít pri Mirene sú obmedzené z dôvodu jej vysokej antikoncepčnej účinnosti, ale žena má byť informovaná, že doteraz nie je dôkaz o vrodených chybách spôsobených používaním Mireny v prípadoch, keď gravidita pokračovala za prítomnosti Mireny v maternici.


Laktácia


Hoci sa levonorgestrel našiel v materskom mlieku dojčiacich žien, denná dávka levonorgestrelu a jeho hladiny v krvi sú pri použití Mireny nižšie než pri používaní akéhokoľvek iného kontraceptíva

Asi 0,1 % dávky levonogestrelu sa prenáša na dieťa počas laktácie. Nie je však pravdepodobné riziko pre dieťa pri dávke uvoľňovanej z Mireny, keď je zavedená v dutine maternice. Pri zavedení Mireny po šiestich týždňoch od pôrodu sa neprejavili žiadne škodlivé účinky na rast alebo vývoj dieťaťa. Metódy so samotným gestagénom neovplyvňujú množstvo alebo kvalitu materského mlieka. U žien používajúcich Mirenu sa počas laktácie zriedkavo hlásilo krvácanie z maternice.


Fertilita


Po odstránení Mireny sa u ženy obnoví jej normálna plodnosť.


4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje


Nie je známe.


4.8 Nežiaduce účinky


Súhrn profilu bezpečnosti


Väčšina žien má po zavedení Mireny zmeny menštruačného krvácania. Počas prvých 90 dní sa vyskytlo predĺžené krvácanie u 22 % a nepravidelné krvácanie u 67 % žien po zavedení Mireny po menštruácii, čo sa znížilo na 3 % a 19 % (v uvedenom poradí) na konci prvého roku používania. Súbežne sa počas prvých 90 dní vyskytla amenorea u 0 % a zriedkavé krvácanie u 11 %, čo sa zvýšilo na 16 % a 57 % (v uvedenom poradí) na konci prvého roku používania.


Ak sa Mirena používa v kombinácii s kontinuálnou estrogénovou substitučnou terapiou, u väčšiny žien sa prestane postupne objavovať krvácanie počas prvého roku.


Tabuľkový zoznam nežiaducich reakcií

Frekvencie nežiaducich účinkov (ADRs) hlásených pri Mirene sú zhrnuté v tabuľke nižšie. Frekvencie sú definované ako veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000) a neznáme.

V tabuľke nižšie sú uvedené nežiaduce účinky tried orgánových systémov podľa triedy orgánových systémov MedDRA. Frekvencie sa zakladajú na približných výskytoch udalostí, pozorovaných v klinických skúšaniach v indikáciách antikoncepcia a idiopatická menorágia/silné menštruačné krvácanie, zahrňujúcich 5091 žien a 12101 pacientských rokov.


Nežiaduce reakcie v klinických skúšaniach v indikácii Ochrana endometria pred hyperpláziou počas hormonálnej substitučnej liečby estrogénmi (zahrňujúcej 514 žien a 1218,9 pacientských rokov) sa zaznamenali s podobnou frekvenciou, pokiaľ nie je v poznámke pod tabuľkou uvedené inak.


Trieda orgánového systému

Veľmi časté

Časté

Menej časté

Zriedkavé

Neznáme

Poruchy imunitného systému



Precitlivenosť zahŕňajúca vyrážku, žihľavku a angioedém

Psychické poruchy

Depresívna nálada / Depresia


Poruchy nervového systému

Bolesť hlavy

Migréna


Poruchy gastrointestinálneho traktu

Abdominálna bolesť/bolesť panvy

Nauzea


Poruchy kože a podkožného tkaniva

Akné Hirsutizmus

Alopécia

Chloazma

Hyperpigmentácia kože

Poruchy kostrovej a svalovej sústavy a spojivového tkaniva

Bolesť chrbta**


Poruchy reprodukčného systému a prsníkov

Zmeny krvácania zahŕňajúce zosilnené a zoslabené menštruačné krvácanie, špinenie, oligomenoreu a amenoreu.

Vulvovaginitída*

Výtok z genitálií*

Infekcie hornej časti pohlavného traktu

Ovariálne cysty

Dysmenorea

Bolesť prsníkov**

Vylúčenie intrauterinnej kontraceptívnej pomôcky (úplné alebo čiastočné)

Perforácia maternice

Laboratórne a funkčné vyšetrenia



Zvýšený tlak krvi

Na popis niektorých nežiaducich účinkov a ich synoným alebo súvisiacich stavov sa použila najvhodnejšia MedDRA terminológia.


* Klinické skúšania s indikáciou ochrany endometria: „časté“


** Klinické skúšania s indikáciou ochrany endometria: „veľmi časté“


Infekcie a nákazy

Po zavedení vnútromaternicového telieska sa hlásili prípady sepsy, vrátane sepsy, spôsobenej streptokokmi skupiny A (pozri časť 4.4).


Popis vybraných nežiaducich reakcií


Gravidita, šestonedelie a perinatálne stavy:

Ak otehotnie žena s Mirenou in situ, zvyšuje sa relatívne riziko mimomaternicovej gravidity.


Ochorenia reprodukčného systému:

Počas pohlavného styku môže partner pocítiť vyťahovacie vlákna.


Ochorenia prsníkov:

Ak sa Mirena používa v indikácii ochrana endometria pred hyperpláziou počas estrogénovej substitučnej liečby, riziko rakoviny prsníka nie je známe. Hlásili sa prípady rakoviny prsníka (frekvencia neznáma, pozri časť 4.4).


Úrazy, otravy a komplikácie liečebného postupu:

Klinické štúdie nezahŕňali dojčiace ženy. Veľká bezpečnostná štúdia po registrácii lieku

poukazuje na zvýšené riziko perforácie u dojčiacich žien (pozri časť 4.4)

V súvislosti so zavádzaním alebo odstraňovaním Mireny sa hlásili nasledovné nežiaduce reakcie:

Bolesť počas výkonu, krvácanie počas výkonu, vazovagálna reakcia so závratom alebo synkopou spojená so zavádzaním. U epileptických pacientok môže výkon spôsobiť záchvaty kŕčov.


Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité.Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku.Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V.


4.9 Predávkovanie


Nie je možné.


  1. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI


5.1 Farmakodynamické vlastnosti


Farmakoterapeutická skupina: Kontraceptíva

ATC kód: G02BA03


Levonorgestrel je gestagén s antiestrogénovou aktivitou, ktorý sa v gynekologickej praxi používa rôznymi spôsobmi: ako gestagénová zložka perorálnych kontraceptív, pri hormonálnej substitučnej liečbe alebo samostatne vo forme antikoncepčných tabletiek obsahujúcich iba gestagén a podkožných implantátov. Levonorgestrel sa môže aplikovať tiež priamo do dutiny maternice pomocou vnútromaternicového systému, čo umožňuje podávanie veľmi nízkych denných dávok, keďže sa hormón uvoľňuje priamo do cieľového orgánu.


Mirena má v dutine maternice prevažne lokálne gestagénne účinky. Vysoká koncentrácia levonorgestrelu v endometriu inhibujú endometriálnu syntézu estrogénových a gestagénových receptorov, čím robia endometrium necitlivým na cirkulujúci estradiol a pozoruje sa silný antiproliferatívny účinok. Počas použitia Mireny sa v endometriu pozorujú morfologické zmeny a mierna lokálna reakcia na cudzie teleso. Zahustenie cervikálneho hlienu bráni pohybu spermií cervikálnym kanálom. Miestne prostredie vnútri maternice a vajcovodov inhibuje motilitu a funkciu spermií, čím zamedzuje fertilizáciu. U niektorých žien dochádza k inhibícii ovulácie.


Kontraceptívna účinnosť Mireny sa študovala v 5 významných klinických skúšaniach s 3330 ženami, ktoré používali Mirenu. Miera zlyhaní (Pearlov Index) bola približne 0,2 % ročne a kumulatívna miera zlyhaní bola približne 0,7 %za5 rokov. Miera zlyhaní zahŕňa aj gravidity v dôsledku nedetekovaného vypudenia telieska a perforácie. Podobná kontraceptívna účinnosť sa pozorovala vo veľkej štúdii po uvedení lieku na trh s viac ako 17 000 ženami, ktoré používali Mirenu. Keďže používanie Mireny si nevyžaduje denné užívanie tabletiek používateľkami, výskyt gravidity pri “štandardnom používaní” je podobný tomu, ktorý sa pozoroval v kontrolovaných klinických skúšaniach (“ideálne používanie”).


Používanie Mireny nemení priebeh budúcej fertility. Približne 80 % pacientok, ktoré si želali otehotnieť, otehotnelo počas 12 mesiacov po odstránení inzert u.


Model menštruačného cyklu je výsledkom priameho pôsobenia levonorgestrelu na endometrium a nie je ovplyvnený ovariálnym cyklom. U žien s rôznymi modelmi krvácania nie je zrejmý rozdiel vo vývoji folikulov, v ovulácii alebo v produkcii estradiolu a progesterónu. V procese inaktivácie proliferácie endometria sa môže zvýšiť počet dní špinenia v prvých mesiacoch používania. Potom má silná supresia endometria za následok redukciu trvania a intenzity menštruačného krvácania počas používania Mireny. Slabé krvácanie sa často vyvinie až do oligomenorey alebo amenorey. Ovariálne funkcie sú normálne a hladiny estradiolu sa udržujú dokonca aj u používateliek Mireny s amenoreou.


Mirenu možno úspešne používať na liečbu idiopatickej menorágie. U žien s menoragiou sa strata menštruačného krvácania znížila o 62-94 % na konci trojmesačného používaniaa o 71-95 % na konci šesťmesačného používania. Pri porovnaní s abláciou alebo resekciou endometria ukázala Mirena rovnakú účinnosť v znižovaní straty menštruačného krvácania až do dvoch rokov. Reakcia pri menorágii, vyvolanej submukóznymi fibroidmi, môže byť menej priaznivá. Znížené krvácanie zvyšuje koncentráciu krvného hemoglobínu. Mirena tiež zmierňuje dysmenoreu.


Účinnosť Mireny v prevencii endometriálnej hyperplázie počas kontinuálnej terapie estrogénmi je rovnako dobrá tak pri perorálnej aplikácii estrogénov, ako aj pri transdermálnej. Početnosť hyperplázie, pozorovaná pri liečbe samotnými estrogénmi je vyššia než 20 %. V klinických štúdiách, ktorých sa zúčastnilo celkovo 634 perimenopauzálnych a postmenopauzálnych používateliek Mireny, sa nepozorovala žiadna endometriálna hyperplázia počas obdobia sledovania, ktoré kolísalo od jedného až do piatich rokov.


5.2 Farmakokinetické vlastnosti


Liečivo Mireny je levonorgestrel. Levonorgestrel sa uvoľňuje priamo do dutiny maternice. Začiatočná rýchlosť uvoľňovania levonorgestrelu in vivoje približne 20 µg/24 hodín a po 5 rokoch poklesne na

10 µg/24 hodín.


Absorpcia

Po zavedení Mireny sa levonorgestrel bez omeškania uvoľňuje do dutiny maternice, čo vychádza z meraní koncentrácií v sére. Vysoká lokálna expozícia liečiva v dutine maternice vedie k výraznému koncentračnému gradientu smerom od endometria do myometria (gradient smerom od endometria do myometria > 100-násobný) a nízkym koncentráciám levonogestrelu v sére (gradient smerom od endometria do séra > 1000-násobný).


Distribúcia

Levonorgestrel sa nešpecificky viaže na sérový albumín a špecificky na SHBG. Asi 1-2 % cirkulujúceho levonorgestrelu sú prítomné ako voľný steroid a 42-62 % sa špecificky viaže na SHBG. Počas používania Mireny koncentrácia SHBG klesá. Preto sa počas liečby frakcia viazaného levonorgestrelu na SHBG znižuje a frakcia voľného levonorgestrelu zvyšuje. Priemerný zdanlivý distribučný objem levonorgestrelu je okolo 106 litrov.


Po zavedení Mireny je levonorgestrel detekovateľný v sére po 1 hodine. Maximálna koncentrácia sa dosiahne v priebehu 2 týždňov po zavedení. V súlade so znižujúcou sa rýchlosťou uvoľňovania sa u žien vo fertilnom veku, ktoré vážia približne 55 kg znižuje medián sérovej koncentrácie levonorgestrelu po 6 mesiacoch z 206 pg/ml (25. až 75. percentilov: 151 až 264 pg/ml) na 194 pg/ml (146 až 266 pg/ml) po 12 mesiacoch a na 131 pg/ml (113 až 161 pg/ml) po 60 mesiacoch.


Ukázalo sa, že telesná hmotnosť a sérová koncentrácia SHBG ovplyvňujú systémovú koncentráciu levonorgestrelu, t.j. nízka telesná hmotnosť a/alebo vysoká hladina SHBG zvyšujú koncentráciu levonorgestrelu. U žien vo fertilnom veku s nízkou telesnou hmotnosťou (37 až 55 kg) je medián sérovej koncentrácie levonorgestrelu asi 1,5-násobne vyšší.


U postmenopauzálnych žien, ktoré používajú Mirenu spolu s neperorálnou estrogénovou liečbou klesá medián sérovej koncentrácie levonorgestrelu po 12 mesiacoch z 257 pg/ml (25. až 75. percentilov: 186 až 326 pg/ml) na 149 pg/ml (122 až 180 pg/ml) po 60 mesiacoch. Ak sa Mirena používa spolu s perorálnou estrogénovou liečbou po 12 mesiacoch sa sérová koncentrácia levonorgestrelu zvýši asi na 478 pg/ml (25. až 75. percentilov: 341 až 655 pg/ml) v dôledku indukcie SHBG perorálnou estrogénovou liečbou.


Biotransformácia

Levonorgestrel sa značne metabolizuje. Najvýznamnejšie metabolity v plazme sú nekonjugované a konjugované formy 3a, 5b-tetrahydrolevonorgestrelu. Na základe in vitroa in vivoštúdií, je CYP3A4 hlavný enzým zahrnutý v metabolizme levonorgestrelu, CYP2E1, CYP2C19 a CYP2C9 môžu byť tiež zahrnuté, no v menšom rozsahu.


Eliminácia

Celkový klírens levonorgestrelu z plazmy je približne 1,0 ml/min/kg. Iba stopové množstvá levonorgestrelu sa vylučujú v nezmenenej forme. Metabolity sa vylučujú v stolici a v moči v exkrečnom pomere približne 1. Polčas vylučovania, ktorý je najmä vo forme metabolitov, je asi 1 deň.


Linearita/nelinearita

Farmakokinetika levonorgestrelu je závislá od koncentrácie SHBG, ktorý je pod vplyvom estrogénov a androgénov. Počas používania Mireny sa pozorovalo priemerné zníženie SHBG o asi 30 %, ktoré viedlo k zníženiu levonorgestrelu v sére, čo poukazuje na nelineárnu farmakokinetiku levonorgestrelu s ohľadom na čas. Na základe hlavne lokálneho účinku Mireny sa neočakáva vplyv na účinnosť Mireny.


5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti


Predklinické údaje na základe obvyklých štúdií farmakologickej bezpečnosti, toxicity po opakovanom podávaní, genotoxicity a karcinogénneho potenciálu neodhalili žiadne osobitné riziko levonorgestrelu pre ľudí. Levonorgestrel je osvedčený gestagén. Bezpečnostný profil po systémovej aplikácii je dobre dokumentovaný. Štúdia na opiciach s 12-mesačným intrauterinným podávaním levonorgestrelu potvrdila miestny farmakologický účinok s dobrou miestnou toleranciou a neopísali sa žiadne znaky toxicity. U králikov sa po intrauterinnej aplikácii levonorgestrelu nepozorovala žiadna embryotoxicita. Bezpečnosť elastoméru tvoriaceho rezervoár hormónu, polyetylénového materiálu produktu a kombinácie elastoméru a levonorgestrelu sa skúmala z hľadiska genotoxicity v štandardných testovacích systémoch in vivoa in vitro a na teste biokompatibility u myší, morčiat, králikov v testovacích systémoch in vitro sa neodhalila bio-inkompatibilita.


  1. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE


6.1 Zoznam pomocných látok

Dimetikónový elastomér

Koloidný bezvodý oxid kremičitý

Polyetylén

Síran bárnatý

Oxid železitý


6.2 Inkompatibility


Neaplikovateľné.


6.3 Čas použiteľnosti


3 roky


6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie


Tento liek uchovávajte pri teplote od 15 do30 °C, chráňte pred vlhkom a priamym slnečným žiarením.


6.5 Druh obalu a obsah balenia


Inzert s doplnkami je balený v tepelne zatavenom sterilnom vrecku TYVEK.


Pre nový zavádzač: Produkt je balený jednotlivo v tepelne formovanom blistrovom balení s odlepovacím viečkom.


6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom


Mirena sa dodáva v sterilnom obale, ktorý sa smie otvoriť až tesne pred zavádzaním. Ak je sterilný obal porušený, inzert sa nesmie použiť a zlikviduje sa ako zdravotnícky odpad. Rovnako sa zaobchádza aj s vyňatým telieskom, pretože môže obsahovať zvyšky hormónu. So zavádzačom sa zaobchádza ako s nemocničným odpadom, so skladačkou a blistrom ako s domovým odpadom. Konkrétne pokyny na zavádzanie inzertu sú priložené v balení. Ďalšie informácie sú uvedené tiež v časti 4.2, odsek „ Zavedenie a odstránenie/výmena“ a v časti 4.4, odsek „Lekárske vyšetrenie/konzultácia“

Keďže technika zavedenia je odlišná od ostatných intrauterinných inzertov, kladie sa zvláštny dôraz na jej správne nacvičenie.

Nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku má byť zlikvidovaný v súlade s národnými požiadavkami.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII


Bayer Oy

Pansiontie 47

20210 Turku

Fínsko


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO


17/0234/99-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE


Dátum prvej registrácie: 01.02.2000

Dátum posledného predĺženia: 21.01.2008/ bez časového obmedzenia


  1. DÁTUM POSLEDNEJ REVÍZIE TEXTU


Január 2014

12



Mirena

© ipil.sk a priznaky.info 2024 Podmienky použitia · Ochrana súkromia · Kontakt