Schválený text k rozhodnutiu o zmene, ev. č.: 2013/06438-ZME

Príloha č. 2 k notifikácii o zmene, ev. č.: 2013/06258-ZIA

Písomná informácia pre používateľa

PARAMAX-COD

tablety

500 mg paracetamolu/30 mg hemihydrát kodeíniumfosfátu

Pozorne si prečítajte celú písomnú informáciu predtým, ako začnete užívať tento liek, pretože obsahuje pre vás dôležité informácie.

• Túto písomnú informáciu si uschovajte. Možno bude potrebné, aby ste si ju znovu prečítali.

• Ak máte akékoľvek ďalšie otázky, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika.

• Tento liek bol predpísaný iba vám. Nedávajte ho nikomu inému. Môže mu uškodiť, dokonca aj vtedy, ak má rovnaké príznaky ochorenia ako vy.

- Ak sa u vás vyskytne akýkoľvek vedľajší účinok, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika. To sa týka aj akýchkoľvek vedľajších účinkov, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa. Pozri časť 4.

V tejto písomnej informácii pre používateľa sa dozviete:

1. Čo je Paramax-Cod a na čo sa používa

2. Čo potrebujete vedieť predtým, ako užijete Paramax-Cod

3. Ako užívať Paramax-Cod

4. Možné vedľajšie účinky

5 Ako uchovávať Paramax-Cod

6. Obsah balenia a ďalšie informácie

1. Čo je Paramax-Cod a na čo sa používa

Paramax-Cod je liek, ktorý obsahuje fixnú kombináciu dvoch liečiv: paracetamolu a hemihydrátu kodeíniumfosfátu (= kodeín). Paramax-Cod patrí do skupiny liekov nazývaných analgetiká (lieky na utíšenie bolesti).

Kodeín sa môže použiť u detí starších ako 12 rokov na krátkodobé potlačenie stredne silnej bolesti, ktorú nie je možné zmierniť inými liekmi proti bolesti, ako je samotný paracetamol alebo ibuprofen.

Tento liek obsahuje kodeín. Kodeín patrí do skupiny liekov nazývaných opiátové analgetiká, ktoré zmierňujú bolesť. Možno ich použiť samostatne alebo v kombinácii s inými liekmi proti bolesti, ako je paracetamol.

2. Čo potrebujete vedieť predtým, ako užijete Paramax-Cod

Neužívajte Paramax-Cod

• ak ste alergický na paracetamol, hemihydrát kodeíniumfosfát alebo na ktorúkoľvek z ďalších zložiek tohto lieku (uvedených v časti 6);

• ak máte akútny záchvat astmy alebo závažné ťažkosti s dýchaním;

• pri poranení hlavy a pri zvýšenom vnútrolebkovom tlaku (napr. v dôsledku krvácania do mozgu či nádoru);

• pri akútnom zlyhaní pečene a pri závažnom poškodení pečene;

• ak ste nedávno podstúpili operáciu pečene, žlčníka alebo žlčových ciest;

• ak užívate lieky proti depresii, ktoré sa volajú inhibítory monoaminooxidázy (MAO) alebo ste ich užívali v posledných dvoch týždňoch;

• ak máte paralytický ileus (stav, pri ktorom svalstvo čriev nedovoľuje potrave prechádzať, čo má za následok upchatie čriev);

• ak ste oboznámený, že máte nedostatok enzýmu glukózo-6-fosfátdehydrogenázy;

- na úľavu od bolesti u detí a dospievajúcich (0-18 rokov) po odstránení nosných a/alebo krčných mandlí z dôvodu syndrómu obštrukčnej spánkovej apnoe (krátkodobé zastavenie dychu počas spánku) vzhľadom k zvýšenému riziku vzniku závažných a života ohrozujúcich nepriaznivých reakcii vrátane straty vedomia a zástave dýchania;

- ak viete, že veľmi rýchlo metabolizujete kodeín na morfín;

• ak dojčíte.

Liek sa nesmie podávať deťom do 12 rokov.

Upozornenia a opatrenia

Predtým, ako začnete užívať Paramax-Cod, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika.

Tento kombinovaný liek sa nemá používať,

- ak máte akútne poškodenie funkcie pečene;

- ak máte závažné poškodenie funkcie obličiek;

- ak trpíte nadmerným užívaním alkoholu alebo omamných a psychotropných látok alebo ak ste závislý od opiátov (morfín, kodeín). Pri súčasnom užívaní Paramaxu-Cod a konzumovaní alkoholu môže u alkoholikov dôjsť k poškodeniu pečene;

- ak máte poruchy vedomia.

Opatrnosť je nutná aj v prípade, že

- máte chronickú zápchu, zápalové alebo obštrukčné ochorenie čriev, silnú hnačku, nadmerné potenie alebo závažné krvácanie, nepravidelný tep srdca, myasténiu gravis (autoimunitné ochorenie, ktoré spôsobuje svalovú slabosť), ak máte žlčové kamene, silné bolesti brucha, alebo zväčšenie prostaty.

Pri poruche funkcie pečene alebo obličiek a u dialyzovaných pacientov je potrebné znížiť dávku alebo predĺžiť interval medzi jednotlivými dávkami.

Paramax-Cod sa nesmie podávať súčasne s inými liekmi obsahujúcimi paracetamol a kodeín.

Pri nutnosti dlhodobého užívania Paramaxu-Cod je potrebné sledovať pečeňové enzýmy.

Pri dlhšom užívaní vysokých dávok Paramaxu-Cod, ktoré nezodpovedá odporúčaniu lekára, sa môžu vyskytnúť bolesti hlavy. V tom prípade nezvyšujte dávky lieku. Liek vysaďte a vyhľadajte lekára.

Užívanie vyšších ako odporúčaných dávok môže viesť k vážnemu poškodeniu pečene.

Pri dlhšie trvajúcom užívaní vyšších dávok je možný rozvoj závislosti.

Kodeín sa určitým enzýmom v pečeni premieňa na morfín. Morfín je látka, ktorá uľavuje od bolesti. Niektorí ľudia majú tento enzým pozmenený, čo sa môže prejaviť rôznymi spôsobmi. U niektorých jedincov morfín nevzniká vôbec alebo vo veľmi malých množstvách a neposkytne preto dostatočnú úľavu od bolesti. U iných ľudí existuje zvýšené riziko závažných vedľajších účinkov, pretože dochádza k tvorbe veľmi vysokého množstva morfínu. Ak sa u vás objaví akýkoľvek z nasledujúcich vedľajších účinkov, musíte prestať tento liek užívať a okamžite vyhľadať pomoc lekára: pomalé alebo plytké dýchanie, zmätenosť, nechutenstvo, ospalosť, zápcha, pocit na vracanie alebo vracanie.

Deti a dospievajúci

Užitie u detí a dospievajúcich po chirurgickom zákroku

Kodeín nie je určený na úľavu od bolesti u detí a dospievajúcich po odstránení nosných alebo krčných mandlí z dôvodu syndrómu obštrukčnej spánkovej apnoe (krátkodobé zastavenie dychu počas spánku).

Užitie u detí s dýchacími ťažkosťami

Použitie kodeínu sa u detí s dýchacími ťažkosťami neodporúča, keďže príznaky morfínovej toxicity môžu byť u týchto detí závažnejšie.

Iné lieky a Paramax-Cod

Ak teraz užívate alebo ste v poslednom čase užívali, či práve budete užívať ďalšie lieky, povedzte to svojmu lekárovi alebo lekárnikovi.

- Paramax-Cod môže zvyšovať účinok iných liekov, ktoré tlmia nervový systém, napr. liekov na spanie, na upokojenie, liekov proti alergii, depresii, iných liekov proti bolesti. Súčasné užívanie Paramaxu-Cod a niektorých liekov na spanie, liekov proti epilepsii alebo rifampicínu (antibiotikum) môže spôsobiť poškodenie pečene.

- Pri súčasnom podávaní Paramaxu-Cod a lamotrigínu (liek proti epilepsii) môže dôjsť k zníženiu účinnosti lamotrigínu.

- Užívanie Paramaxu-Cod spolu s chloramfenikolom (antibiotikum) môže viesť k hromadeniu antibiotika v organizme a zvýšeniu jeho škodlivosti.

- Nástup účinku Paramaxu-Cod môže byť oneskorený pri súčasnom užívaní látok, ktoré spomaľujú vyprázdňovanie žalúdka (napr. propantelín) alebo látky, ktorá znižuje hladinu cholesterolu (cholestyramín). Účinok Paramaxu-Cod môže urýchliť súčasné užívanie látok, ktoré urýchľujú vyprázdňovanie žalúdka (napr. metoklopramid alebo domperidón).

- Perorálne kontraceptíva (lieky proti otehotneniu užívané ústami) môžu oslabovať účinok paracetamolu.

- Súčasné užívanie kodeínu spolu s liekmi na vykašliavanie (napr. ambroxol) nie je vhodné, pretože kodeín môže potláčať reflex kašľa.

Súčasné užívanie paracetamolu (liečivo Paramaxu-Cod) a zidovudínu (protivírusový liek) môže viesť k zníženiu počtu bielych krviniek a poškodeniu pečene.

- Pri súčasnom dlhodobom užívaní vyšších dávok Paramaxu-Cod (viac ako 4 tablety denne) súčasne s niektorými liekmi znižujúcimi zrážavosť krvi (warfarín alebo kumarínové deriváty) sa zaznamenala zvýšená krvácavosť. Preto je pri takejto súčasnej liečbe vhodné častejšie kontrolovať zrážavosť krvi.

Paramax-Cod a jedlo, nápoje a alkohol

Liek užívajte pred jedlom alebo počas jedla.

Pri užívaní Paramaxu-Cod sa nesmú piť alkoholické nápoje. Nadmerné požívanie alkoholu spolu s podávaním Paramaxu-Cod môže viesť až k poškodeniu pečene. Najvyššie riziko poškodenia pečene nastáva u chronických konzumentov alkoholu, ak užijú liek po krátkodobej abstinencii (12 hodín).

Tehotenstvo, dojčenie a plodnosť

Ak ste tehotná alebo dojčíte, ak si myslíte, že ste tehotná alebo ak plánujete otehotnieť, poraďte sa so svojím lekárom alebo lekárnikom predtým, ako začnete užívať tento liek.

Paramax-Cod možno užívať počas tehotenstva len v nutných prípadoch a len na odporučenie lekára, ktorý zváži prínos a riziko liečby.

Paramax-Cod sa nesmie užívať v posledných troch mesiacoch tehotenstva ani počas pôrodu.

Ak dojčíte, neužívajte Paramax-Cod. Paramax-Cod obsahuje kodeín. Kodeín a morfín prechádzajú do materského mlieka.

Vedenie vozidiel a obsluha strojov

Kodeín spôsobuje únavu. Paramax-Cod môže preto nepriaznivo ovplyvniť schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

3. Ako užívať Paramax-Cod

Vždy užívajte tento liek presne tak, ako vám povedal váš lekár. Ak si nie ste niečím istý, overte si to u svojho lekára alebo lekárnika.

Dospelí

Zvyčajná dávka je 1 až 2 tablety s odstupom najmenej 4-6 hodín.

Neužívajte viac ako 8 tabliet počas jedného dňa. Neužívajte viac ako 240 mg počas 24 hodín.

Tento liek neužívajte dlhšie ako 3 dni. Ak sa bolesť po 3 dňoch nezlepší, poraďte sa so svojím lekárom.

Pediatrická populácia

Dospievajúci vo veku od 12 do 18 rokov:

Odporúčaná dávka kodeínu u dospievajúcich od 12 rokov a viac je 1 až 2 tablety každých 6 hodín, v prípade potreby až do maximálnej dennej dávky 240 mg kodeínu.

Vzhľadom na riziko závažných dýchacích ťažkostí liek Paramax-Cod nesmú užívať deti mladšie ako 12 rokov.

Starší ľudia:

Dávkovanie je rovnaké ako u dospelých, avšak lekár musí určiť, či nepotrebujete znížené dávky.

Pacienti so zníženou funkciou pečene a/alebo obličiek:

Dávkovanie určuje lekár. U týchto pacientov je obvykle nutné znížiť dávku alebo predĺžiť interval medzi jednotlivými dávkami. Pri zníženej funkcii obličiek možno podať maximálne 1 tabletu s odstupom od predchádzajúcej dávky najmenej 6 − 8 hodín.

Tablety sa majú užiť s dostatočným množstvom tekutiny.

Ak užijete viac Paramaxu-Cod, ako máte

Pri predávkovaní alebo náhodnom požití lieku dieťaťom ihneď vyhľadajte lekársku pomoc.

Predávkovanie sa môže prejaviť útlmom dychu, ospalosťou, zúžením zreníc, nevoľnosťou, vracaním, bolesťou hlavy, zadržiavaním moču a stolice, modrastým sfarbením pokožky a slizníc, chladnou pokožkou, nadmerným potením, žltačkou.

Ak zabudnete užiť Paramax-Cod

Zabudnutú dávku užite ihneď, ako si spomeniete. Ak sa blíži čas nasledujúcej dávky, vynechajte predchádzajúcu dávku a vyčkajte na nasledujúcu dávku. Vždy dodržiavajte odstup medzi jednotlivými dávkami aspoň 4 hodiny.

Neužívajte dvojnásobnú dávku, aby ste nahradili vynechanú dávku.

Ak prestanete užívať Paramax-Cod

V prípade náhleho prerušenia liečby po dlhšom užívaní vyšších ako odporúčaných dávok Paramaxu-Cod sa môžu vyskytnúť bolesti hlavy a únava, bolesti svalov, nervozita, poruchy trávenia. Po vysadení ťažkosti odznievajú v priebehu niekoľkých dní. Potom možno Paramax-Cod užívať len vtedy, ak to nariadi lekár.

Ak máte akékoľvek ďalšie otázky týkajúce sa použitia tohto lieku, opýtajte sa svojho lekára alebo lekárnika.

4. Možné vedľajšie účinky

Tak ako všetky lieky, aj tento liek môže spôsobovať vedľajšie účinky, hoci sa neprejavia u každého.

Liek ihneď vysaďte a okamžite vyhľadajte lekára, ak sa objaví opuch tváre, pokožky a slizníc alebo dýchavičnosť.

Pri užívaní paracetamolu a kodeínu (liečivá Paramaxu-Cod) sa môžu vyskytnúť nasledujúce vedľajšie účinky (zoradené podľa častosti výskytu):

Časté (môžu postihovať menej ako 1 z 10 osôb): únava, mdloby, závraty, slabšie bolesti hlavy, pokles krvného tlaku, zápcha a najmä na začiatku liečby nevoľnosť a vracanie.

Menej časté(môžu postihovať menej ako 1 zo 100 osôb):poruchy spánku, svrbenie, sčervenenie pokožky, žihľavka.

Zriedkavé (môžu postihovať menej ako 1 z 1 000 osôb):ušný šelest, dýchavičnosť, sucho v ústach, alergická vyrážka.

Veľmi zriedkavé (môžu postihovať menej ako 1 z 10 000 osôb):zníženie počtu bielych a červených krviniek, krvných doštičiek, precitlivenosť (s opuchom hrtanu, dýchavicou, návalmi potu, nevoľnosťou, poklesom krvného tlaku), zúženie priedušiek (astma).

Pri užívaní vyšších ako odporúčaných dávok Paramaxu-Cod sa môžu vyskytnúť krátke straty vedomia, poruchy videnia, zúženie zreníc, zhoršenie pohybových schopností, zmeny nálady.

Pri užívaní vyšších dávok alebo u pacientov so zvýšeným vnútrolebkovým tlakom alebo poranením hlavy sa môže vyskytnúť útlm dychu.

Pri užívaní vysokých dávok a najmä u pacientov s poruchami funkcie pľúc môže dôjsť k opuchu pľúc.

Hlásenie vedľajších účinkov

Ak sa u vás vyskytne akýkoľvek vedľajší účinok, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika. To sa týka aj akýchkoľvek vedľajších účinkov, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa. Vedľajšie účinky môžete hlásiť aj priamo prostredníctvom národného systému hlásenia

uvedeného v Prílohe V. Hlásením vedľajších účinkov môžete prispieť k získaniu ďalších informácií o bezpečnosti tohto lieku.

5. Ako uchovávať Paramax-Cod

Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie.

Tento liek uchovávajte mimo dohľadu a dosahu detí.

Nepoužívajte tento liek po dátume exspirácie, ktorý je uvedený na škatuli po EXP. Dátum exspirácie sa vzťahuje na posledný deň v danom mesiaci.

Nelikvidujte lieky odpadovou vodou alebo domovým odpadom. Nepoužitý liek vráťte do lekárne. Tieto opatrenia pomôžu chrániť životné prostredie.

6. Obsah balenia a ďalšie informácie

Čo Paramax-Cod obsahuje

- Liečivá sú paracetamol 500 mg a hemihydrát kodeíniumfosfátu 30 mg v 1 tablete.

- Ďalšie zložky sú mikrokryštalická celulóza, povidón, kyselina stearová, magnéziumstearát.

Paramax-Cod neobsahuje laktózu ani cukor.

Ako vyzerá Paramax-Cod a obsah balenia

Ako vyzerá Paramax-Cod

Biela tableta kapsulovitého tvaru s deliacou ryhou. Hrúbka tablety je 7,5 mm a dĺžka je 18 mm.

Obsah balenia:

10, 20, 30, 50 a 100 tabliet vo fľaši z HDPE.

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

Držiteľ rozhodnutia o registrácii a výrobca

Držiteľ rozhodnutia o registrácii :

Vitabalans Oy, Varastokatu 8, 13500 Hämeenlinna, Fínsko

Tel: +358 (3) 615600

Fax: +358 (3) 6183130

Výrobca:

Vitabalans Oy, Varastokatu 8, 13500 Hämeenlinna, Fínsko

Tel: +358 (3) 615600

Fax: +358 (3) 6183130

Táto písomná informácia pre používateľa bola naposledy aktualizovaná v apríli 2015.

Schválený text k rozhodnutiu o zmene, ev. č.: 2013/06438-ZME

Príloha č. 1 k notifikácii o zmene, ev. č.: 2013/06258-ZIA

Súhrn charakteristických vlastností lieku

1. NÁZOV LIEKU

PARAMAX-COD

500 mg paracetamolu/30 mg hemihydrátu kodeíniumfosfátu tablety

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Jedna tableta obsahuje 500 mg paracetamolu a 30 mg hemihydrátu kodeíniumfosfátu.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Tableta.

Biele tablety kapsulovitého tvaru s deliacou ryhou. Hrúbka tablety je 7,5 mm a dĺžka je 18 mm.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

Krátkodobá liečba stredne silnej bolesti.

Kodeín je indikovaný u detí starších ako 12 rokov na liečbu akútnej stredne silnej bolesti, ktorú nie je možné zmierniť inými analgetikami ako je paracetamol alebo ibuprofen (použitými samostatne).

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Dospelí

Pre dospelých 1-2 tablety s odstupom 4-6 hodín. Maximálna denná dávka je 8 tabliet. Maximálna denná dávka kodeínu nesmie presiahnuť 240 mg.

Aby sa zabránilo vytvoreniu tolerancie má sa liečba podávať iba v prípade potreby. Dĺžka liečby by mala byť obmedzená na 3 dni a ak nedôjde k dostatočnej úľave od bolesti, je potrebné pacientov poučiť, aby sa poradili s lekárom. Pri poškodení funkcie obličiek (klírens kreatinínu < 30 ml/min) je jednotlivá dávka 1 tableta a interval medzi dávkami musí byť minimálne 6 hodín.

Pediatrická populácia

Dospievajúci vo veku od 12 do 18 rokov:

Odporúčaná dávka kodeínu u dospievajúcich od 12 rokov a viac je 1-2 tablety každých 6 hodín, v prípade potreby až do maximálnej dennej dávky 240 mg kodeínu. Dávkovanie vychádza z telesnej hmotnosti (0,5-1 mg/kg)

Deti mladšie ako 12 rokov:

Kodeín nie je určený na použitie u detí mladších ako 12 rokov vzhľadom na riziko opiátovej toxicity v dôsledku variabilného a nepredvídateľného metabolizmu kodeínu na morfín (pozri časť 4.3 a 4.4).

4.3 Kontraindikácie

Precitlivenosť na paracetamol, kodeín alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1.

Respiračná depresia, závažná bronchiálna astma, spazmy žlčovodov alebo močovodov, alebo spazmy tráviacej sústavy, paralytický ileus, akútne zlyhanie pečene, ťažká porucha funkcie pečene, poranenia hlavy, zvýšený vnútrolebkový tlak, deficit glukózo-6-fosfátdehydrogenázy, súbežne s inhibítormi MAO alebo v priebehu 14 dní po ich vysadení (pozri časť 4.4).

Tento produkt by sa nemal používať:

• u všetkých pediatrických pacientov (od 0-18 rokov), ktorí podstúpili tonzilektómiu a/alebo adenoidektómiu kvôli syndrómu obštrukčnej spánkovej apnoe vzhľadom k zvýšenému riziku vzniku závažných a života ohrozujúcich nepriaznivých reakcii vrátane straty vedomia a zástave dýchania (pozri časť 4.4)

• u dojčiacich žien (pozri časť 4.6)

• u pacientov, ktorí majú ultra-rýchly CYP2D6 metabolizmus a je u nich veľmi vysoké riziko intoxikácie morfínom

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Táto kombinácia sa nesmie používať:

• pri akútnom ochorení pečene

• pri ťažkej renálnej insuficiencii (klírens kreatinínu  10 ml/min)

• pri alkoholizme a abúze omamných a psychotropných látok

• pri závislosti od opiátov

• pri poruchách vedomia

• pri kraniocerebrálnych poraneniach a stavoch so zvýšeným intrakraniálnym tlakom.

Zníženie dávky alebo predĺženie intervalu medzi jednotlivými dávkami je nutné pri:

• poruchách pečeňových funkcií (napr. pri chronickom ochorení pečene, dlhodobej konzumácii alkoholu). U pacientov s Gilbertovým syndrómom môže za určitých okolností dochádzať k zníženému metabolizmu paracetamolu. V takom prípade je potrebné znížiť dávku;

• poruchách funkcie obličiek a u dialyzovaných pacientov.

Je potrebné opatrne podávať liek pacientom, u ktorých sa stav môže zhoršiť vplyvom opiátov, najmä starším ľuďom, ktorí môžu byť citliví na ich centrálne a gastrointestinálne účinky, ďalej chorým, ktorí súčasne užívajú lieky utlmujúce činnosť CNS, pacientom s hypertrofiou prostaty alebo so zápalovou alebo obštrukčnou chorobou čriev.

Paracetamol je vo vysokých dávkach (nad 6 g denne) hepatotoxický. Poškodenie pečene sa však môže vyvinúť aj pri oveľa nižších dávkach, ak spolupôsobí alkohol, induktory pečeňových enzýmov alebo iné hepatotoxické lieky (pozri časť 4.5). Dlhodobá konzumácia alkoholu významne zvyšuje riziko hepatotoxicity paracetamolu, najvyššie riziko nastáva u chronických alkoholikov, ktorí krátkodobo abstinujú (12 h). Počas liečby Paramaxom-Cod sa nesmie konzumovať alkohol.

Ak je nevyhnutná dlhodobá liečba, je potrebné monitorovať pečeňové enzýmy.

Pacientov treba upozorniť, aby súčasne neužívali iné lieky obsahujúce paracetamol a kodeín.

Opatrnosť je nutná pri hypovolemických stavoch, srdcových arytmiách, myasténii gravis, akútnom bruchu, žlčových kameňoch a chronickej zápche.

Pri dlhšom užívaní vysokých dávok paracetamolu, ktoré nezodpovedajú odporučeniam, sa môžu vyskytnúť bolesti hlavy, ktoré sa nesmú liečiť zvýšenými dávkami lieku. V týchto prípadoch sa analgetikum bez konzultácie s lekárom nesmie ďalej užívať.

CYP2D6 metabolizmus

Premena kodeínu na morfín je katalyzovaná cytochrómom P450 pečeňovým enzýmom CYP2D6.

K dispozícii sú genetické rozdiely v expresii enzýmu CYP2D6 v závislosti na ich rasu lebo etnickú skupinu. Tieto rozdiely určujú, do akej miery sa kodeín metabolizuje. Niektorí jedinci majú nedostatok tohto enzýmu a nedosiahnu požadovaný analgetický účinok z kodeínu. Odhady naznačujú, že tento nedostatok CYP2D6 má až 7 % populácie bielej (kaukazskej) rasy. Zatiaľ čo iní jednotlivci majú viac ako dve kópie génu pre tento enzým a sú známi ako ultra-rýchly CYP2D6 metabolizeri, Títo jednotlivci majú zvýšené riziko vedľajších účinkov opiátovej toxicity aj pri bežne predpisovaných dávkach. U týchto jedincov dochádza k rýchlej premene kodeínu na morfín, čo vedie k vyšším než očakávaným hladinám morfínu v sére.

Medzi príznaky kodeínovej toxicity patria zníženie úrovne vedomia, zmätenosť, nechutenstvo, ospalosť, zápcha, respiračná depresia, „pin-point“ žiakov, malé zreničky, nauzea a vracanie. V závažných prípadoch tu môžu patriť príznaky obehovej a respiračnej depresie, ktoré môžu byť životu ohrozujúce a veľmi zriedkavo aj smrteľné.

Odhady prevalencie ultra-rýchleho metabolizmu v rôznych populáciách sú zhrnuté nižšie:

Populácie	Prevalencia %
Africká/Etiópska	29 %
Afroamerická	3,4 % až 6,5 %
Ázijská	1,2 % až 2 %
Biela (Kaukazská)	3,6 % až 6,5 %
Grécka	6.0 %
Maďarská	1,9 %
Severoeurópska	1 %-2 %

Pooperačné použitie u detí

V publikovanej literatúre existujú informácie o tom, že podanie kodeínu deťom po tonzilektómii a/alebo adenoidektómii z dôvodu obštrukčnej spánkovej apnoe viedlo k zriedkavým avšak život ohrozujúcim nežiaducim príhodám vrátane úmrtia (pozri tiež časť 4.3). Všetkým deťom boli podané dávky kodeínu, ktoré boli v rámci správneho dávkovacieho rozmedzia; existujú však dôkazy o tom, že tieto deti metabolizovali kodeín na morfín buď ultra-rýchlo alebo nadmerne.

Deti s poškodenou respiračnou funkciou

Použitie kodeínu sa neodporúča u detí, u ktorých môže byť poškodená respiračná funkcia, vrátane detí s neurosvalovými ochoreniami, závažných ochorení srdca či dýchacieho systému, infekcií horných dýchacích ciest alebo pľúc, mnohopočetných poranení alebo rozsiahlych chirurgických zákrokoch. Tieto faktory môžu zvýšiť príznaky morfínovej toxicity.

Pri náhlom vysadení po dlhšom užívaní vysokých dávok analgetík, ktoré nebolo v súlade s odporúčaním, sa môžu vyskytnúť bolesti hlavy a únava, bolesti svalov, nervozita a vegetatívne príznaky. Tieto príznaky odznejú v priebehu niekoľkých dní po vysadení liečby. Dovtedy sa analgetiká nesmú znova užívať a liek sa nesmie opätovne podávať bez konzultácie s lekárom.

4.5 Liekové a iné interakcie

Hepatálny mikrozomálny izoenzým CYP2E1 katalyzuje metabolizmus paracetamolu a CYP2D6 katalyzuje demetyláciu kodeínu na morfín.

Pri súčasnom užívaní s inými liekmi spôsobujúcimi centrálny útlm (napr. sedatívami alebo hypnotikami, čiastočne tiež inými analgetikami, antihistaminikami, neuroleptikami, antidepresívami) a pri súčasnej konzumácii alkoholu môže dôjsť k zosilneniu sedatívneho účinku alebo k útlmu dychových funkcií.

Pri súčasnom užívaní s liekmi, ktoré indukujú pečeňové enzýmy, napr. určitými hypnotikami a antiepileptikami (okrem iných glutetimid, fenobarbital, fenytoín, karbamazepín), a s rifampicínom môžu dávky paracetamolu, ktoré sú inak neškodné, spôsobiť poruchy funkcie pečene. To isté platí aj pre abúzus alkoholu.

Pri kombinácii s chloramfenikolom môže dôjsť k zreteľnému spomaleniu jeho vylučovania spojenému so zvýšením toxicity.

Pri súčasnom dlhodobom podávaní warfarínu alebo kumarínových derivátov s paracetamolom vo vyšších dávkach (nad 2 g denne) bol hlásený zvýšený antikoagulačný účinok s prejavmi krvácania. Pri takejto súčasnej liečbe je preto vhodné častejšie monitorovať protrombínový čas.

Pri súčasnom užívaní liekov alebo látok, ktoré vedú k spomalenému vyprázdňovaniu žalúdka, napr. propantelínu, môže dôjsť k spomaleniu resorpcie a oneskorenému nástupu účinku paracetamolu.

Pri súčasnom podávaní paracetamolu a lamotrigínu bolo hlásené zníženie účinnosti lamotrigínu pri zvýšení jeho pečeňového klírensu.

Súčasné dlhodobé podávanie paracetamolu a nesteroidových antiflogistík (predovšetkým kyseliny acetylsalicylovej) vo vyšších dávkach zvyšuje riziko analgetickej nefropatie a ďalších renálnych nežiaducich účinkov.

Perorálne kontraceptíva zvyšujú rýchlosť klírensu paracetamolu.

Súčasnému užívaniu kodeínu s expektoranciami sa treba vyhýbať, pretože kodeín môže inhibovať reflex kašľa.

Rýchlosť absorpcie paracetamolu sa môže pôsobením metoklopramidu alebo domperidónu zvýšiť a pôsobením cholestyramínu znížiť.

Pri súčasnom užívaní paracetamolu a zidovudínu sa pozoroval zvýšený sklon k rozvoju neutropénie a hepatotoxicity. Tento liek sa preto má užívať súčasne so zidovudínom len po starostlivom zvážení prínosu a rizika liečby.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita

Bezpečnosť užívania kombinácie paracetamolu a kodeínu v gravidite u ľudí sa nepreukázala. V tejto súvislosti nie sú k dispozícii žiadne údaje zo skúšaní na zvieratách.

Kombinovaný liek obsahujúci paracetamol a kodeín sa počas gravidity odporúča len na dočasné použitie v malých dávkach. Kodeín môže spôsobiť malformácie respiračnej sústavy a ak sa používa počas pôrodu vo vysokých dávkach, môže spôsobiť respiračnú depresiu u novorodenca.

Laktácia

Paracetamol a kodeín sa vylučujú do materského mlieka.

Kodeín sa nesmie užívať počas dojčenia (pozri časť 4.3).

Pri normálnych terapeutických dávkach môžu byť kodeín a jeho aktívny metabolit prítomné v materskom mlieku vo veľmi nízkych dávkach a je nepravdepodobné, že by nepriaznivo ovplyvnili dojča. Ak však má pacientka ultra-rýchly CYP2D6 metabolizmus, môžu byť v materskom mlieku prítomné vyššie hladiny aktívneho metabolitu, morfínu, čo môže u dojčaťa vo veľmi zriedkavých prípadoch viesť k príznakom opiátovej toxicity, ktorá môže byť smrteľná.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Paramax-Cod môže nepriaznivo ovplyvniť schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

4.8 Nežiaduce účinky

Podávanie liekov obsahujúcich kombináciu paracetamolu s kodeínom môže spôsobiť nasledujúce nežiaduce účinky rozdelené do tried orgánových systémov podľa terminológie MedDRA a uvedené v kategóriách podľa frekvencie výskytu:

Veľmi časté (≥ 1/10)

Časté (≥ 1/100 až < 1/10)

Menej časté (1/1 000 až < 1/100)

Zriedkavé (1/10 000 až < 1/1 000)

Veľmi zriedkavé (< 1/10 000)

neznáme (z dostupných údajov).

Časté:

Poruchy nervového systému: únava, závraty, ľahké bolesti hlavy.

Poruchy ciev: pokles krvného tlaku, synkopa - mdloby (pri užití vysokých dávok).

Poruchy gastrointestinálneho traktu: nevoľnosť, vracanie (najmä na začiatku liečby), zápcha.

Menej časté:

Poruchy nervového systému: poruchy spánku.

Poruchy kože a podkožného tkaniva: pruritus, sčervenanie kože, žihľavka (urtikária).

Zriedkavé:

Poruchy oka: poruchy videnia/mióza (pri vysokých dávkach).

Poruchy ucha a labyrintu: tinnitus.

Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína: dýchavica.

Poruchy gastrointestinálneho traktu: sucho v ústach.

Poruchy kože a podkožného tkaniva: alergický exantém.

Veľmi zriedkavé:

Poruchy krvi a lymfatického systému: alergická trombocytopénia, leukocytopénia.

Poruchy imunitného systému: reakcie precitlivenosti ako angioedém, dýchavica, návaly horúčavy, potenie, nevoľnosť, pokles krvného tlaku až šok (ojedinelé prípady).

Poruchy nervového systému: útlm dychových funkcií (pri vyšších dávkach alebo u pacientov so zvýšeným vnútrolebkovým tlakom alebo poranením hlavy), eufória/dysfória (pri vysokých dávkach), zhoršenie vizuálnej motorickej koordinácie (pri vyšších dávkach).

Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína: bronchospazmus (analgetická astma), edém pľúc (pri vysokých dávkach, najmä u osôb s poruchou funkcie pľúc).

Neznáme (z dostupných údajov): agranulocytóza, pancytopénia a apnoe.

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V.

4.9 Predávkovanie

Paracetamol sa v pečeni metabolizuje na glukuronidové a sulfátové konjugáty (pozri časť 5.2). Pri predávkovaní paracetamolom, keď sú tieto metabolické cesty saturované, zvyšuje sa tvorba toxických metabolitov. Glutatión inaktivuje tieto metabolity. Acetylcysteín zvyšuje množstvo glutatiónu v pečeni a znižuje možnosť ireverzibilného poškodenia pečene. Dávka paracetamolu, ktorá pravdepodobne spôsobuje poškodenie pečene je 150 mg/kg (10 g u dospelých).

Príznaky

Prvé príznaky po predávkovaní sú nauzea, vracanie a bolesť brucha. Klinické príznaky poškodenia pečene a elevácia pečeňových enzýmov sa objavia až po niekoľkých dňoch.

Methemoglobinémia indukuje cyanózu.

Najzávažnejší škodlivý účinok predávkovania kodeínom je respiračná depresia, ktorá sa prehlbuje, keď sa zníži úroveň vedomia. Iné príznaky sú zvyčajne reverzibilné: obstipácia, ťažkosti s močením, biliárna kolika, zmeny nálady, nepokoj, mióza, únava a možno arytmie.

Liečba

Okamžitá liečba predávkovania je laváž žalúdka a použitie aktívneho uhlia. Ak je podaná dávka paracetamolu vyššia ako 125 mg/kg alebo ak hladina paracetamolu presahuje nasledovné hodnoty: 1 350 µmol/l za 4 hodiny, 990 µmol/l za 6 hodín a 660 µmol/l za 9 hodín po ingescii paracetamolu, musí sa čím skôr začať intravenózna liečba acetylcysteínom. U alkoholikov a u pacientov, ktorí užívajú lieky, ktoré sa metabolizujú v pečeni, sa majú použiť nižšie hladiny koncentrácie. Acetylcysteín sa rozpustí v 5 % roztoku glukózy a najprv sa infunduje 150 mg/kg počas 15 minút. Liečba pokračuje infundovaním 50 mg/kg počas 4 hodín a 100 mg/kg počas 16 hodín.

Per os: Acetylcysteín sa môže alternatívne podať per os: najprv 140 mg/kg a potom 70 mg/kg každé 4 hodiny. Ak sa acetylcysteín podáva perorálne, nesmie sa súbežne podávať aktívne uhlie.

Liečba acetylcysteínom môže byť užitočná ešte po 24-42 hodinách po predávkovaní.

Liečba predávkovania kodeínom je hlavne symptomatická: otvorenie dýchacích ciest, dodávanie kyslíka a tekutín. Výplach žalúdka je užitočný ešte po niekoľkých hodinách, pretože kodeín spomaľuje vyprázdňovanie žalúdka. Ak je dávka kodeínu pravdepodobne viac ako 500 mg, má sa zvážiť liečba ópiovým antagonistom, ako je naloxón. Hepatálna a renálna funkcia a zrážavosť krvi a bilancia elektrolytov sa majú sledovať pomocou laboratórnych testov.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: opioidy, ATC kód: N02AA59

Paramax-Cod obsahuje paracetamol a kodeín, ktoré majú periférny a centrálny účinok. Paracetamol má rovnaký druh analgetických a antipyretických vlastností ako salicyláty. Má však len zanedbateľný protizápalový účinok, pretože len slabo inhibuje periférnu syntézu prostaglandínov. Paracetamol neovplyvňuje agregáciu trombocytov alebo čas krvácania. Nedráždi žalúdok a pacienti citliví na kyselinu acetylsalicylovú a tí, ktorí majú vred žalúdka zvyčajne tolerujú paracetamol.

Kodeín je centrálne pôsobiace slabé analgetikum. Kodeín pôsobí prostredníctvom μ opiátových receptorov, avšak má nízku afinitu k týmto receptorom a jeho analgetický účinok je umožnený premenou na morfín. U kodeínu, najmä v kombinácii s inými analgetikami, ako je paracetamol, bol preukázaný účinok na akútnu nociceptívnu bolesť.

Kombinovaný liek paracetamolu a kodeínu je určený na krátkodobú liečbu nezápalovej bolesti, ako je pooperačná, poúrazová, neuropatická alebo nociceptívna bolesť.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Absorpcia

Paracetamol a kodeín sa rýchlo a takmer úplne (> 90 %) absorbujú z gastrointestinálneho systému. Vrchol plazmatickej koncentrácie nastáva za jednu hodinu, analgetický účinok sa pozoruje 1/2 –1 hodinu a maximálny účinok po 2 hodinách.

Distribúcia

Paracetamol sa v tele distribuuje celkom rovnomerne a slabo (< 20 %) sa viaže na plazmatické bielkoviny. Väzba kodeínu na plazmatické bielkoviny je nesignifikantná (< 10 %).

Zdanlivý distribučný objem u paracetamolu je 0,9 l/kg a u kodeínu 3,5 l/kg.

Biotransformácia

Paracetamol sa takmer kompletne (> 95 %) metabolizuje v pečeni hlavne na glukuronidové a sulfátové konjugáty (okolo 90 % celkove). Malá cesta (< 5 %), katalyzovaná cytochrómom P450 enzýmom CYP2E1 vedie k tvorbe toxického medziproduktu N-acetyl-p-benzochinónimín. Ten sa za normálnych podmienok detoxikuje glutatiónom a po konjugácii s cysteínom a merkaptopurínom (pozri časť 4.9) eliminuje močom.

Metabolizmus prvého prechodu u kodeínu je signifikantný a variabilný (20 – 40 %). Kodeín sa metabolizuje čiastočne v pečeni O-demetyláciou a katalyzuje CYP2D6 a DBI (pozri časť 4.5) na morfín (10 – 15 % dávky) a N-demetyláciou na norkodeín (15 – 25 % dávky).

Osobitné skupiny pacientov

Pacienti s pomalou a ultrarýchlou metabolickou aktivitou vzhľadom na CYP2D6

Kodeín sa metabolizuje prevažne glukuronidáciou, ale prostredníctvom slabšej metabolicej cesty sa kodeín O-demetyluje na morfín. Tento krok metabolizmu katalyzuje enzým CYP2D6. Vzhľadom na genetickú variabilitu asi u 7 % belochov nedostatočne funguje enzým CYP2D6 a uvádza sa, že majú pomalú metabolickú aktivitu. Títo ľudia môžu pociťovať slabší účinok preto, lebo u nich nevzniká morfín. Asi 5,5 % belošskej populácie má ultrarýchlu metabolickú aktivitu. Títo jedinci majú jeden alebo viac duplikátov svojich génov kódujúcich CYP2D6, a preto majú výrazne zvýšenú aktivitu CYP2D6. U nich bude dochádzať k zvýšenej koncentrácii morfínu v plazme, a teda im hrozí vyššie riziko nežiaducich reakcií súvisiacich s morfínom (pozri tiež časť 4.4). Tento fakt je zvlášť dôležité mať na pamäti vtedy, ak pacient má zároveň zníženú funkciu obličiek, čo môže v konečnom dôsledku viesť k zvýšenej koncentrácii aktívneho metabolitu morfín-6-glukuronidu. Genetická variabilita so zreteľom na CYP2D6 sa dá určiť genotypovaním.

Eliminácia

Priemerný zdanlivý polčas paracetamolu v plazme je 2,3 hodiny. Jeho metabolity sa vylučujú prevažne kompletne obličkami. Pri závažnej renálnej alebo hepatálnej insuficiencii sú metabolizmus a vylučovanie spomalené (pozri časti 4.2 a 4.4).

Stredný zdanlivý polčas kodeínu v plazme je 2,5 – 3,5 hodiny a vylučuje sa hlavne ako kodeínové- (cca 50 %) a norkodeínové konjugáty a voľný kodeín (< 10 %). Exkrécia nastáva hlavne obličkami (85 % absorbovaného množstva). Časť kodeínu sa vylučuje žlčou v konjugovanej forme.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Pri chronickej expozícii paracetamolu sa u potkanov a myší pozorovali gastrointestinálne lézie, zmeny počtu krvných buniek a degenerácia pečeňového a obličkového parenchýmu. Prahové dávkovania pre tieto zmeny sú desaťkrát vyššie ako tie, ktoré sú odporúčané pre klinické použitie. Paracetamol sa však neodporúča na podávanie počas dlhého obdobia (viac mesiacov). Dlhodobé štúdie na potkanoch a myšiach s paracetamolom nepreukázali žiadny genotoxický, teratogénny alebo karcinogénny účinok.

Použitie opiátov (napr. kodeín) počas gravidity môže spomaliť fetálny vývoj a indukovať malformácie respiračnej sústavy. Obidve zložky prechádzajú placentou a vylučujú sa do materského mlieka.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Mikrokryštalická celulóza,

povidón,

kyselina steárová,

magnéziumstearát.

6.2 Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3 Čas použiteľnosti

5 rokov

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

10, 20, 30, 50 a 100 tabliet vo fľaši (HDPE fľaša s LDPE uzáverom).

Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu

Žiadne zvláštne požiadavky na likvidáciu.

Nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku treba vrátiť do lekárne.

7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Vitabalans Oy

Varastokatu 8

13500 Hämeenlinna

Fínsko

Tel: +358 (3) 615600

Fax: +358 (3) 6183130

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

07/0678/08-S

9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 17. december 2008

Dátum posledného predĺženia registrácie: 7. augusta 2013

10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

Apríl 2015