Príbalový leták
Schválený text k rozhodnutiu o predĺžení, ev.č. 2013/07455-PRE a 2013/07454-PRE
Písomná informácia pre používateľa
Remifentanil B. Braun 1 mg
Remifentanil B. Braun 2 mg
prášok na injekčný alebo infúzny koncentrát
remifentanil
Pozorne si prečítajte celú písomnú informáciu predtým, ako začnete používať tento liek, pretože obsahuje pre vás dôležité informácie.
– Túto písomnú informáciu si uschovajte. Možno bude potrebné, aby ste si ju znova prečítali.
– Ak máte akékoľvek ďalšie otázky, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika.
– Tento liek bol predpísaný iba vám. Nedávajte ho nikomu inému. Môže mu uškodiť, dokonca aj vtedy, ak má rovnaké príznaky ochorenia ako vy.
– Ak sa u vás vyskytne akýkoľvek vedľajší účinok, obráťte sa na svojho lekára alebo zdravotnú sestru. To sa týka aj akýchkoľvek vedľajších účinkov, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa. Pozri časť 4.
V tejto písomnej informácii pre používateľa sa dozviete:
1. Čo je Remifentanil B. Braun a na čo sa používa
2. Čo potrebujete vedieť predtým, ako použijete Remifentanil B. Braun
3. Ako používať Remifentanil B. Braun
4. Možné vedľajšie účinky
5 Ako uchovávaťRemifentanil B. Braun
6. Obsah balenia a ďalšie informácie
1. Čo je Remifentanil B. Braun a na čo sa používa
Remifentanil B. Braun patrí do skupiny liekov nazvaných ópioidy. Od ostatných liekov z tejto skupiny sa odlišuje veľmi rýchlym nástupom účinku a veľmi krátkym trvaním účinku.
-
Remifentanil B. Braun sa používa na zastavenie pocitu bolesti pred operáciou alebo počas nej.
-
Remifentanil B. Braun sa používa na zmiernenie bolesti počas umelej pľúcnej ventilácie na jednotke intenzívnej starostlivosti (pre pacientov vo veku 18 rokov a starších).
2. Čo potrebujete vedieť predtým, ako použijete Remifentanil B. Braun
Remifentanil B. Braun vám nemá byť podaný
-
ak ste alergický na remifentanil alebo na ktorúkoľvek z ďalších zložiek tohto lieku (uvedených v časti 6) alebo na deriváty fentanylu (ako je alfentanil, fentanyl a sufentanil). Medzi príznaky alergickej reakcie môžu patriť vyrážky, svrbenie, dýchacie ťažkosti alebo opuch tváre, pier, hrdla alebo jazyka. Je možné, že ste sa s týmito reakciami už stretli.
-
formou injekcie do miechového kanála,
-
ako samostatný liek na úvod do anestézie.
Upozornenia a opatrenia
Pred liečbou Remifentanilom B. Braun informujete svojho lekára ak:
-
sa u vás v minulosti vyskytli akékoľvek nežiaduce reakcie počas chirurgického zákroku
-
sa u vás v minulosti vyskytli akékoľvek alergické reakcie alebo ak vám bolo povedané, že ste alergický na:
-
akékoľvek lieky podávané počas chirurgického zákroku
-
ópioidy (napríklad morfín, fentanyl, petidín, kodeín) pozri tiež časť vyššie s názvom „Nepoužívajte Remifentanil B. Braun “
-
-
máte poškodenú funkciu pľúc a/alebo poškodenú funkciu pečene (môžete byť náchylnejší na dýchacie ťažkosti)
Starší pacienti
Pri operáciách vyžadujúcich celkovú anestéziu musí byť úvodná dávka Remifentanilu B. Braun u starších pacientov primerane znížená.
Starší alebo slabí pacienti (v dôsledku zníženého objemu krvi a/alebo nízkeho krvného tlaku) sú náchylnejší na srdcové alebo cievne poruchy.
Deti
Remifentanil B. Braun sa neodporúča podávať novorodencom a dojčatám (deti mladšie ako jeden rok).
Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o podávaní Remifentanilu B. Braun deťom na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Iné lieky a Remifentanil B.Braun
Ak teraz užívate alebo ste v poslednom čase užívali, či práve budete užívať ďalšie lieky, povedzte to svojmu lekárovi alebo lekárnikovi.
Týka sa to najmä nasledovných liekov, u ktorých môže dôjsť k interakcii s Remifentanilom B. Braun:
-
lieky na krvný tlak alebo srdcové poruchy (známe ako betablokátory alebo blokátory kalciového kanála. Tieto lieky môžu zvýšiť účinok Remifentanilu B. Braun na srdce (znížením krvného tlaku a srdcovej frekvencie).
-
iné sedatíva, ako sú napríklad benzodiazepíny. Váš lekár alebo lekárnik vám upraví dávkovanie týchto liekov, keď vám bude podaný Remifentanil B. Braun.
Aj v týchto prípadoch môže byť pre vás podanie Remifentanilu B. Braun vhodné; váš lekár určí, aký liečebný postup je pre vás vhodný.
Remifentanil B. Brauna alkohol
Po podaní Remifentanilu B. Braun nesmiete požívať alkoholické nápoje až do úplného odznenia účinku.
Tehotenstvo a dojčenie
Remifentanil B. Braun sa nesmie podávať tehotným ženám s výnimkou, ak lekár rozhodne, že existujú na to vážne medicínske dôvody.
Remifentanil B. Braun sa neodporúča podávať počas pôrodu alebo pri cisárskom reze.
Odporúča sa prerušiť dojčenie na 24 hodín po tom, ako vám bol podaný Remifentanil B. Braun.
Ak ste tehotná alebo dojčíte, ak si myslíte, že ste tehotná alebo ak plánujete otehotnieť, poraďte sa so svojím lekárom alebo lekárnikom predtým, ako vám bude podaný tento liek. Váš lekár zváži možné riziká a prínosy podania Remifentanilu B. Braun, keď ste tehotná alebo dojčíte.
Vedenie vozidiel a obsluha strojov
Tento liek je určený na podávanie len u hospitalizovaných pacientov. Ak ste krátko po podaní Remifentanilu B. Braun prepustený do domáceho prostredia, neveďte vozidlá, neobsluhujte stroje ani nepracujte v nebezpečnom prostredí. Domov odchádzajte v sprievode druhej osoby.
3. Ako používať Remifentanil B. Braun
Tento liek sa musí podávať za prísne kontrolovaných podmienok a musia byť k dispozícii prístroje určené pre okamžitý liečebný zásah. Tento liek vám podá skúsený lekár, ktorý je vyškolený na podávanie lieku tohto typu a je oboznámený s jeho účinkami alebo bude dohliadať na jeho podávanie.
Nikdy si nebudete musieť podať tento liek sám. Liek vám vždy podá osoba s príslušnou kvalifikáciou.
Tento liek sa musí podávať len injekciou alebo infúziou priamo do žily (i.v.). Jeho podanie nesmie trvať kratšie ako 30 sekúnd. Tento liek sa nesmie podať priamo do miechového kanála (intratekálne alebo epidurálne).
Dávkovanie
Dávkovanie a dĺžku trvania infúzie určí lekár v závislosti od faktorov ako je vaša telesná hmotnosť, vek, fyzická zdatnosť, užívanie iných liekov a od typu vašej operácie.
Dávkovanie u dospelých
Rýchlosť infúzie pre väčšinu pacientov je stanovená v rozmedzí 0,1 až 2 mikrogramy na kg telesnej hmotnosti za minútu. Váš lekár môže upravovať dávkovanie podľa vášho stavu a/alebo odpovede.
Dávkovanie u starších pacientov
Pri operáciách vyžadujúcich celkovú anestéziu musí byť úvodná dávka Remifentanilu B. Braun u starších pacientov primerane znížená.
Dávkovanie u detí (vo veku od 1 do 12 rokov)
Na udržanie spánku počas operácie sú rýchlosti infúzie u väčšiny detí stanovené v rozmedzí od 0,05 do 1,3 mikrogramov na kg telesnej hmotnosti za minútu. Lekár môže upraviť dávkovanie a maximálna dávka môže byť 3 mikrogramy na kg telesnej hmotnosti za minútu.
Je len málo skúseností s použitím Remifentanilu B. Braun u detí na jednotkách intenzívnej starostlivosti.
Tento liek sa neodporúča podávať novorodencom a dojčatám (deťom mladším ako jeden rok).
Dávkovanie u osobitných skupín pacientov
Je nutné primerane upraviť úvodnú dávku lieku u obéznych alebo ťažko chorých pacientov podľa individuálnej odozvy pacienta.
U pacientov s porušenou funkciou obličiek alebo pečene a u pacientov podstupujúcich neurochirurgický zákrok nie je nutné upravovať dávkovanie.
Ak dostanete viac Remifentanilu B. Braun ako máte alebo ak vynecháte dávku Remifentanil B. Braun
Keďže Remifentanil B. Braun vám bude obvykle podávaný vaším lekárom alebo zdravotnou sestrou za prísne kontrolovaných podmienok, je veľmi nepravdepodobné, že dostanete viac lieku alebo že vám nepodajú dávku.
Ak ste dostali príliš veľa tohto lieku, alebo ak je podozrenie, že ste mohli dostať príliš vysokú dávku, váš zdravotnícky špecializovaný kolektív vykoná náležitú nápravu.
Ak máte akékoľvek ďalšie otázky týkajúce sa použitia tohto lieku, opýtajte sa svojho lekára alebo lekárnika.
4. Možné vedľajšie účinky
Tak ako všetky lieky, aj tento liekmôže spôsobovať vedľajšie účinky, hoci sa neprejavia u každého.
Nasledovné vedľajšie účinky môžu byť závažné a vyžadovať okamžitú liečbu
Časté (môžu postihnúť menej ako 1 z 10 osôb)
-
zástava dýchania (apnoe)
Zriedkavé (môžu postihnúť menej ako 1 z 1 000 osôb)
-
závažné alergické reakcie vrátane šoku, obehového zlyhania a srdcového infarktu u pacientov, ktorým bol podávaný remifentanil v kombinácii s jedným alebo viacerými anestetikami
-
nízka srdcová frekvencia následne spojená so srdcovým blokom u pacientov, ktorým bol podávaný remifentanil v kombinácii s jedným alebo viacerými anestetikami
Neznáme (výskyt a nedá určiť z dostupných údajov)
-
zástava srdca
Ďalšie vedľajšie účinky
Veľmi časté (môžu postihnúť viac ako 1 z 10 osôb)
-
svalová stuhnutosť
-
nevoľnosť (nauzea)
-
napínanie na vracanie (vracanie)
-
nízky krvný tlak (hypotenzia)
Časté (môžu postihnúť menej ako1 z 10 osôb)
-
nízka srdcová frekvencia (bradykardia)
-
plytké dýchanie (útlm dýchania)
-
svrbenie
-
pooperačná triaška
-
vysoký krvný tlak (hypertenzia) po operácii
Menej časté (môžu postihnúť menej ako 1 zo 100 osôb)
-
zápcha
-
pooperačná bolesť
-
nedostatok kyslíka (hypoxia)
Zriedkavé (môžu postihnúť menej ako 1 z 1 000 osôb)
-
ospalosť (počas zotavovania z operácie)
Neznáme (výskyt sa nedá určiť z dostupných údajov)
-
lieková tolerancia
Prerušenie liečby
Výnimočne hlásené príznaky, objavujúce sa po prerušení liečby, hlavne po podávaní presahujúcom tri dni, zahŕňali zrýchlený srdcový tep, vysoký krvný tlak a výrazný nepokoj.
Tak ako u iných liekov tejto skupiny (ópioidy), dlhodobé používanie Remifentanilu B. Braun môže vyvolať závislosť. Prosím, poraďte sa so svojim lekárom.
Hlásenie vedľajších účinkov
Ak sa u vás vyskytne akýkoľvek vedľajší účinok, obráťte sa na svojho lekára alebo zdravotnú sestru. To sa týka aj akýchkoľvek vedľajších účinkov, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa. Vedľajšie účinky môžete hlásiť aj priamo prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V.Hlásením vedľajších účinkov môžete prispieť k získaniu ďalších informácií o bezpečnosti tohto lieku.
5. Ako uchovávaťRemifentanil B. Braun
Tento liek uchovávajte mimo dohľadu a dosahu detí.
Nepoužívajte tento liek po dátume exspirácie, ktorý je uvedený na škatuli a štítku po „EXP“. Dátum exspirácie sa vzťahuje na posledný deň v danom mesiaci.
Uchovávajte pri teplote do 25°C.
Neuchovávajte v chladničke alebo mrazničke.
Nepoužívajte tento liek ak spozorujete, že roztok nie je číry a bez viditeľných častíc alebo ak je poškodený obal.
Nelikvidujte lieky odpadovou vodou alebo domovým odpadom. Nepoužitý liek vráťte do lekárne. Tieto opatrenia pomôžu chrániť životné prostredie.
6. Obsah balenia a ďalšie informácie
Čo Remifentanil B. Braun obsahuje
Liečivo je remifentanil.
Každá injekčná liekovka obsahuje 1 mg alebo 2 mg remifentanilu (vo forme hydrochloridu).
Po rozpustení podľa návodu každý ml obsahuje1 mg remifentanilu.
Ďalšie zložky sú glycín a kyselina chlorovodíková.
Ako vyzerá Remifentanil B. Braun a obsah balenia
Remifentanil B. Braun je biely až takmer biely alebo žltkastý prášok na prípravu koncentrátu pre injekčný alebo infúzny roztok.Dodáva sa v bezfarebných sklenených liekovkách.
Veľkosti belenia:
Remifentanil B. Braun 1 mg, prášok na injekčný alebo infúzny koncentrát:
5 injekčných liekoviek v jednom balení
Remifentanil B. Braun 2 mg, prášok na injekčný alebo infúzny koncentrát:
5 injekčných liekoviek v jednom balení
Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.
Držiteľ rozhodnutia o registrácii a výrobca
Držiteľ rozhodnutia o registrácii
B. Braun Melsungen AG
Carl-Braun-Straße 1 Poštová adresa:
34212 Melsungen, Nemecko 34209 Melsungen, Nemecko
Telefón: +49 5661/71-0
Fax: +49 5661/71-4567
Výrobca
IDT Biologika GmbH
Am Pharmapark
06861 Dessau-Roßlau, Nemecko
hameln pharmaceuticals GmbH
Langes Feld 13
31789 Hameln, Nemecko
Liek je schválený v členských štátoch Európskeho hospodárskeho priestoru (EHP) pod nasledovnými názvami:
Česká republika: Remifentanil B. Braun 1/ 2 mg
Dánsko: Remifentanil B. Braun
Fínsko: Remifentanil B. Braun 1/ 2/ 5 mg
Francúzsko: Remifentanil B. Braun 1/ 2/ 5 mg, poudre pour Solution à diluer pour Solution injectable/pour perfusion
Holandsko: Remifentanil B. Braun 1/ 2/ 5 mg, poeder voor concentraat voor oplossing voor injectie of infusie
Luxembursko: Remifentanil B. Braun 1/ 2/ 5 mg Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Injektions- /Infusionslösung
Nemecko: Remifentanil B. Braun 1/ 2/ 5 mg Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Injektions-/infusionslösung
Poľsko: Remifentanil B. Braun
Portugalsko: Remifentanilo B. Braun
Slovensko: Remifentanil B. Braun 1/ 2 mg
Spojené kráľovstvo: Remifentanil 1/ 2/ 5 mg
Švédsko: Remifentanil B. Braun 1/ 2/ 5 mg
Táto písomná informácia pre používateľa bola naposledy aktualizovaná v 02/2015.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nasledovné informácie sú určené len pre zdravotnícky personál:
POKYNY NA PRÍPRAVU LIEKOV:
Remifentanil B. Braun 1 mg, prášok na injekčný alebo infúzny koncentrát
Remifentanil B. Braun 2 mg, prášok na injekčný alebo infúzny koncentrát
Je dôležité, aby ste si prečítali celý obsah tejto písomnej informácie pre používateľa ešte
pred prípravou tohto lieku.
Remifentanil B. Braun sa nesmie podávať bez ďalšieho riedenia po rozpustení lyofilizovaného prášku.
Rekonštitúcia
Remifentanil B. Braun 1 mg / 2 mg sa pripravuje na intravenózne podanie pridaním zodpovedajúceho objemu (podľa nasledovnej tabuľky) jedného z nižšie uvedených rozpúšťadiel tak, aby vznikol roztok s koncentráciou približne 1 mg/ml.
|
Balenie |
Objem rozpúšťadla, ktorý je potrebné pridať |
Koncentrácia pripraveného roztoku |
|
Remifentanil B. Braun 1 mg |
1 ml |
1 mg/ml |
|
Remifentanil B. Braun 2 mg |
2 ml |
1 mg/ml |
Pretrepávajte, kým sa celkom nerozpustí. Pripravený roztok musí byť číry, bezfarebný a bez viditeľných častíc.
Ďalšie riedenie
Remifentanil B. Braun sa môže po rozpustení ďalej riediť (pozri nižšie podmienky uchovávania rekonštituovaného/zriedeného prípravku a odporúčané roztoky na riedenie).
Na manuálne kontrolovanú infúziu je možné tento liek riediť na koncentráciu 20 až 250 μg/ml (koncentrácia 50 μg/ml sa odporúča pre dospelých a koncentrácia 20 až 25 μg/ml pre pediatrických pacientov vo veku 1 roka a starších).
Odporúčané riedenie Remifentanilu B. Braun pre podávanie systémom TCI je 20 až 50 µg/ml.
.
Riedenie závisí od technickej kapacity infúzneho zariadenia a predpokladaných požiadaviek pacienta.
Na ďalšie riedenie je možné použiť jeden z nasledovných roztokov:
Voda na injekciu
Glukóza 50 mg/ml (5 %) injekčný roztok
Glukóza 50 mg/ml (5 %) injekčný roztok a chlorid sodný 9 mg/ml (0,9 %) injekčný roztok
Chlorid sodný 9 mg/ml (0,9 %) injekčný roztok
Chlorid sodný 4,5 mg/ml (0,45 %) injekčný roztok
Nasledovné intravenózne roztoky môžu byť tiež použité pri podaní do funkčného intravenózneho katétra:
Ringer-laktát injekcia
Ringer-laktát a glukóza 50 mg/ml (5 %) injekčný roztok
Remifentanil B. Braun je kompatibilný s propofolom, ak je podaný do funkčného intravenózneho katétra.
Nepoužívajte žiadne iné roztoky.
Roztok sa má pred podaním vizuálne skontrolovať, či neobsahuje viditeľné častice. Roztok sa má použiť len ak je číry a bez častíc.
Ideálne sa má intravenózna infúzia remifentanilu pripravovať tesne pred podávaním.
Fyzikálna a chemická stabilita bola preukázaná po dobu 24 hodín pri teplote 25°C.
Z mikrobiologického hľadiska musí byť roztok použitý okamžite. Ak nie je použitý okamžite, doba a podmienky uchovávania pred použitím sú plne v zodpovednosti podávajúceho a normálne by nemali presiahnuť 24 hodín pri teplote 2 - 8 oC, pokiaľ rozpustenie neprebehlo v kontrolovaných a validovaných aseptických podmienkach.
Obsah liekovky je len na jednorazové použitie. Všetky nepoužité lieky alebo odpad vzniknutý z liekov majú byť zlikvidované v súlade s národnými požiadavkami.
Strana 7 zo 7
Súhrn údajov o lieku
Schválený text k rozhodnutiu o predĺžení, ev. č. 2013/07455-PRE a 2013/07454-PRE
SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU
1. NÁZOV LIEKU
Remifentanil B. Braun 1 mg
Remifentanil B. Braun 2 mg
prášok na injekčný alebo infúzny koncentrát
2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE
Jedna injekčná liekovka obsahuje remifentaniliumchlorid, čo zodpovedá 1 mg remifentanilu
Jedna injekčná liekovka obsahuje remifentaniliumchlorid, čo zodpovedá 2 mg remifentanilu
Po nariedení podľa uvedených pokynov každý mililiter Remifentanilu B. Braun 1 mg/ 2 mg, prášok na injekčný alebo infúzny koncentrát, obsahuje 1 mg remifentanilu.
Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.
3. LIEKOVÁ FORMA
Prášok na injekčný alebo infúzny koncentrát.
Biely až sivobiely alebo žltkastý kompaktný prášok.
4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikácie
Remifentanil je indikovaný ako analgetikum na používanie pri úvode a/alebo udržiavaní celkovej anestézie.
Remifentanil je indikovaný pre navodenie analgézie u umelo ventilovaných pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti, ktorí sú starší ako 18 rokov.
4.2 Dávkovanie a spôsob podávania
Remifentanil má byť podávaný len na pracoviskách plne vybavených na monitorovanie a podporu respiračných a kardiovaskulárnych funkcií a len osobami špeciálne vyškolenými v podávaní anestetík a v rozpoznávaní a liečbe očakávaných nežiaducich účinkov silne účinných ópioidov, vrátane respiračnej a kardiálnej resuscitácie. Súčasťou takéhoto školenia osôb musí byť spriechodnenie a udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest pacienta a umelá ventilácia.
Kontinuálna infúzia remifentanilu sa musí podávať kalibrovaným infúznym zariadením do intravenóznej kanyly s rýchlym prietokom alebo samostatným žilovým prístupom. Táto infúzna súprava musí byť pripojená čo najbližšie k intravenóznej kanyle, aby bol mŕtvy priestor čo najmenší (pozri časť6.6 pre dodatočné informácie a tabuľky nižšie s príkladmi rýchlosti prietoku infúzie podľa telesnej hmotnosti ako pomôcku pri titrácii remifentanilu na zabezpečenie anestetických potrieb pacienta).
Je nutné starostlivo predchádzať upchatiu alebo rozpojeniu infúznych hadičiek, náležite ich prepláchnuť a odstrániť zvyšný roztok remifentanilu po jeho použití (pozri časť 4.4).
Na zabránenie neúmyselného podania má byť infúzny set po ukončení podávania odstránený.
Remifentanil môže byť podávaný systémom TCI -„Target-Controlled Infusion“ (programovaná infúzia s reguláciou cieľovej koncentrácie) pomocou špeciálneho infúzneho prístroja, ktorý zahŕňa Mintov farmakokinetický model zohľadňujúci vek a ideálnu svalovú telesnú hmotnosť (LBM).
Remifentanil je určený len na vnútrožilové podávanie a nesmie byť podaný epidurálne ani intratekálne (pozri časť 4.3).
Riedenie
Remifentanil sa po rozpustení lyofilizovaného prášku môže ďalej riediť. Podmienky uchovávania pozri v časti 6.3 a odporúčané roztoky na riedenie a návod na prípravu / riedenie lieku pred jeho podaním v časti 6.6.
4.2.1 Celková anestézia
Podávanie remifentanilu je individuálne a musí zohľadňovať individuálnu odozvu pacienta.
4.2.1.1 Dospelí
Podávanie manuálne kontrolovanou infúziou (MCI - Manually Controlled Infusion)
Tabuľka 1: Odporúčané dávkovanie pre dospelých
-
INDIKÁCIA
BOLUSOVÁ INJEKCIA REMIFENTANILU
(µg/kg)
KONTINUÁLNA INFÚZIA REMIFENTANILU
(µg/kg/min)
Úvodná rýchlosť
Rozmedzie
Úvod do anestézie
1
(Podávanie nesmie byť kratšie ako 30 sekúnd.)
0,5 až 1
-
Udržiavanie anestézie u ventilovaných pacientov
• Oxid dusný (66 %)
0,5 až 1
0,4
0,1 až 2
• Izoflurán
(úvodná dávka 0,5 MAC)
0,5 až 1
0,25
0,05 až 2
• Propofol
(úvodná dávka 100 µg/kg/min)
0,5 až 1
0,25
0,05 až 2
Na úvod do anestézie nesmie byť podanie remifentanilu bolusovou injekciou kratšie ako 30 sekúnd.
Pri vyššie odporúčaných dávkach, remifentanil výrazne znižuje množstvo hypnotika potrebného na udržiavanie anestézie. Na zabránenie zvýšenia hemodynamických účinkov remifentanilu (hypotenzia a bradykardia) sa preto musí izoflurán a propofol podávať vo vyššie odporúčaných dávkach (pozri časť „Súbežná medikácia“).
Nie sú k dispozícii žiadne údaje o odporúčanom súbežnom dávkovaní iných hypnotík, s remifentanilom.
Úvod do anestézie
Pri úvode do anestézie sa má podávať remifentanil spolu s bežnou dávkou hypnotika, ako je propofol, thiopental alebo izoflurán. Podanie remifentanilu po hypnotiku zníži výskyt svalovej strnulosti. Remifentanil je možné podávať rýchlosťou infúzie od 0,5 do 1 µg/kg/min, po úvodnom podaní bolusovej injekcie v dávke 1 µg/kg počas minimálne 30 sekúnd alebo bez nej. Ak endotracheálna intubácia nasleduje po viac ako 8 až 10 minútach od zahájenia infúzie remifentanilu, úvodná bolusová injekcia nie je nutná.
Udržiavanie anestézie u ventilovaných pacientov
Po endotracheálnej intubácii sa má rýchlosť infúzie remifentanilu znížiť podľa použitej anestetickej techniky, ako je uvedené vyššie v tabuľke. Z dôvodu rýchleho nástupu a krátkeho trvania účinku remifentanilu sa môže rýchlosť podávania počas anestézie titrovať vzostupne v prírastkoch o 25 % až 100 % alebo zostupne v úbytkoch o 25 % až 50 %, každé 2 minúty až každých 5 minút tak, aby bola dosiahnutá požadovaná úroveň μ-ópioidnej odozvy. Pri nedostatočnej hĺbke anestézie sa môžu podať dodatočné bolusové injekcie každé 2 minúty až každých 5 minút.
Anestézia u spontánne dýchajúcich pacientov v anestézii so zabezpečenými dýchacími cestami (napr. anestézia laryngeálnou maskou)
Pri anestézii spontánne dýchajúcich pacientov so zabezpečenými dýchacími cestami je pravdepodobné, že nastane útlm dýchania. Z tohto dôvodu sa musí venovať zvýšená pozornosť respiračným účinkom, ktoré prípadne môžu byť kombinované so svalovou stuhnutosťou. Je nutné venovať zvýšenú pozornosť pri úprave dávky podľa potrieb pacienta a môže nastať potreba podpornej ventilácie. Na monitorovanie pacientov, ktorým sa podáva remifentamil je nutné, aby boli k dispozícii adekvátne monitorovacie zariadenia. Je dôležité, aby tieto zariadenia boli plne vybavené a schopné odstrániť všetky stupne útlmu dýchania (musí byť k dispozícii intubačné zariadenie) a/alebo svalovej stuhnutosti (pre viac informácií pozri časť 4.4).
Odporúčaná úvodná rýchlosť infúzie na doplnkovú analgéziu u spontánne dýchajúcich pacientov v anestézii je 0,04 µg/kg/min s titráciou do účinku. Bolo hodnotené rozmedzie rýchlostí infúzie od 0,025 do 0,1 µg/kg/min.
U spontánne dýchajúcich pacientov v anestézii sa neodporúčajú bolusové injekcie.
Remifentanil sa nemá používať ako analgetikum pri zákrokoch, pri ktorých pacienti zostávajú pri vedomí alebo ak počas zákroku nedostávajú podporné dýchanie.
Súbežná medikácia
Remifentanil znižuje množstvo alebo dávky inhalačných anestetík, hypnotík a benzodiazepínov potrebných pre anestéziu (pozri časť 4.5).
Dávky liečiv použitých pri anestézii súbežne s remifentanilom, ako sú izoflurán, thiopental, propofol a temazepam, musia byť znížené až o 75 %.
Pokyny pre ukončenie/pokračovanie aplikácie v bezprostrednej pooperačnej fáze
Vzhľadom na veľmi rýchle odznenie účinku remifentanilu nie je už po 5 až 10 minútach po ukončení jeho podávania prítomná žiadna reziduálna ópioidná aktivita. Pacientom, ktorí absolvovali chirurgický zákrok, a u ktorých sa očakáva pooperačná bolesť, je nutné podať analgetiká ešte pred ukončením podávania remifentanilu. U analgetík s dlhším účinkom je potrebné vyhradiť dostatočne dlhý čas na dosiahnutie maximálneho účinku. Výber analgetika má byť primeraný operačnému zákroku pacienta a úrovni pooperačnej starostlivosti.
Ak dlhodobo pôsobiace analgetikum nedosiahlo požadovaný účinok pred ukončením chirurgického zákroku, je možné, že bude potrebné pokračovať v podávaní Remifentanilu B.Braunna udržanie analgézy počas bezprostrednej pooperačnej fázy až kým analgetikum s dlhodobým účinkom nedosiahne maximálny účinok.
Ak sa pokračuje v podávaní remifentanilu po zákroku, má sa podávať len v prostredí plne vybavenom na monitorovanie a podporu respiračných a kardiovaskulárnych funkcií, pod stálym dohľadom osôb špeciálne vyškolených v rozpoznávaní a zvládaní respiračných účinkov silne účinkujúcich ópioidov.
Ďalej sa odporúča pacientov po operačnom zákroku starostlivo monitorovať na bolesť, hypotenziu a bradykardiu.
Viac informácií o podávaní remifentanilu mechanicky ventilovaným pacientom na jednotkách intenzívnej starostlivosti je uvedených v časti 4.2.3.
U spontánne dýchajúcich pacientov môže byť úvodná rýchlosť infúzie remifentanilu znížená na 0,1 µg/kg/min a potom sa môže každých 5 minút zvyšovať alebo znižovať najviac o 0,025 µg/kg/min na vyváženie úrovne analgézie so stupňom útlmu dýchania.
U spontánne dýchajúcich pacientov sa na analgéziu bezprostredne po operácii neodporúča podávať remifentanil bolusovými injekciami.
Podávanie systémom TCI (Target-Controlled Infusion)
Úvod do anestézie a udržiavanie anestézie u ventilovaných pacientov
Počas úvodu do anestézie a udržiavania anestézie u dospelých ventilovaných pacientov je nutné podávať remifentanil systémom TCI spolu s intravenóznym alebo inhalačným hypnotikom (pozri vyššie uvedenú tabuľku 1 pre manuálne kontrolovanú infúziu). V kombinácii s týmito liečivami je možné dosiahnuť dostatočnú analgéziu pre úvod do anestézie a pre chirurgický zákrok s cieľovými plazmatickými koncentráciami remifentanilu v rozmedzí od 3 do 8 ng/ml. Remifentanil má byť titrovaný v závislosti od individuálnej odozvy pacienta.
Pri obzvlášť bolestivých chirurgických zákrokoch môžu byť potrebné cieľové plazmatické koncentrácie remifentanilu až 15 ng/ml.
Pri vyššie odporúčaných dávkach, remifentanil výrazne znižuje množstvo hypnotika potrebného na udržiavanie anestézie. Na zabránenie zvýšenia hemodynamických účinkov remifentanilu (hypotenzia a bradykardia) sa musí izoflurán a propofol podávať vo vyššie odporúčaných dávkach (pozri tabuľku 1 vyššie pre manuálne kontrolovanú infúziu).
Nasledujúca tabuľka stanovuje plazmatické koncentrácie remifentanilu pomocou systému TCI pre rôzne rýchlosti manuálne kontrolovanej infúzie v rovnovážnom stave.
Tabuľka 2:Plazmatické koncentrácie remifentanilu (nanogramy/ml) stanovené pomocou farmakokinetického modelu Minto (1997) u pacienta mužského pohlavia, s telesnou hmotnosťou 70 kg, výškou 170 cm, vo veku 40 rokov pre rôzne rýchlosti manuálne kontrolovanej infúzie (mikrogramy/kg/min) v rovnovážnom stave
-
Rýchlosť infúzie remifentanilu
Plazmatická koncentrácia remifentanilu
(mikrogramy/kg/min)
(nanogramy/ml)
0,05
1,3
0,10
2,6
0,25
6,3
0,40
10,4
0,50
12,6
1,0
25,2
2,0
50,5
Nie sú k dispozícii dostatočné údaje, preto sa neodporúča podávanie remifentanilu systémom TCI pri anestézii so spontánnou ventiláciou.
Pokyny pre ukončenie aplikácie / prechod do bezprostrednej pooperačnej fázy
Na konci chirurgického zákroku, keď je zastavená infúzia TCI alebo je znížená cieľová koncentrácia, nastane obnovenie spontánnej respirácie pravdepodobne pri vypočítaných koncentráciách remifentanilu v rozmedzí od 1 do 2 ng/ml. Tak ako pri manuálne kontrolovanej infúzii, je nutné zahájiť pooperačnú analgéziu pred ukončením operačného zákroku pomocou analgetika s dlhodobým účinkom (pozri tiež vyššie časť Pokyny pre ukončenie aplikácie počas bezprostrednej pooperačnej fázy pre manuálne kontrolovanú infúziu).
Nie sú k dispozícii dostatočné údaje, preto sa neodporúča podávanie remifentanilu systémom TCI pri riadení pooperačnej analgézie.
4.2.1.2 Pediatrickí pacienti (vo veku od 1 do 12 rokov)
Súbežné podávanie remifentanilu s intravenóznymi anestetickými látkami pri zavádzaní anestézie sa podrobne neskúmalo, a preto sa neodporúča.
Remifentanil podávaný systémom TCI sa neskúmal u pediatrických pacientov, a preto sa podávanie remifentanilu systémom TCI u týchto pacientov neodporúča.
Udržiavanie anestézie
Nasledujúca tabuľka 3 obsahuje odporúčané dávky remifentanilu na udržiavanie celkovej anestézie:
Tabuľka 3: Odporúčané dávkovanie u pediatrických pacientov (vo veku od 1 do 12 rokov)
-
BOLUSOVÁ INJEKCIA REMIFENTANILU
(µg/kg)
KONTINUÁLNA INFÚZIA REMIFENTANILU
(µg/kg/min)
Úvodná rýchlosť
Udržiavacia rýchlosť
Halotan (úvodná dávka 0,3 MAC)
1
0,25
0,05 až 1,3
Sevofluran (úvodná dávka 0,3 MAC)
1
0,25
0,05 až 0,9
Izofluran (úvodná dávka 0,5 MAC)
1
0,25
0,06 až 0,9
*súbežné podávanie s oxidom dusným/kyslíkom v pomere 2:1
Ak sa remifentanil podáva bolusovou injekciou, toto podanie nesmie byť kratšie ako 30 sekúnd. Operačný zákrok nesmie začať skôr ako 5 minút po zahájení infúzie remifentanilu, ak nebola súbežne podaná bolusová dávka.
Pri podávaní samotného oxidu dusného (70 %) a remifentanilu sú rýchlosti infúzie na udržiavanie anestézie v rozmedzí od 0,4 až 3 µg/kg/min. Údaje získané z klinických štúdií u dospelých ukazujú, že vyhovujúca úvodná rýchlosť môže byť 0,4 µg/kg/min, aj keď špecifické štúdie u detí neboli vykonané.
Pediatrickí pacienti musia byť monitorovaní a dávka musí byť titrovaná podľa hĺbky analgézie zodpovedajúcej danému chirurgickému zákroku.
Súbežná medikácia
Pri vyššie odporúčaných dávkach remifentanil výrazne znižuje množstvo hypnotika potrebného na udržiavanie anestézie. Na zabránenie zvýšenia hemodynamických účinkov remifentanilu (hypotenzia a bradykardia), musí byť izoflurán, halotan a sevoflurán podávaný vo vyššie odporúčaných dávkach.
Nie sú k dispozícii žiadne údaje o odporúčaných dávkach iných hypnotík pri súbežnej aplikácii
s remifentanilom (pozri časť vyššie: Podávanie manuálne ovládanou infúziou (MCI), Súbežná medikácia).
Starostlivosť o pacienta v bezprostrednom pooperačnom období
Podávanie alternatívnych analgetík pred ukončením podávania remifentanilu
Vzhľadom na veľmi rýchle odznenie účinku remifentanilu, nie je už po 5 až 10 minútach po ukončení jeho podávania prítomná žiadna reziduálna ópioidná aktivita. Pacientom, ktorí absolvovali chirurgický zákrok, a u ktorých sa očakáva pooperačná bolesť, je nutné podať analgetiká ešte pred ukončením podávania remifentanilu. U analgetík s dlhším účinkom je potrebné vyhradiť dostatočne dlhý čas na dosiahnutie maximálneho účinku. Voľba analgetika, dávka a dĺžka podávania sa musia naplánovať dopredu a individuálne prispôsobiť pacientovi podľa typu operácie a stupňa očakávanej pooperačnej starostlivosti (pozri časť 4.4).
4.2.1.3 Novorodenci a dojčatá (mladšie ako 1 rok)
Skúsenosti počas klinického skúšania remifentanilu u novorodencov a dojčiat (mladších ako 1 rok, pozri časť 5.1) sú obmedzené. Farmakokinetický profil remifentanilu u novorodencov a dojčiat (mladších ako 1 rok) je porovnateľný s farmakokinetickým profilom u dospelých po vykonaní korekcie rozdielov v telesnej hmotnosti (pozri časť 5.2). Avšak z dôvodu nedostatočných klinických údajov sa podávanie remifentanilu v tejto vekovej kategórii neodporúča.
Použitie celkovej intravenóznej anestézie (TIVA): Skúsenosti počas klinického skúšania remifentanilu na TIVA u dojčiat (pozri časť 5.1) sú obmedzené. Dostupné klinické údaje sú však nedostatočné a neumožňujú uviesť odporúčania na dávkovanie.
4.2.1.4 Osobitné skupiny pacientov
Pre odporúčané dávkovanie u osobitných skupín pacientov (starší a obézni pacienti, pacienti s ochorením obličiek a pečene, pacienti podstupujúci neurochirurgický zákrok a pacienti kategórie ASA III/IV; pozri časť 4.2.4).
4.2.2 Anestézia v kardiochirurgii
Podávanie manuálne kontrolovanou infúziou
Pre odporúčané dávkovanie u pacientov podstupujúcich operáciu srdca pozri tabuľku 4 nižšie:
Tabuľka 4:Dávkovanie pri anestézii v kardiochirurgii:
-
INDIKÁCIA
BOLUSOVÁ INJEKCIA
REMIFENTANILU
(µg/kg)
KONTINUÁLNA INFÚZIA REMIFENTANILU
(µg/kg/min)
Úvodná rýchlosť
Typická rýchlosť infúzie
Intubácia
Neodporúča sa
1
-
Udržiavanie anestézie
• Izoflurán
(úvodná dávka 0,4 MAC)
0,5 až 1
1
0,003 až 4
• Propofol
(úvodná dávka 50 µg/kg/min)
0,5 až 1
1
0,01 až 4,3
Pokračovanie v pooperačnej analgézii pred extubáciou
Neodporúča sa
1
0 až 1
Úvod do anestézie
Po podaní hypnotika na dosiahnutie straty vedomia sa má podávať remifentanil úvodnou rýchlosťou infúzie 1 µg/kg/min. Aplikácia bolusových injekcií remifentanilu počas úvodu do anestézie u pacientov podstupujúcich operáciu srdca sa neodporúča. Endotracheálna intubácia môže byť zahájená najskôr po 5 minútach po spustení infúzie.
Udržiavanie anestézie
Po endotracheálnej intubácii má byť rýchlosť infúzie remifentanilu titrovaná podľa individuálnych potrieb pacienta. V prípade potreby je možné podávať dodatočné bolusové dávky. Vysoko rizikovým pacientom s kardiovaskulárnym ochorením, ako sú pacienti podstupujúci operáciu chlopne alebo pacienti so slabou funkciou ľavej komory, je možné podať maximálnu bolusovú dávku 0,5 µg/kg.
Tieto odporúčané dávkovania platia tiež pri hypotermickom kardiopulmonárnom bypasse (pozri časť 5.2).
Súbežná medikácia
Pri vyššie odporúčaných dávkach, remifentanil výrazne znižuje množstvo hypnotika potrebného na udržiavanie anestézie. Na zabránenie zvýšenia hemodynamických účinkov remifentanilu (hypotenzia a bradykardia), sa musí izoflurán a propofol podávať vo vyššie odporúčaných dávkach.
Nie sú k dispozícii žiadne údaje o odporúčaných dávkach iných hypnotík pri súbežnej aplikácii spolu s remifentanilom (pozri časť vyššie: Podávanie manuálne ovládanou infúziou (MCI), Súbežná medikácia).
Pokyny pre pooperačnú starostlivosť o pacienta
Pokračovanie podávania remifentanilu v pooperačnej fáze na zabezpečenie analgézie pre extubáciu
Odporúča sa, aby sa rýchlosť infúzie remifentanilu počas prevozu pacienta na oddelenie pooperačnej starostlivosti udržala rovnaká ako pri poslednej operačnej fáze. Po prevoze na toto oddelenie je nutné monitorovať stupeň analgézie a sedácie pacienta a prispôsobiť rýchlosť infúzie remifentanilu individuálnym potrebám pacienta (viac informácií o starostlivosti o pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti pozri v čati 4.2.3).
Zahájenie alternatívnej analgézie pred ukončením podávania remifentanilu
Vzhľadom na veľmi rýchle odznenie účinku remifentanilu nie je už po 5 až 10 minútach po ukončení jeho podávania prítomná žiadna reziduálna ópioidná aktivita. Pred ukončením podávania remifentanilu je nutné podať pacientom alternatívne analgetiká a sedatíva dostatočne včas, aby mohli nastúpiť terapeutické účinky týchto liečiv. Odporúča sa preto naplánovať výber, dávku a dĺžku podávania analgetík pred ukončením ventilácie pacienta.
Pokyny pre ukončenie podávania remifentanilu
Vzhľadom na veľmi rýchle odznenie účinku remifentanilu, bola u kardiochirurgických pacientov zaznamenaná hypertenzia, triaška a bolesť bezprostredne po ukončení podávania remifentanilu (pozri časť 4.8). Na minimalizáciu rizika výskytu týchto účinkov je nutné zabezpečiť vhodnú alternatívnu analgéziu (tak ako je opísané vyššie) ešte pred ukončením infúzie remifentanilu. Odporúča sa znižovať rýchlosť infúzie postupne o 25% po minimálne 10 minútových intervaloch až do doby ukončenia podávania infúzie. Počas odpájania od ventilátoru sa neodporúča zrýchlovať infúziu remifentanilu, ale iba znižovať, prípadne doplniť liečbu alternatívnymi analgetikami, ak je to potrebné. Hemodynamické zmeny ako je hypertenzia a tachykardia je nutné liečiť inými vhodnými alternatívnymi liečivami.
Ak sú pri prechode na alternatívnu analgéziu podávané iné ópioidy, je nutné pacienta starostlivo monitorovať. Úžitok z podávania analgetík v pooperačnom období musí vždy prevážiť potenciálne riziko útlmu dýchania spôsobeného týmito liekmi.
Podávanie systémom TCI
Úvod a udržiavanie anestézie
TCI remifentanilu má byť podávaná spolu s intravenóznym alebo inhalačným hypnotikom pri úvode a počas udržiavania anestézie u ventilovaných dospelých pacientov (pozri tabuľku 4 Dávkovanie pri anestézii v kardiochirurgii v časti4.2.2). Spolu s týmito liekmi je dostatočná analgézia pre kardiochirurgické operácie obvykle dosiahnutá pri hornej hranici rozmedzia cieľových plazmatických koncentrácií remifentanilu, odporúčaných pri všeobecných chirurgických zákrokoch. Pri titrácii remifentanilu podľa individuálnej odozvy pacienta boli v klinických štúdiách použité krvné koncentrácie až do 20 ng/ml.
Pri vyššie odporúčaných dávkach remifentanil výrazne znižuje množstvo hypnotika potrebného na udržiavanie anestézie. Na zabránenie zvýšenia hemodynamických účinkov remifentanilu (hypotenzia a bradykardia), sa musí izoflurán a propofol podávať vo vyššie odporúčaných dávkach ( pozri tabuľku 4 Dávkovanie pri anestézii v kardiochirurgii vyššie). Informácie o plazmatických koncentráciách remifentanilu dosiahnutých pri manuálne kontrolovanej infúzii pozri v tabuľke 2,Plazmatické koncentrácie remifentanilu (ng/ml) stanovené pomocou modelu Minto (1997) v časti 4.2.1.1.
Pokyny preukončenie aplikácie / prechod do bezprostrednej pooperačnej fázy
Na konci chirurgického zákroku, po ukončení infúzie TCI alebo po znížení cieľovej koncentrácie, dôjde k obnoveniu spontánneho dýchania pravdepodobne pri vypočítaných koncentráciách remifentanilu v rozmedzí od 1 do 2 ng/ml. Ako pri manuálne kontrolovanej infúzii, je nutné zahájiť pooperačnú analgéziu pred ukončením operácie pomocou analgetík s dlhodobým účinkom (pozri Pokyny pre ukončenie aplikácie počas bezprostrednej pooperačnej fázy v časti 4.2.1.1).
Z dôvodu nedostatočných údajov sa podávanie remifentanilu systémom TCI za účelom zabezpečenia pooperačnej analgéziie neodporúča.
4.2.3 Použitie na jednotkách intenzívnej starostlivosti
4.2.3.1 Dospelí
Remifentanil môže byť podávaný na zabezpečenie analgézie u mechanicky ventilovaných pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti. V prípade potreby je nutné podávať dodatočné sedatíva.
Klinické štúdie s remifentanilom u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti boli vykonávané po dobu maximálne troch dní. Keďže pacienti neboli sledovaní dlhšie ako 3 dni, nie sú k dispozícii údaje o bezpečnosti a účinnosti pre dlhodobejšiu liečbu. Z týchto dôvodov sa podávanie dlhšie ako tri dni neodporúča.
Z dôvodu nedostatočných údajov sa podávanie remifentanilu systémom TCI u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti neodporúča.
Odporúčaná úvodná rýchlosť infúzie remifentanilu u dospelých je od 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/h) do 0,15 µg/kg/min (9 µg/kg/h). Na dosiahnutie požadovanej úrovne sedácie a analgézie má byť rýchlosť infúzie zvyšovaná postupne po 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/h). Je nutné dodržiavať minimálne 5 minútový interval medzi jednotlivými úpravami dávok. Úroveň sedácie a analgézie sa má starostlivo monitorovať, pravidelne vyhodnocovať a rýchlosť infúzie remifentanilu sa má vhodne prispôsobovať. Ak pri dosiahnutí rýchlosti infúzie 0,2 µg/kg/min (12 µg/kg/h) nenastala požadovaná úroveň sedácie, odporúča sa zahájiť podávanie vhodného sedatíva (pozri nižšie). Dávka tohto sedatíva má byť titrovaná do dosiahnutia požadovanej úrovne sedácie. Ak je potrebná dodatočná analgézia, je možné dodatočne zvyšovať rýchlosť infúzie remifentanilu po 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/h).
Nasledujúca tabuľka obsahuje úvodné rýchlosti infúzie a obvyklý rozsah dávkovania pre zabezpečenie analgézie a sedácie u jednotlivých pacientov:
Tabuľka 5:Odporúčané dávkovanie remifentanilu na jednotke intenzívnej starostlivosti
-
KONTINUÁLNA INFÚZIA REMIFENTANILU µg/kg/min (µg/kg/h)
Úvodná rýchlosť
Rozpätie
0,1 (6) až 0,15 (9)
0,006 (0,38) až 0,74 (44,6)
Podávanie bolusových dávok remifentanilu sa na jednotke intenzívnej starostlivosti neodporúča.
Podávanie remifentanilu znižuje dávkovanie iných, súbežne podávaných sedatív. Obvyklé úvodné dávky sedatív, ak sú potrebné, sú uvedené nižšie:
Tabuľka 6: Odporúčaná úvodná dávka sedatíva, ak je potrebná
-
Sedatívum
Bolus
(mg/kg)
Rýchlosť infúzie (mg/kg/h)
Propofol
do 0,5
0,5
Midazolam
do 0,03
0,03
Aby bolo možné osobitne titrovať obidva lieky, nesmú sa prídavné sedatíva podávať v zmesi.
Dodatočná analgézia pre ventilovaných pacientov podstupujúcich stimulačné zákroky
Na dosiahnutie dodatočnej analgézie u ventilovaných pacientov podstupujúcich závažné alebo bolestivé zákroky, ako je napríklad endotracheálne odsávanie, preväzovanie rán a fyzioterapia, je možné, že bude potrebné zvýšiť existujúcu rýchlosť infúzie remifentanilu. Odporúča sa udržiavať minimálnu rýchlosť infúzie remifentanilu 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/h) po dobu minimálne 5 minút pred zahájením bolestivého zákroku. Dávky môžu byť dodatočne upravené každých 2 až 5 minút o 25 % - 50 %, ak sa predpokladajú zvýšené nároky na dodatočnú analgéziu. Na dosiahnutie dodatočnej analgézie pri zákrokoch stimulujúcich úroveň citlivosti bola podávaná priemerná dávka remifentanilu 0,25 µg/kg/min (15 µg/kg/h) a maximálna dávka 0,74 µg/kg/min (44,4 µg/kg/h).
Zavedenie alternatívnej analgézie pred ukončením podávania remifentanilu
Vzhľadom na veľmi rýchle odznenie účinku remifentanilu, nie je už po 5 až 10 minútach po ukončení jeho podávania prítomná žiadna reziduálna ópioidná aktivita bez ohľadu na dĺžku infúzie. Po podaní remifentanilu existuje možnosť vzniku tolerancie a hyperalgézie. Z tohto dôvodu sa musia pacientom, pred ukončením podávania remifentanilu, podať alternatívne analgetiká a sedatíva v dostatočnom časovom predstihu na dosiahnutie terapeutického účinku a na zabránenie hyperalgézie a súvisiacich hemodynamických zmien. Výber, dávka a čas podania sa preto musia naplánovať ešte pred ukončením podávania remifentanilu. Analgetiká s dlhodobým účinkom alebo intravenózne alebo lokálne analgetiká, ktoré môžu byť kontrolované ošetrujúcim personálom alebo pacientom, sú vhodné alternatívy pre analgéziu a musia sa starostlivo vyberať podľa individuálnych potrieb pacienta.
Predĺžené podávanie µ-ópioidných agonistov môže spôsobiť vývoj tolerancie.
Pokyny pre extubáciu a ukončenie podávania remifentanilu
Na zabezpečenie hladkého ukončenia podávania remifentanilu sa odporúča postupne titrovať dávky remifentanilu na 0.1 µg/kg/min (6 µg/kg/h) počas jednej hodiny pred extubáciou pacienta.
Po extubácii je nutné znižovať rýchlosť infúzie o 25 % v minimálne 10-minútových intervaloch až do ukončenia infúzie. Počas odpájania od umelej ventilácie sa infúzie remifentanilu nesmú zvyšovať, môže dôjsť len k zníženiu dávky remifentanilu s podávaním alternatívnych analgetík, ak je to potrebné.
Na zabránenie nežiaduceho podania remifentanilu je nutné po ukončení jeho podávania intravenóznu kanylu premyť alebo odstrániť.
Pri podávaní iných ópioidov, ako súčasť prechodu k alternatívnej analgézii, musí byť pacient starostlivo monitorovaný. Úžitok z podávania analgézie musí vždy prevážiť potenciálne riziko útlmu dýchania vyvolané týmito liečivami.
4.2.3.2 Pediatrickí pacienti vyžadujúci intenzívnu starostlivosť
Podávanie remifentanilu u pediatrických pacientov, ktorí vyžadujú intenzívnu starostlivosť sa neodporúča z dôvodu nedostatočných údajov u tejto skupiny populácie.
4.2.3.3 Pacienti s poruchou funkcie obličiek vyžadujúci intenzívnu starostlivosť
Nie je nutné upravovať vyššie odporúčané dávky remifentanilu u pacientov s poruchou funkcie obličiek, vrátane pacientov s umelou obličkou. Je však dokázané, že dochádza k zníženiu vylučovania karboxylového metabolitu u pacientov so zníženou funkciou obličiek (pozri časť 5.2).
4.2.4 Osobitné skupiny pacientov
4.2.4.1 Starší pacienti (vo veku 65 rokov a starší)
Celková anestézia
Podávanie remifentanilu pacientom tejto vekovej kategórie si vyžaduje opatrnosť. Úvodná dávka remifentanilu u pacientov vo veku 65 rokov a starších musí byť znížená na polovicu odporúčanej dávky a následne titrovaná podľa individuálnych potrieb pacienta z dôvodu pozorovania vyššej citlivosti na farmakodynamické účinky remifentanilu u tejto skupiny pacientov. Táto úprava dávkovania platí pre všetky fázy anestézie vrátane úvodu, udržiavania a počas bezprostrednej pooperačnej analgézie.
Z dôvodu zvýšenej citlivosti starších pacientov na remifentanil, pri podávaní remifentanilu systémom TCI je úvodná cieľová koncentrácia u pacientov tejto populácie 1,5 až 4 ng/ml s následnou titráciou podľa individuálnej odozvy pacienta.
Anestézia počas kardiochirurgických zákrokov
Úvodné dávkovanie nie je nutné znižovať (pozri časť 4.2.2).
Jednotky intenzívnej starostlivosti
Úvodné dávkovanie nie je nutné znižovať (pozri časť Použitie na jednotkách intenzívnej starostlivostivyššie).
4.2.4.2 Obézni pacienti
Pri manuálne kontrolovanej infúzii sa odporúča u obéznych pacientov znížiť a upraviť dávkovanie remifentanilu podľa ideálnej telesnej hmotnosti, keďže klírens a distribučný objem remifentanilu korelujú viac s ideálnou ako so skutočnou telesnou hmotnosťou.
Pri výpočte priemernej telesnej hmotnosti (LBM) použitej v modeli podľa Minta, je pravdepodobné, že LBM je podhodnotená u žien s indexom telesnej hmotnosti BMI väčším ako 35 kg/m2a u mužov s BMI väčším ako 40 kg/m2. Na zabránenie poddávkovania u týchto pacientov, TCI remifentanilu je nutné starostlivo titrovať podľa individuálnej odozvy pacienta.
4.2.4.3 Dávkovanie u pacientov s poruchou funkcie obličiek
Na základe vykonaných štúdií nie je nutné upravovať dávkovanie u pacientov s poruchou funkcie obličiek, vrátane pacientov vyžadujúcich intenzívnu starostlivosť, avšak u týchto pacientov dochádza k zníženiu klírensu karboxylového metabolitu.
4.2.4.4 Pacienti s poruchou funkcie pečene
Keďže farmakokinetický profil remifentanilu u týchto pacientov je nezmenený, nie je nutné upravovať úvodné dávkovanie v porovnaní s dávkovaním u zdravých dospelých. Pacienti s ťažkou poruchou funkcie pečene môžu byť mierne citlivejší na depresiu dýchania vyvolanú remifentanilom (pozri časť 4.4). Je nutné starostlivo monitorovať týchto pacientov a titrovať dávku remifentanilu podľa individuálnych potrieb pacienta.
4.2.4.5 Pacienti podstupujúci neurochirurgické zákroky
Malé množstvo klinických skúseností u pacientov podstupujúcich neurochirurgické operácie ukázalo, že nie sú nutné žiadne zvláštne odporúčania pre dávkovanie.
4.2.4.6 Pacienti s klasifikáciou ASA III/IV
Celková anestézia
Keďže je možné očakávať výraznejšie hemodynamické účinky silných ópioidov u pacientov s klasifikáciou ASA III/IV, je nutné podávať remifentanil so zvýšenou opatrnosťou. Odporúča sa znížiť úvodnú dávku a následne titrovať podľa individuálnej odozvy pacienta.
U pediatrických pacientov nie sú k dispozícií dostatočné údaje o dávkovaní, preto neexistuje odporúčané dávkovanie u detí.
Pri použití TCI u pacienta s kategorizáciou ASA III alebo IV, sa musia použiť nižšie úvodné cieľové hodnoty v rozmedzí 1,5 do 4 ng/ml, ktoré majú byť následne titrované podľa odozvy pacienta.
Anestézia v kardiochirurgii
Úvodné dávkovanie nie je nutné znižovať (pozri časť 4.2.2).
4.2.5 Odporúčané rýchlosti infúzie remifentanilu pri manuálne kontrolovanej infúzii
Tabuľka 7: Rýchlosti infúzie remifentanilu (ml/kg/h)
-
Rýchlosť podávania lieku
Rýchlosť infúzie (ml/kg/h) roztoku s nasledujúcou koncentráciou:
(μg/kg/min)
20 μg/ml
25 μg/ml
50 μg/ml
250 μg/ml
1mg/50ml
1mg/40ml
1mg/20ml
10mg/40ml
0,0125
0,038
0,03
0,015
Neodporúča sa
0,025
0,075
0,06
0,03
Neodporúča sa
0,05
0,15
0,12
0,06
0,012
0,075
0,23
0,18
0,09
0,018
0,1
0,3
0,24
0,12
0,024
0,15
0,45
0,36
0,18
0,036
0,2
0,6
0,48
0,24
0,048
0,25
0,75
0,6
0,3
0,06
0,5
1,5
1,2
0,6
0,12
0,75
2,25
1,8
0,9
0,18
1,0
3,0
2,4
1,2
0,24
1,25
3,75
3,0
1,5
0,3
1,5
4,5
3,6
1,8
0,36
1,75
5,25
4,2
2,1
0,42
2,0
6,0
4,8
2,4
0,48
Tabuľka 8: Rýchlosť infúzie remifentanilu (ml/h) pre roztok s koncentráciou 20 μg /ml
-
Rýchlosť infúzie
Hmotnosť pacienta (kg)
(μg/kg/min)
5
10
20
30
40
50
60
0,0125
0,188
0,375
0,75
1,125
1,5
1,875
2,25
0,025
0,375
0,75
1,5
2,25
3,0
3,75
4,5
0,05
0,75
1,5
3,0
4,5
6,0
7,5
9,0
0,075
1,125
2,25
4,5
6,75
9,0
11,25
13,5
0,1
1,5
3,0
6,0
9,0
12,0
15,0
18,0
0,15
2,25
4,5
9,0
13,5
18,0
22,5
27,0
0,2
3,0
6,0
12,0
18,0
24,0
30,0
36,0
0,25
3,75
7,5
15,0
22,5
30,0
37,5
45,0
0,3
4,5
9,0
18,0
27,0
36,0
45,0
54,0
0,35
5,25
10,5
21,0
31,5
42,0
52,5
63,0
0,4
6,0
12,0
24,0
36,0
48,0
60,0
72,0
Tabuľka 9: Rýchlosť infúzie remifentanilu (ml/h) pre roztok s koncentráciou 25 μg /ml
-
Rýchlosť infúzie
Hmotnosť pacienta (kg)
(μg/kg/min)
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0,0125
0,3
0,6
0,9
1,2
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
3,0
0,025
0,6
1,2
1,8
2,4
3,0
3,6
4,2
4,8
5,4
6,0
0,05
1,2
2,4
3,6
4,8
6,0
7,2
8,4
9,6
10,8
12,0
0,075
1,8
3,6
5,4
7,2
9,0
10,8
12,6
14,4
16,2
18,0
0,1
2,4
4,8
7,2
9,6
12,0
14,4
16,8
19,2
21,6
24,0
0,15
3,6
7,2
10,8
14,4
18,0
21,6
25,2
28,8
32,4
36,0
0,2
4,8
9,6
14,4
19,2
24,0
28,8
33,6
38,4
43,2
48,0
Tabuľka 10: Rýchlosť infúzie remifentanilu (ml/h) pre roztok s koncentráciou 50 μg /ml
-
Rýchlosť infúzie
Hmotnosť pacienta (kg)
(μg/kg/min)
30
40
50
60
70
80
90
100
0,025
0,9
1,2
1,5
1,8
2,1
2,4
2,7
3,0
0,05
1,8
2,4
3,0
3,6
4,2
4,8
5,4
6,0
0,075
2,7
3,6
4,5
5,4
6,3
7,2
8,1
9,0
0,1
3,6
4,8
6,0
7,2
8,4
9,6
10,8
12,0
0,15
5,4
7,2
9,0
10,8
12,6
14,4
16,2
18,0
0,2
7,2
9,6
12,0
14,4
16,8
19,2
21,6
24,0
0,25
9,0
12,0
15,0
18,0
21,0
24,0
27,0
30,0
0,5
18,0
24,0
30,0
36,0
42,0
48,0
54,0
60,0
0,75
27,0
36,0
45,0
54,0
63,0
72,0
81,0
90,0
1,0
36,0
48,0
60,0
72,0
84,0
96,0
108,0
120,0
1,25
45,0
60,0
75,0
90,0
105,0
120,0
135,0
150,0
1,5
54,0
72,0
90,0
108,0
126,0
144,0
162,0
180,0
1,75
63,0
84,0
105,0
126,0
147,0
168,0
189,0
210,0
2,0
72,0
96,0
120,0
144,0
168,0
192,0
216,0
240,0
Tabuľka 11: Rýchlosť infúzie remifentanilu (ml/h) pre roztok s koncentráciou 250 μg /ml
-
Rýchlosť infúzie
Hmotnosť pacienta (kg)
(μg/kg/min)
30
40
50
60
70
80
90
100
0,1
0,72
0,96
1,20
1,44
1,68
1,92
2,16
2,40
0,15
1,08
1,44
1,80
2,16
2,52
2,88
3,24
3,60
0,2
1,44
1,92
2,40
2,88
3,36
3,84
4,32
4,80
0,25
1,80
2,40
3,00
3,60
4,20
4,80
5,40
6,00
0,5
3,60
4,80
6,00
7,20
8,40
9,60
10,80
12,00
0,75
5,40
7,20
9,00
10,80
12,60
14,40
16,20
18,00
1,0
7,20
9,60
12,00
14,40
16,80
19,20
21,60
24,00
1,25
9,00
12,00
15,00
18,00
21,00
24,00
27,00
30,00
1,5
10,80
14,40
18,00
21,60
25,20
28,80
32,40
36,00
1,75
12,60
16,80
21,00
25,20
29,40
33,60
37,80
42,00
2,0
14,40
19,20
24,00
28,80
33,60
38,40
43,20
48,00
4.3 Kontraindikácie
Keďže liek obsahuje glycín, Remifentanil B. Braun je kontraindikovaný na epidurálne a intratekálne podanie (pozri časť 5.3).
Remifentanil B. Braun je kontraindikovaný u pacientov so známou precitlivenosťou na remifentanil a iné analógy fentanylu alebo na ktorúkoľvek inú zložku lieku.
Pri úvode do anestézie sa remifentanil nesmie podávať ako jediný samostatný liek.
4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní
Remifentanil má byť podávaný len na pracoviskách plne vybavených na monitorovanie a podporu respiračných a kardiovaskulárnych funkcií a len osobami zvlášť vyškolenými na podávanie anestetík a rozpoznávanie a liečbu očakávaných nežiaducich účinkov silne účinných ópioidov, vrátane respiračnej a kardiálnej resuscitácie. Takéto školenie osôb musí zahŕňať spriechodnenie a udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest pacienta a umelú ventiláciu.
Podávanie remifentanilu u umelo ventilovaných pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti bolo klinicky sledované najdlhšie po dobu troch dní, preto bezpečnosť a účinnosť dlhšieho podávania neboli stanovené. Z tohto dôvodu sa dlhšie podávanie remifentanilu u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti neodporúča.
Rýchle odoznenie účinku/ prechod na alternatívnu analgéziu
Vzhľadom na veľmi rýchle odznenie účinku remifentanilu, nie je už po 5 až 10 minútach po ukončení jeho podávania prítomná žiadna reziduálna ópioidná aktivita a pacienti môžu rýchlo získať vedomie.
Počas podávania remifentanilu ako agonistu μ-ópioidov je nutné zvážiť možnosť vzniku tolerancie a hyperalgézie. Z tohto dôvodu musia byť pacientom pred ukončením podávania remifentanilu podané alternatívne analgetiká a sedatíva v dostatočnom časovom predstihu na dosiahnutie terapeutického účinku a na zabránenie vzniku hyperalgézie a súvisiacich hemodynamických zmien. Pacientom, ktorí absolvovali chirurgický zákrok, u ktorého sa očakáva pooperačná bolesť, je nutné podávať analgetiká ešte pred ukončením podávania remifentanilu. U analgetík s dlhším účinkom je potrebné vyhradiť dostatočne dlhý čas na dosiahnutie ich maximálneho účinku. Voľba analgetika má zodpovedať typu chirurgického zákroku a úrovni pooperačnej starostlivosti. Pri podávaní iných ópioidných analgetík pri prechode na alternatívnu analgéziu musí prínos z podávania analgetík v pooperačnom období vždy prevážiť riziko útlmu dýchania spôsobeného týmito liekmi.
Prerušenie liečby
Po náhlom prerušení dlhodobého podávania remifentanilu po dobu 3 dní a dlhšie sa zriedkavo vyskytli príznaky ako sú tachykardia, hypertenzia a nepokoj. Ak nastanú tieto príznaky, odporúča sa opätovne nasadiť liečbu a postupne znižovať dávky. Podávanie Remifentanilu B. Braun u mechanicky ventilovaných pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sa neodporúča dlhšie ako 3 dni.
Svalová rigidita - prevencia a liečba
Pri odporúčanom dávkovaní môže nastať svalová rigidita. Tak ako u iných ópioidov, výskyt svalovej rigidity súvisí s dávkovaním a rýchlosťou podávania. Z tohto dôvodu musí podávanie bolusovej injekcie trvať dlhšie ako 30 sekúnd.
Svalovú rigiditu navodenú remifentanilom je nutné upravovať v kontexte klinického stavu pacienta vhodnými podpornými opatreniamu, vrátane ventilácie. Silná svalová rigidita, ktorá nastane počas úvodu do anestézie má byť liečená podaním neuromuskulárneho blokátora a/alebo dodatočným podaním hypnotika. Svalovú rigiditu, ktorá nastáva počas podávania remifentanilu ako analgetika, je možné liečiť zastavením infúzie remifentanilu alebo znížením rýchlosti jeho podávania. V priebehu niekoľkých minút od zastavenia podávania infúzie remifentanilu nastáva uvoľnenie svalovej rigidity. Alternatívne môže byť podaný µ-ópioidný antagonista; čo však môže odvrátiť alebo znížiť analgetický účinok remifentanilu.
Útlm dýchania – preventívne opatrenia a liečba
Tak ako u všetkých silných ópioidov, hlbokú analgéziu sprevádza výrazný útlm dýchania. Z tohto dôvodu je možné podávať remifentanil len v zariadeniach, kde sú k dispozícii prístroje na monitorovanie a liečbu útlmu dýchania. U pacientov s poruchou funkcie pľúc a s ťažkou poruchou funkcie pečene je nutná zvýšená opatrnosť. Títo pacienti môžu byť mierne citlivejší na depresívne účinky remifentanilu na dýchací systém. Títo pacienti majú byť starostlivo monitorovaní a dávkovanie remifentanilu sa má titrovať podľa individuálnej odozvy pacienta.
Liečba útlmu dýchania prebieha znížením rýchlosti infúzie o 50 %, alebo dočasným prerušením infúzie. Na rozdiel od iných analógov fentanylu sa preukázalo, že remifentanil nespôsobuje rekurentný útlm dýchania ani po dlhodobom podávaní. Avšak v prítomnosti ďalších faktorov (ako napríklad neúmyselné podanie bolusovej dávky (pozri časť nižšie) a súbežnom podaní dlhodobo účinných ópioidov), bol hlásený výskyt útlmu dýchania po 50 minútach po prerušení infúzie. Keďže existuje množstvo faktorov, ktoré ovplyvňujú pooperačný priebeh, je dôležité ubezpečiť sa o plnom vedomí pacienta a dostatočnej spontánnej ventilácii pacienta ešte pred jeho prepustením z intenzívneho dohľadu.
Kardiovaskulárne účinky
Hypotenzia a bradykardia môžu spôsobiť vznik asystólie a srdcovej zástavy (pozri časti 4.5 a 4.8), čo je možné korigovať znížením rýchlosti infúzie remifentanilu alebo dávky súbežne podávaných anestetík alebo použitím intravenóznych infúznych roztokov, vazopresorov alebo anticholinergík.
Oslabení, hypovolemickí a starší pacienti môžu byť citlivejší na kardiovaskulárne účinky remifentanilu.
Neúmyselné podanie
V mŕtvom priestore intravenóznej hadičky a/alebo kanyly môže zostať dostatočné množstvo remifentanilu, ktoré môže spôsobiť útlm dýchania, apnoe a/alebo svalovú rigiditu, ak je hadička následne použitá na aplikáciu intravenóznych infúznych roztokov alebo iných liečiv. Je možné tomu zabrániť podávaním remifentanilu do i.v. hadičky s rýchlym prietokom alebo samostatným žilovým prístupom, ktorý je po ukončení podávania remifentanilu odstránený.
Novorodenci/dojčatá
V súčasnosti sú k dispozícii obmedzené údaje o použití u novorodencov/dojčiat mladších ako 1 rok (pozri časť 4.2.1.3 a 5.1).
Lieková závislosť
Tak ako iné ópioidy, aj remifentanil môže spôsobiť vznik závislosti.
4.5 Liekové a iné interakcie
Remifentanil nie je metabolizovaný plazmatickou cholínesterázou, preto sa neočakávajú interakcie s liekmi metabolizovanými týmto enzýmom.
Tak ako u iných ópioidov, remifentanil, podávaný formou manuálne kontorolovanej infúzie alebo formou TCI, znižuje množstvo alebo dávky inhalačných alebo intravenóznych anestetík a benzodiazepínov potrebných pre anestéziu (pozri časť 4.2). Ak sa dávky súbežne podávaných liečiv s tlmivými účinkami na CNS neznížia, u pacienta sa vo zvýšenej miere môžu vyskytnúť nežiaduce účinky, ktoré súvisia s týmito liekmi.
Informácie o liekových interakciách s inými ópioidmi v súvislosti s anestéziou sú veľmi obmedzené.
Kardiovaskulárne účinky remifentanilu (hypotenzia a bradykardia) sa môžu zvýrazniť u pacientov, ktorým sú súbežne podávané lieky s tlmivým účinkom na kardiovaskulárnu sústavu, ako napríklad betablokátory a blokátory kalciových kanálov (pozri tiež časti 4.4 a 4.8).
4.6 Fertilita, gravidita a laktácia
Gravidita
Nie sú k dispozícii dostačujúce a riadne kontrolované štúdie u tehotných žien.
Remifentanil B. Braun sa má používať počas gravidity len vtedy, ak možný prínos prevyšuje možné riziko pre plod.
Pôrod a narodenie
Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o použití remifentanilu počas pôrodu a pri cisárskom reze. Je známe, že remifentanil prechádza placentárnou bariérou a analógy fentanylu môžu spôsobiť útlm dýchania u dieťaťa.
Dojčenie
Nie je známe, či sa remifentanil vylučuje do ľudského mlieka. Avšak, analógy fetanylu sa vylučujú do ľudského mlieka a metabolity remifentanilu sa vyskytli v mlieku potkanov po jeho podaní, preto sa má dojčiacim matkám odporučiť, aby prerušili dojčenie na 24 hodín po podaní remifentanilu.
4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje
Remifentanil má veľký vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Lekár musí rozhodnúť, kedy je možné opäť vykonávať tieto činnosti.
Ak sa predpokladá skoré prepustenie pacienta po podaní remifentanilu po aplikácii anestetík, pacienta je potrebné upozorniť, aby neviedol vozidlá alebo neobsluhoval stroje. Odporúča sa, aby pacienta na ceste domov sprevádzala iná osoba, a aby nepožíval alkoholické nápoje.
4.8 Nežiaduce účinky
Najčastejšie nežiaduce účinky súvisiace s podaním remifentanilu sú priame dôsledky účinkov
μ‑ópiových agonistov. Tieto nežiaduce účinky odznejú v priebehu niekoľkých minút po prerušení alebo znížení rýchlosti infúzie remifentanilu.
Nasledujúca terminológia bola použitá na klasifikáciu výskytu nežiaducich účinkov:
-
Veľmi časté
≥ 1/10
Časté
≥ 1/100 do < 1/10
Menej časté
≥ 1/1 000 do < 1/100
Zriedkavé
≥ 1/10 000 do < 1/1 000
Veľmi zriedkavé
< 1/10 000
Neznáme (z dostupných údajov)
Incidencia je uvedená nižšie podľa orgánových systémov:
Poruchy imunitného systému
Zriedkavé: hypersenzitívne reakcie vrátane anafylaxie boli hlásené u pacientov, ktorým bol podávaný remifentanil v kombinácii s jedným alebo viacerými anestetikami
Psychické poruchy
Neznáme: lieková závislosť
Poruchy nervového systému
Veľmi časté: rigidita kostrového svalstva
Zriedkavé : sedácia (počas prebúdzania z celkovej anestézie)
Neznáme: kŕče
Poruchy srdca a srdcovej činnosti
Časté: bradykardia
Zriedkavé: asystólia/srdcová zástava s predchádzajúcou bradykardiou u pacientov, ktorým bol podávaný remifentanil v kombinácii s inými anestetikami
Neznáme: átrioventrikulárny blok
Poruchy ciev
Veľmi časté: hypotenzia
Časté: pooperačná hypertenzia
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína
Časté: akútna respiračná depresia, apnoe
Menej časté: hypoxia
Poruchy gastrointestinálneho traktu
Veľmi časté: nauzea, vracanie
Menej časté: zápcha
Poruchy kože a podkožného tkaniva
Časté: pruritus
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania
Časté: pooperačná triaška
Menej časté: pooperačná bolesť
Neznáme: lieková tolerancia
Prerušenie liečby
Výnimočne hlásené príznaky, objavujúce sa pri prerušení liečby, hlavne po podávaní presahujúcom 3 dni (pozri časť 4.4), zahŕňajú tachykardiu, hypertenziu a agitáciu.
Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie
Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité.Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku.Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V.
4.9 Predávkovanie
Ako u všetkých silných ópioidných analgetík, predávkovanie remifentanilom by sa prejavilo vystupňovaním jeho farmakologicky očakávaných účinkov. Z dôvodu veľmi krátkeho trvania účinku remifentanilu je potenciál škodlivých účinkov z predávkovania obmedzený na časové obdobie, ktoré nasleduje bezprostredne po podaní liečiva. Odozva na prerušenie podávania lieku je veľmi rýchla a návrat k pôvodnému stavu nastáva do 10 minút.
V prípade predávkovania alebo podozrenia z predávkovania je nutné zahájiť nasledovné opatrenia: ukončiť podávanie remifentanilu, udržiavať priechodnosť dýchacích ciest, zahájiť asistovanú alebo kontrolovanú ventiláciu s kyslíkom a udržiavať dostatočnú kardiovaskulárnu funkciu. Ak je útlm dýchania spojený so svalovou rigiditou, je možné, že bude potrebná aplikácia neuromuskulárneho blokátora na uľahčenie asistovanej alebo kontrolovanej respirácie. Na liečbu hypotenzie môžu byť podané intravenózne roztoky a vazopresory alebo je možné použiť iné podporné opatrenia.
Ako špecifické antidótum na zvládnutie ťažkého útlmu dýchania a svalovej rigidity je popri podpornej ventilácii možné intravenózne podanie ópioidného antagonistu, akým je napríklad naloxón. Je nepravdepodobné, že útlm dýchania po predávkovaní remifentanilom bude trvať dlhšie ako dĺžka účinku ópioidného antagonistu.
5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: Ópioidné anestetiká
ATC- kód: N01AH06
Remifentanil je selektívny μ-ópioidný agonista s rýchlym nástupom a veľmi krátkym účinkom. μ-ópioidný účinok remifentanilu je antagonizovaný narkotickými antagonistami ako je naloxón.
Po podaní remifentanilu v bolusových dávkach do 30 µg/kg pacientom a zdravým dobrovoľníkom pri testovaní na histamín nenastalo zvýšenie hladiny histamínu.
Novorodenci/dojčatá (mladší ako 1 rok):
V randomizovanej (pomer 2:1, remifentanil:halotán), otvorenej, multicentrickej štúdií paralelných skupín u 60 mladých dojčiat a novorodencov vo veku ≤8 týždňov (v priemere 5,5 týždňa) s klasifikáciou fyzického stavu ASA I-II, ktoré sa podrobili pyloromyotómii, sa porovnávala účinnosť a bezpečnosť remifentanilu (podávaného ako úvodná kontinuálna infúzia v dávke 0,4 μg/kg/min plus doplnkové dávky alebo zmeny rýchlosti prietoku infúzie podľa potreby) v porovnaní s halotánom (podávaným v dávke 0,4 % s ďalším zvýšením podľa potreby). Zachovanie anestézie sa dosiahlo ďalším podaním 70 % oxidu dusného (N2O) a 30 % kyslíka. Doby zotavenia boli lepšie v skupine liečenej remifentanilom ako v skupine s halotánom (nie výrazne). Použitie celkovej intravenóznej anestézie (TIVA) u detí vo veku 6 mesiacov až 16 rokov spolu s remifentanilom pri pediatrických operáciách bolo porovnané s inhalačnou anestéziou v troch randomizovaných, otvorených štúdiách. Výsledky sú zhrnuté v tabuľke nižšie.
-
Chirurgický zákrok
Vek (v), (N)
Podmienka štúdie (udržanie)
Extubácia (min)
(priemer (SD))
Zákrok v abdominálnej/urologickej oblasti
0,5-16 (120)
TIVA: propofol (5-10 mg/kg/h) + remifentanil (0,125-1,0 µg/kg/min)
Inhalačná anestézia: sevoflurán (1,0-1,5 MAC) + remifentanil (0,125-1,0 µg/kg/min)
11,8 (4,2)
15,0 (5,6)
(p<0,05)
ORL zákrok
4-11 (50)
TIVA: propofol (3 mg/kg/h) + remifentanil (0,5 µg/kg/min)
Inhalačná anestézia: desflurán (1,3 MAC) + zmes N2O
11 (3,7)
9,4 (2,9)
nevýznamné
Všeobecný alebo ORL zákrok
2-12
(153)
TIVA: propofol (100-200 µg/kg/min) + remifentanil (0,2-0,5 µg/kg/min)
Inhalačná anestézia: sevoflurán (1,0-1,5 MAC) + zmes N2O
porovnateľné časy extubácie (na základe obmedzených údajov)
V štúdii pri zákroku v abdominálnej/urologickej oblasti porovnávajúcej remifentanil/propofol s remifentanilom/sevofluránom sa hypotenzia vyskytla signifikantne častejšie pri remifentanile/sevofluráne a bradykardia sa vyskytla signifikantne častejšie pri remifentanile/propofole. V štúdii pri ORL zákroku porovnávajúcej remifentanil/propofol s desfluránom/oxidom dusným bol signifikantne vyšší srdcový pulz pozorovaný u osôb, ktoré dostávali desflurán/oxid dusný v porovnaní s remifentanilom/propofolom a s východiskovými hodnotami.
5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Po podaní odporúčaných dávok remifentanilu je efektívny biologický polčas od 3 do10 minút.
Priemerný klírens remifentanilu u mladých zdravých dospelých je 40 ml/min/kg, centrálny distribučný objem je 100 ml/kg a distribučný objem v rovnovážnom stave je 350 ml/kg.
Plazmatické koncentrácie remifentanilu sú úmerné podávaným dávkam v celom rozmedzí odporúčaného dávkovania. Pri každom zvýšení rýchlosti i.v. infúzie o 0,1 µg/kg/min sa plazmatické koncentrácie remifentanilu zvýšia o 2,5 ng/ml. Približne 70% remifentanilu sa viaže na plazmatické proteíny.
Metabolizmus
Remifentanil je ópioid metabolizovaný esterázami, ktorý je citlivý na hydrolýzu nešpecifickými krvnými a tkanivovými esterázami. Produktom metabolizmu remifentanilu je tvorba takmer neúčinného karboxylového metabolitu (1/4600-tina účinnosti remifentanilu).
Štúdie u človeka preukázali, že všetky farmakologické účinky sú spojené s materskou zlúčeninou. Aktivita tohto metabolitu preto nemá žiadne klinické dôsledky.
Polčas metabolitu u zdravých dospelých sú dve hodiny. Okolo 95 % remifentanilu vo forme karboxylového metabolitu je u pacientov s nepoškodenou funkciou obličiek vylučovaných močom.
Remifentanil nie je substrátom pre plazmatickú cholínesterázu.
Prechod placentou a do materského mlieka
Klinické štúdie u ľudí preukázali približne polovičné priemerné koncentrácie remifentanilu v krvi plodu v porovnaní s matkou. V niektorých prípadoch však boli plazmatické koncentrácie u plodu podobné plazmatickým koncentráciám u matky. Umbilikálny artériovenózny podiel koncentrácií remifentanilu bol približne 30 %, čo poukazuje na metabolizovanie remifentanilu u novorodencov. Remifentanil je vylučovaný do mlieka laktujúcich potkanov.
Anestézia v kardiochirurgii
Počas kardiopulmonárneho bypasu v hypotermii (28°C) klesá klírens remifentanilu približne o 20 %. Poklesom telesnej teploty o 1°C klesne klírens remifentanilu o 3 %.
Porucha funkcie obličiek
Funkcia obličiek nemá vplyv na rýchlosť ústupu sedatívneho a analgetického účinku remifentanilu.
Farmakokinetika remifentanilu nie je výrazne pozmenená u pacientov s rôznym stupňom poruchy funkcie obličiek ani pri podávaní remifentanilu po dobu 3 dní na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Klírens karboxylového metabolitu je znížený u pacientov s poruchou funkcie obličiek. U pacientov s miernou alebo závažnou poruchou funkcie obličiek vyžadujúcich intenzívnu starostlivosť sa očakáva, že koncentrácia karboxylového metabolitu dosiahne približne 100-násobok koncentrácie remifentanilu v rovnovážnom stave. Klinické údaje dokazujú, že kumulácia metabolitu nespôsobuje klinicky významné μ-ópioidné účinky ani po podávaní remifentanilových infúzií po dobu 3 dní u týchto pacientov.
V súčasnosti nie sú k dispozícii údaje o bezpečnosti a farmakokinetickej aktivite metabolitov po podávaní infúzií remifentanilu dlhšie ako tri dni.
Neexistujú dôkazy, že remifentanil je vylučovaný pri substitučnej terapii obličiek. Počas hemodialýzy sa vylúči 25 - 35 % karboxylového metabolitu. U pacientov s anúriou sa eliminačný polčas karboxylového metabolitu zvyšuje na 30 hodín.
Porucha funkcie pečene
Farmakokinetika remifentanilu nie je zmenená u pacientov s ťažkou poruchou funkcie pečene, ktorí čakajú na transplantáciu pečene alebo počas anhepatickej fázy transplantácie pečene. Pacienti s ťažkou poruchou funkcie pečene môžu byť mierne citlivejší na depresívne účinky remifentanilu na dýchací systém. Je nutné týchto pacientov starostlivo monitorovať a upravovať dávku remifentanilu podľa individuálnych potrieb pacienta.
Pediatrickí pacienti
Priemerný klírens a distribučný objem remifentanilu v rovnovážnom stave je vyšší u mladších detí a s pribúdajúcim vekom do 17. roku klesá na hodnotu mladých zdravých dospelých. Eliminačný polčas remifentanilu u novorodencov sa výrazne neodlišuje od eliminačného polčasu u mladých zdravých dospelých. Zmeny v analgetickom účinku po zmenách v infúznej rýchlosti remifentanilu by mali byť rýchle a podobné tým, aké sú u mladých zdravých dospelých. Farmakokinetika karboxylového metabolitu je po úprave rozdielov v telesnej hmotnosti u pediatrických pacientov vo veku od 2 do 17 rokov podobná ako u dospelých.
Starší pacienti
Klírens remifentanilu je mierne nižší (približne o 25 %) u starších pacientov (vo veku nad 65 rokov) v porovnaní s mladými pacientmi. Farmakodynamická aktivita remifentanilu stúpa s narastajúcim vekom. U starších pacientov je stredná účinná hodnota remifentanilu EC50potrebná na vytvorenie delta vĺn na elektroencefalograme nižšia o 50 % v porovnaní s mladými pacientmi; preto u starších pacientov musí byť úvodná dávka remifentanilu znížená o 50 % a následne upravovaná podľa individuálnych potrieb pacienta.
5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti
Remifentanil, podobne ako aj niektoré ďalšie analógy fentanylu, vyvolal predĺžené trvanie akčných potenciálov (APD action potential duration) u izolovaných Purkyňových vlákien psov. Koncentrácie 0,1 mikromol (38 ng/ml) nemali žiadne účinky. Účinky boli pozorované pri koncentrácii 1 mikromol (377 ng/ml) a boli štatisticky signifikantné pri koncentrácii 10 mikromolov (3770 ng/ml). Tieto koncentrácie sú 12-násobok a 119-násobok najvyššej pravdepodobnej voľnej koncentrácie (alebo 3-násobok a 36-násobok najvyššej pravdepodobnej koncentrácie v celej krvi) po podaní maximálnej odporúčanej liečebnej dávky.
Akútna toxicita
Po veľkých intravenóznych bolusových dávkach remifentanilu boli u neventilovaných myší, potkanov a psov pozorované očakávané príznaky μ-ópioidnej intoxikácie. V týchto štúdiách, prežil najcitlivejší druh, samec potkana, podanie 5 mg/kg dávky remifentanilu.
Intrakraniálne krvácanie u psov spôsobné hypoxiou kleslo do 14 dní po ukončení podávania remifentanilu.
Chronická toxicita
Bolusové dávky remifentanilu podávané neventilovaným potkanom a psom spôsobili útlm dýchania u všetkých skupín s rôznymi dávkami a reverzibilné intrakraniálne krvácanie u psov. Následné výskumy dokázali, že mikrohemorágie boli dôsledkom hypoxie a nie sú špecifické pre remifentanil. Mozgové mikrohemorágie neboli pozorované v štúdiách u neventilovaných potkanov a psov, ktorým bol remifentanil podávaný formou infúzie, pretože tieto štúdie boli vykonávané pri dávkach, ktoré nespôsobovali ťažký útlm dýchania. Z predklinických štúdií je možné usúdiť, že útlm dýchania a jeho následky sú najpravdepodobnejšou príčinou možných závažných nežiaducich účinkov u ľudí.
Intratekálne podanie samotného glycínu psom (t.j. bez remifentanilu) vyvolalo nepokoj, bolesť, poruchy a nekoordinovanosť zadných končatín. Tieto účinky sú považované za sekundárne účinky pomocnej látky glycínu. Toto zistenie nemá klinický význam pri intravenóznom podaní Remifentanilu B. Braun z dôvodu lepších pufrovacích vlastností krvi, rýchlejšieho zriedenia a nízkej koncentrácie glycínu v Remifentanile B. Braun.
Štúdie reprodukčnej toxicity
Štúdie placentárneho prestupu na potkanoch a králikoch preukázali, že mláďatá sú vystavené remifentanilu a/alebo jeho metabolitom v období rastu a vývoja. Remifentanil a súvisiace látky prechádzajú do mlieka potkanov v období laktácie.
Bolo dokázané, že remifentanil znižuje fertilitu u samčích potkanov pri každodennom podávaní dávky 0,5 mg/kg formou intravenóznej injekcie po dobu minimálne 70 dní, alebo približne 250-násobku maximálnej odporúčanej bolusovej dávky pre človeka 2 mikrogramy/kg. Plodnosť samíc potkanov nebola ovplyvnená pri dávkach do 1 mg/kg podávaných po dobu minimálne 15 dní pred párením. Neboli pozorované žiadne teratogénne účinky remifentanilu pri dávkach do
5 mg/kg u potkanov a 0,8 mg/kg u králikov. Podanie remifentanilu potkanom v období neskorej gravidity a laktácie v dávkach do 5 mg/kg i.v. nemalo výrazný účinok na prežitie, rozvoj alebo reprodukčnú schopnosť F1 generácie.
Genotoxicita
Remifentanil nepreukázal pozitívnu genotoxicitu v sériach testov in vitroa in vivos výnimkou in vitrotk testu myšieho lymfómu, ktorý bol pozitívny s metabolickou aktiváciou. Keďže výsledky myšieho lymfónu nebolo možné potvrdiť ďalšími testami in vitroa in vivo,liečba remifentanilom nepredstavuje pre pacientov genotoxické riziko.
Karcinogenecita
Nevykonali sa dlhodobé štúdie karcinogenity s remifentanilom.
6. FARAMCEUTICKÉ INFORMÁCIE
6.1 Zoznam pomocných látok
glycín
kyselina chlorovodíková (na úpravu pH)
6.2 Inkompatibility
Remifentanil B. Braun sa nesmie miešať s inými liekmi okrem tých, ktoré sú uvedené v časti 6.6.
Liek sa nesmie miešať s injekčným roztokom Ringer-laktátu ani s injekčným roztokom Ringer-laktátu a glukózy 50 mg/ml (5 %). Remifentanil B. Braun sa nesmie miešať s propofolom v rovnakom intravenóznom roztoku. O kompatibilite pri podávaní lieku do funkčného intravenózneho katétra, pozri časť 6.6.
Podávanie Remifentanilu B. Braun v jednom infúznom sete s krvou /sérom/plazmou sa neodporúča, keďže nešpecifická esteráza v krvných produktoch môže spôsobiť hydrolýzu remifentanilu na jeho neaktívny metabolit.
Pred podaním sa Remifentanil B. Braun nesmie miešať s inými liekmi.
6.3 Čas použiteľnosti
Balenia na trhu:
Remifentanil B. Braun 1 mg: 2 roky
Remifentanil B. Braun 2 mg: 2 roky
Po rozpustení(rekonštitúcii) / zriedení:
Chemická a fyzikálna stabilita bola preukázaná po dobu 24 hodín pri teplote 25°C.
Z mikrobiologického hľadiska má byť liek použitý okamžite. Ak nie je použitý okamžite, doba a podmienky uchovávania pred použitím sú v zodpovednosti používateľa a normálne by nemala byť dlhšia ako 24 hodín pri teplote od 2 do 8 °C, pokiaľ rozpustenie neprebehlo v kontrolovaných a validovaných aseptických podmienkach.
6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie
Uchovávajte pri teplote do 25 °C.
Neuchovávajte v chladničke alebo v mrazničke.
Podmienky pre uchovávanie rozpusteného (rekonštituovaného)/ zriedeného lieku pozri časť 6.3.
6.5 Druh obalu a obsah balenia
Remifentanil B. Braun 1 mg:
4 ml injekčná liekovka z priehľadného skla typu I s brómbutylovou gumovou zátkou a viečkom
Remifentanil B. Braun 2 mg:
6 ml injekčná liekovka z priehľadného skla typu I s brómbutylovou gumovou zátkou a viečkom
Veľkosti balenia: 5 injekčných liekoviek v jednom balení
Na trh nemusia byť uvedené všetky veľkosti balenia.
6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom
Rozpustenie lyofylizovaného prášku (rekonštitúcia):
Remifentanil B. Braun sa pripravuje na intravenózne podanie pridaním zodpovedajúceho objemu (podľa nasledovnej tabuľky) jedného z nižšie uvedených roztokov, aby koncentrácia pripraveného roztoku bola približne 1 mg/ml.
-
balenie
Objem pridaného diluentu
Koncentrácia pripraveného roztoku
Remifentanil B. Braun 1 mg
1 ml
1 mg/ml
Remifentanil B. Braun 2 mg
2 ml
1 mg/ml
Pretrepávajte, kým sa celkom nerozpustí. Pripravený roztok musí byť číry, bezfarebný a bez viditeľných častíc.
Ďalšie riedenie:
Remifentanil B. Braun 1 mg/ 2 mgsa môže po rekonštitúcii ďalej riediť (pozri časť 6.3 pre podmienky uchovávania rekonštituovaného/zriedeného prípravku a tiež nižšie odporúčané roztoky na riedenie).
Na manuálne kontrolovanú infúziu je možné tento liek riediť na koncentráciu 20 až 250 μg/ml (koncentrácia 50 μg/ml sa odporúča pre dospelých a koncentrácia 20 až 25 μg/ml pre pediatrických pacientov vo veku 1 roka a starších).
Odporúčané riedenie Remifentanilu B. Braun pre podávanie systémom TCI je 20 až 50 µg/ml.
Riedenie závisí od technickej kapacity infúzneho zariadenia a predpokladaných požiadaviek pacienta.
Na ďalšie riedenie je možné použiť jeden z nasledovných roztokov:
Voda na injekciu
Glukóza 50 mg/ml (5 %) injekčný roztok
Glukóza 50 mg/ml (5 %) injekčný roztok a chlorid sodný 9 mg/ml (0.9 %) injekčný roztok
Chlorid sodný 9 mg/ml (0.9 %) injekčný roztok
Chlorid sodný 4,5 mg/ml (0.45 %) injekčný roztok
Nasledovné intravenózne roztoky môžu byť tiež použité pri podaní do funkčného i.v. katétra:
Ringer-laktát injekcia
Ringer-laktát a glukóza 50 mg/ml (5 %) injekčný roztok
Remifentanil B. Braun je kompatibilný s propofolom, ak je podaný do funkčného i.v. katétra.
Nepoužívajte na riedenie žiadne iné roztoky.
Roztok sa má pred podaním vizuálne skontrolovať, či neobsahuje viditeľné častice. Roztok sa má použiť len ak je číry a bez častíc.
Ideálne sa má intravenózna infúzia remifentanilu pripravovať tesne pred podávaním (pozri časť 6.3).
Obsah liekovky je len na jednorazové použitie. Všetky nepoužité lieky alebo odpad vzniknutý z liekov majú byť zlikvidované v súlade s národnými požiadavkami.
7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII
Carl-Braun-Straße 1
34212 Melsungen, Nemecko
Poštová adresa:
34209 Melsungen, Nemecko
Telefón: +49 5661/71-0
Fax: +49 5661/71-4567
Remifentanil B. Braun 1 mg: 05/0403/10-S
Remifentanil B. Braun 2 mg:05/0404/10-S
9. Dátum prvej registrácie / predĺženia registrácie
Dátum prvej registrácie:22. júla 2010
Dátum posledného predĺženia registrácie:
10. Dátum revízie textu
02/2015
23 z 23