Ultiva 2 mg

Príbalový leták
Súhrn údajov o lieku

Príbalový leták

Príloha č. 3 k notifikácii zmeny v registrácii lieku , ev.č.: 2013/02091

Písomná informácia pre používateľa

Ultiva 2 mg

prášok na injekčný roztok

remifentaniliumchlorid

Pozorne si prečítajte celú písomnú informáciu predtým, ako začnete používať tento liek, pretože

obsahuje pre vás dôležité informácie.

Túto písomnú informáciu si uschovajte. Možno bude potrebné, aby ste si ju znovu prečítali.
Ak máte akékoľvek ďalšie otázky, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika.

- Ak sa u vás vyskytne akýkoľvek vedľajší účinok, obráťte sa na svojho lekára alebolekárnika. To sa týka aj akýchkoľvek vedľajších účinkov, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa.

V tejto písomnej informácii pre používateľa sa dozviete:

1. Čo je Ultiva 2 mg a na čo sa používa

2. Čo potrebujete vedieť predtým, ako vám podajú Ultivu 2 mg

3. Ako vám podajú Ultivu 2 mg

4. Možné vedľajšie účinky

5. Ako uchovávať Ultivu 2 mg

6. Obsah balenia a ďalšie informácie

1. Čo je Ultiva 2 mg a na čo sa používa

Ultiva 2 mg obsahuje liečivo nazývané remifentanil. Patrí do skupiny liekov známych ako opioidy, ktoré sa používajú na zmiernenie bolesti. Ultiva 2 mg sa odlišuje od iných liekov v tejto skupine veľmi rýchlym nástupom účinku a veľmi krátkym trvaním účinku.

Ultiva 2 mg sa používa:

na zabránenie pociťovania bolesti pred a počas operácie
na zabránenie pociťovania bolesti pri kontrolovanom mechanickom dýchaní na jednotke intenzívnej starostlivosti (u pacientov vo veku 18 rokov a starších).

2. Čo potrebujete vedieť predtým, ako vám podajú Ultivu 2 mg

Nepoužívajte Ultivu 2 mg

ak ste alergický (precitlivený) na remifentanil alebo na ktorúkoľvek z ďalších zložiek tohto lieku (uvedených v časti 6) alebo na látky podobné fentanylu.

ako injekciu na podávanie do miechy.
ako samostatný liek na úvod do anestézie (umelého spánku).

Ak si nie ste istý, či sa vás čokoľvek z vyššie uvedeného týka, pred podaním lieku Ultiva 2 mg sa porozprávajte s lekárom, zdravotnou sestrou alebo lekárnikom.

Upozornenia a opatrenia

Buďte zvlásť opatrný :

- ak máte poškodené pľúca (môžete byť citlivejší na ťažkosti s dýchaním)

- ak ste starší ako 65 rokov, slabý alebo máte znížený objem krvi a/alebo nízky tlak krvi (ste citlivejší na ťažkosti so srdcom).

Ak si nie ste istý, či sa vás čokoľvek z vyššie uvedeného týka, pred podaním lieku Ultiva 2 mg sa porozprávajte s lekárom alebo zdravotnou sestrou.

Iné lieky a Ultiva 2 mg

Ak užívate, alebo ste v poslednom čase užívali, resp. budete užívaťďalšie lieky, povedzteto svojmu lekárovi. Toto sa vzťahuje aj na rastlinné prípravky a iné lieky, ktorých výdaj nie je viazaný na lekársky predpis.

Konkrétne povedzte lekárovi alebo lekárnikovi, ak užívate

- lieky, ktoré užívate na srdce alebo tlak krvi, ako sú beta-blokátory alebo blokátory kalciových kanálov.

Tehotenstvo a dojčenie

Ak ste tehotná, tehotenstvo plánujete, alebo dojčíte, povedzte to lekárovi.

Vedenie vozidla a obsluha strojov

Ak zostanete v nemocnici iba jeden deň, lekár vám povie, ako dlho máte počkať predtým, než opustíte nemocnicu alebo budete viesť vozidlo. Krátko po operácii môže byť nebezpečné viesť vozidlo.

Po podaní Ultivy 2 mg nesmiete piť alkohol, pokým sa úplne nezotavíte.

3. Ako vám podajú Ultivu 2 mg

Nikdy sa od vás nebude očakávať, aby ste si tento liek sám/sama podali. Vždy vám ho podá osoba, ktorá je kvalifikovaná to vykonať.

Ultiva 2 mg sa môže podávať:

ako jednorazová injekcia do žily
ako kontinuálna (plynulá) infúzia do žily. To je vtedy, keď vám liek podajú pomaly v priebehu dlhšieho časového obdobia.

Spôsob, akým vám liek podajú a dávka, ktorú dostanete, bude závisieť od:

- operácie alebo liečby, ktorú máte na jednotke intenzívnej starostlivosti

- toho, akú silnú bolesť budete mať.

Dávka je u jednotlivých pacientov odlišná. U pacientov s poškodenou funkciou obličiek a pečene nie je potrebná žiadna úprava dávkovania.

Po operácii

Ak máte bolesti, povedzte to lekárovi alebo zdravotnej sestre. Ak máte po procedúre bolesti, dajú vám iné lieky na utíšenie bolesti.

4. Možné vedľajšie účinky

Tak ako všetky lieky, aj tento liek môže spôsobovať vedľajšie účinky, hoci sa neprejavia u každého.

Alergické reakcie, vrátane anafylaxie (alergického šoku): u ľudí, ktorí dostávajú Ultivu 2 mg sú zriedkavé (môžu postihovať menej ako 1 z 1 000 osôb). Príznaky zahŕňajú:

vystúpenú a svrbivú vyrážku (žihľavku)
opuch tváre alebo úst (angioedém), ktorý spôsobuje ťažkosti s dýchaním
mdlobu.

Ak spozorujte ktorýkoľvek z týchto príznakov bez omeškania vyhľadajte lekára.

Veľmi časté vedľajšie účinky

Môžu postihovať viac ako 1 z 10 osôb:

stuhnuté svaly (rigidita svalov)
nízky krvný tlak (hypotenzia)
pocit na vracanie (nevoľnosť) alebo vracanie

Časté vedľajšie účinky

Môžu postihovať menej ako 1 z 10 osôb:

pomalý tep srdca (bradykardia)
plytké dýchanie (depresia dýchania)
dočasné zastavenie dýchania (apnoe)
svrbenie

Menej časté vedľajšie účinky

Môžu postihovaťmenej ako 1 zo 100 osôb:

nedostatok kyslíka (hypoxia)
zápcha

Zriedkavé vedľajšie účinky

Môžu postihovaťmenej ako 1 z 1 000 osôb:

pomalý tep srdca (bradykardia) po ktorom nasleduje zastavenie srdca (asystólia/blokáda srdca) u pacientov, ktorí dostali Ultivu 2 mg s jedným alebo viacerými anestetikami (lieky na znecitlivenie)

Ďalšie vedľajšie účinky

Ďalšie vedľajšie účinky sa vyskytli u veľmi malého počtu ľudí, no ich presná frekvencia nie je známa:

- fyzická potreba Ultivy 2 mg (lieková závislosť) alebo potreba zvyšovania dávok v priebehu času na dosiahnutie rovnakého účinku (tolerancia lieku)

- kŕče (záchvaty)

- typ nepravidelného tepu srdca (atrioventrikulárna blokáda)

Vedľajšie účinky, ktoré sa môžu vyskytnúť po operácii

Časté vedľajšie účinky

- triaška

- vysoký krvný tlak (hypertenzia)

Menej časté vedľajšie účinky

- bolesť

Zriedkavé vedľajšie účinky

- pocit úplného pokoja alebo ospanlivosti

Ďalšie vedľajšie účinky, ktoré sa vyskytli predovšetkým po náhlom vysadení Ultivy 2 mg po dlhodobom podávaní Ultivy 2 mg dlhšom ako 3 dni

- rýchly tep srdca (tachykardia)

- vysoký krvný tlak (hypertenzia)

- nepokoj (agitácia).

Ak sa u vás vyskytne, zhorší alebo skomplikuje akýkoľvek vedľajší účinok, obráťte sa na svojho lekára alebo zdravotnú sestru. To sa týka aj akýchkoľvek vedľajších účinkov, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľa.

5. Ako uchovávať Ultivu 2 mg

Tento liek uchovávajte mimo dohľadu a dosahu detí.

Nepoužívajte Ultivu 2 mg po dátume exspirácie, ktorý je uvedený na štítku injekčnej liekovky a na škatuľke po EXP. Dátum exspirácie sa vzťahuje na posledný deň v danom mesiaci.

Uchovávajte pri teplote do 25 °C.

Po príprave sa má Ultiva 2 mg okamžite použiť. Akýkoľvek nepoužitý roztok sa nemá likvidovať odpadovou vodou alebo domovým odpadom.

Uchovávajte v pôvodnom obale spolu s touto písomnou informáciou.

6. Obsah balenia a ďalšie informácie

Čo Ultiva 2 mg obsahuje

- Liečivo je remifentaniliumchlorid. Jedna injekčná liekovka obsahuje 2 mg remifentanilu.

- Ďalšie zložky sú glycín, kyselina chlorovodíková (na úpravu pH), hydroxid sodný (v prípade potreby sa môže použiť na úpravu pH).

- Po rekonštitúcii podľa návodu obsahuje každý ml 1 mg remifentanilu.

Ako vyzerá Ultiva 2 mg a obsah balenia

Ultiva 2 mg je sterilný biely až takmer biely lyofilizovaný prášok na injekčný roztok bez obsahu endotoxínov a konzervačných látok, v 5 ml sklenených injekčných liekovkách.

Pred podaním injekcie sa prášok zmieša s vhodnou tekutinou (pozri časť Nasledujúca informácia je určená len pre zdravotníckych pracovníkovpre viac detailov) . Roztok Ultivy 2 mg, ktorý vznikne po zmiešaní je číry a bezfarebný.

Ultiva 2 mg sa dodáva v škatuľkách, ktoré obsahujú 5 injekčných liekoviek.

Držiteľ rozhodnutia o registrácii

Glaxo Group Limited

980 Great West Road,

Brentford,

Middlesex,

TW8 9GS

Spojené kráľovstvo

Liek je schválený v členských štátoch Európskeho hospodárskeho priestoru (EHP)pod nasledovnými názvami:

Ultiva: Belgicko, Dánsko, Fínsko, Francúzsko, Grécko, Holansko, Luxembursko, Nemecko, Portugalsko, Rakúsko, Španielsko, Taliansko

Táto písomná informácia pre používateľa bola naposledy aktualizovaná máji 2013.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nasledujúca informácia je určená len pre zdravotníckych pracovníkov:

Detailnejšie informácie si, prosím, pozrite v Súhrne charakteristických vlastností lieku Ultiva 2 mg.

Dávkovanie a spôsob podania

Ultiva sa môže podávať len v podmienkach, kde je zabezpečená možnosť monitorovania a podpory respiračnej a kardiovaskulárnej funkcie osobami špeciálne školenými v anesteziológii v rozpoznávaní a liečbe možných nežiaducich účinkov silných opiátov, vrátane kardiopulmonálnej resuscitácie. Tieto znalosti musia zahŕňať zaistenie a udržanie priechodnosti dýchacích ciest a podpornú ventiláciu.

Kontinuálna infúzia Ultivy sa musí podávať kalibrovaným infúznym zariadením do intravenóznych liniek s rýchlym prietokom alebo do samostatnej intravenóznej kanyly. Táto infúzna linka sa musí napojiť priamo do vnútrožilovej kanyly alebo čo najbližšie k nej a predplniť, aby sa minimalizoval možný mŕtvy priestor (ďalšie informácie, vrátane tabuliek s príkladmi infúznych rýchlostí v závislosti od telesnej hmotnosti, ktoré pomáhajú titrovať Ultivu podľa potreby pacienta v anestézii, pozri časť 6.6 v Súhrne charakteristických vlastností lieku (SPC) a Pokyny na používanie/Zaobchádzanie).

Ultivu možno podávať aj ako „target-controlled infusion“ (TCI), t.j. programovanou infúziou s reguláciou cieľovej hladiny pomocou špeciálnej infúznej pumpy vybavenej farmakokinetickým modelom podľa Minta s kovarianciami pre vek a ideálnu telesnú hmotnosť (LBM) pacienta (Anesthesiology 1997; 86: 10‑23).

Je treba byť opatrný a vyhnúť sa zablokovaniu alebo rozpojeniu infúznych liniek a po použití dostatočne vyčistiť linky, aby sa odstránili zvyšky Ultivy (pozri časť Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní).

Ultiva je určená len na intravenózne použitie a nesmie sa podávať epidurálne alebo intratekálne (pozri Kontraindikácie).

Nariedenie:

Ultiva sa môže po rekonštitúcii ďalej nariediť (podmienky na uchovávanie pripraveného/nariedeného lieku a odporúčané roztoky na riedenie, pozri Čas použiteľnosti a Pokyny na používanie/Manipuláciu).

Pri manuálne riadenej infúzii možno Ultivu nariediť na koncentráciu 20 až 250 g/ml (pre dospelých sa odporúča nariedenie na 50 g/ml a pre deti a dospievajúcich vo veku od 1 roka a starších nariedenie na 20 až 25 g/ml).

Pri TCI sa odporúča nariedenie Ultivy na 20 až 50 g/ml.

Celková anestézia

Podávanie Ultivy musí byť individuálne podľa odpovede pacienta.

Dospelí

Podávanie pomocou manuálne riadenej infúzie

Tabuľka č. 1 sumarizuje úvodnú rýchlosť injekcie/infúzie a dávkovacie intervaly:

Tabuľka č. 1 Odporúčané dávkovanie pre dospelých

INDIKÁCIA	INJEKČNÝ BOLUS (μg/kg)	KONTINUÁLNA INFÚZIA (μg/kg/min)
INDIKÁCIA		Úvodná rýchlosť	Dávkovací interval
Úvod do anestézie	1 (podávanie nesmie byť kratšie ako 30 sekúnd)	0,5 až 1	-
Vedenie anestézie u ventilovaných pacientov		0,4 0,25 0,25	0,1 až 2 0,05 až 2 0,05 až 2
1. Oxid dusný (66 %) 2. Izofluran (úvodná dávka 0,5 MAC) 3. Propofol (úvodná dávka 100 μg/kg/min)	0,5 až 1 0,5 až 1 0,5 až 1	0,4 0,25 0,25	0,1 až 2 0,05 až 2 0,05 až 2

Ak sa Ultiva podáva vo forme pomalého injekčného bolusu, jednotlivá dávka sa musí podať počas minimálne 30 sekúnd.

V dávkach odporúčaných v tabuľke vyššie, remifentanil významne znižuje množstvo hypnotika potrebného na vedenie anestézie. Preto, aby sa predišlo zosilneniu hemodynamických účinkov akými sú hypotenzia a bradykardia, je potrebné podávať izofluran a propofol vo vyšších odporúčaných dávkach (pozri Súbežná liečba).

Nie sú dostupné údaje o odporúčaných dávkach na súbežné podávanie ostatných hypnotík, odlišných od tých, ktoré sú uvedené v tabuľke s remifentanilom.

Úvod do anestézie: Pri úvode do anestézie je potrebné Ultivu podávať so štandardnou dávkou hypnotika, napr. s propofolom, tiopentalom alebo izofluranom. Ultiva sa môže podávať rýchlosťou infúzie 0,5 až 1,0 μg/kg/min s úvodným pomalým injekčným bolusom 1 μg/kg alebo bez neho, podaným aspoň počas minimálne 30 sekúnd. Ak endotracheálna intubácia bude nasledovať neskôr ako po 8 až 10 minútach od začiatku podávania infúzie Ultivy, podanie injekčného bolusu nie je potrebné.

Vedenie anestézie u ventilovaných pacientov: Po endotracheálnej intubácii je potrebné znížiť rýchlosť podávania infúzie Ultivy podľa druhu anestetickej techniky, tak ako je indikované vo vyššie uvedenej tabuľke. Vďaka rýchlemu nástupu a krátkemu trvaniu účinku Ultivy môže byť rýchlosť podávania počas anestézie titrovaná vzostupne v 25 % až 100 % prírastkoch, alebo zostupne v 25 % až 50 % poklesoch, každých 2 až 5 minút tak, aby sa udržala požadovaná úroveň -opioidnej odpovede. Pri nedostatočnej hĺbke anestézie je možné podať doplnkovú dávku pomalým injekčným bolusom, a to každých 2 až 5 minút.

Anestézia u spontánne dýchajúcich anestézovaných pacientov so zaistenými dýchacími cestami (napr. laryngeálnou maskou): U spontánne dýchajúcich anestézovaných pacientov so zaistenými dýchacími cestami sa môže vyskytnúť útlm dýchania. Je potrebné dbať na to, aby sa dávkovanie prispôsobilo stavu pacienta a v niektorých prípadoch je potrebné použiť podpornú ventiláciu. Úvodná odporúčaná rýchlosť podávania infúzie na doplnkovú analgéziu u spontánne dýchajúcich anestézovaných pacientov je 0,04 µg/kg/min, ktorá sa má titrovať až do nástupu žiadaného účinku. Rýchlosť podávania infúzie sa skúmala v rozmedzí od 0,025 do 0,1 g/kg/min.

U spontánne dýchajúcich anestézovaných pacientov sa injekčný bolus neodporúča.

Ultiva sa nesmie použiť ako analgetikum pri chirurgickom zákroku, ak je pacient udržiavaný pri vedomí alebo nemá žiadne zaistenie dýchacích ciest počas chirurgického zákroku.

Súbežná liečba: Remifentanil znižuje množstvo alebo dávky inhalačných anestetík, hypnotík a benzodiazepínov potrebných na anestéziu (pozri Liekové a iné interakcie).

Dávky nasledovných liečiv používaných v anestézii: izofluran, tiopental, propofol a temezepam sa znížili až o 75 %, ak sa použili súbežne s remifentanilom.

Odporúčania na prerušenie/pokračovanie podávania v bezprostrednom pooperačnom období: Vďaka veľmi rýchlemu odozneniu účinku Ultivy do 5 až 10 minút od ukončenia podávania, nie je žiaden reziduálny opioidný účinok. Pacientom, ktorí sa podrobia operácii, po ktorej sa predpokladá pooperačná bolesť, je potrebné podať analgetiká ešte pred ukončením podávania Ultivy. Musí sa poskytnúť dostatočný čas na dosiahnutie maximálneho účinku dlhodobejšie pôsobiaceho analgetika. Výber analgetika má byť adekvátny operačnému výkonu a úrovni pooperačnej starostlivosti.

V prípade, že pred ukončením zákroku nebolo podané analgetikum s dlhodobejším účinkom, je potrebné pokračovať v podávaní Ultivy na udržanie analgézie v období bezprostredne po operácii, až kým analgetikum s dlhodobejším účinkom dosiahne maximálny účinok.

Pokyny pre použitie tohto lieku u umelo ventilovaných pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sú uvedené v časti Použitie na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Pacientom so spontánnou ventiláciou sa má rýchlosť podávania infúzie Ultivy od začiatku znížiť na 0,1 µg/kg/min. Následne sa rýchlosť podávania infúzie môže zvýšiť alebo znížiť maximálne o 0,025 µg/kg/min každých päť minút tak, aby sa dosiahla rovnováha medzi stupňom analgézie pacienta a dychovou frekvenciou. Ultiva sa môže použiť len ak je zabezpečená možnosť monitorovania a podpory respiračnej a kardiovaskulárnej funkcie, a to pod priamym dozorom osôb špeciálne vyškolených na rozpoznanie a liečbu respiračných účinkov silných opiátov.

Použitie injekčného bolusu Ultivy na liečbu bolesti v pooperačnom období sa u pacientov, ktorí dýchajú spontánne, neodporúča.

Podávanie pomocou „Target-Controlled Infusion“

Úvod do anestézie a vedenie anestézie u ventilovaných pacientov:U dospelých ventilovaných pacientov je pri úvode do anestézie a pri vedení anestézie pomocou TCI potrebné podávať Ultivu spolu s intravenóznym alebo inhalačným hypnotikom (pozri tabuľku č. 1). V kombinácii s týmito liečivami je na analgéziu dostatočnú na uvedenie do anestézie a k chirurgickému zákroku zvyčajne možné dosiahnuť s cieľovými koncentráciami remifentanilu v krvi v rozsahu od 3 do 8 ng/ml. Ultiva sa má titrovať podľa individuálnej odpovede pacienta. Pre obzvlášť bolestivé chirurgické zákroky môžu byť potrebné cieľové koncentrácie v krvi až do 15 ng/ml.

Remifentanil vo vyššie odporúčaných dávkach významne znižuje množstvo hypnotika potrebného na vedenie anestézie. Preto, aby sa predišlo zosilneniu hemodynamických účinkov akými sú hypotenzia a bradykardia, je potrebné podávať izofluran a propofol vo vyššie odporúčaných dávkach (pozri tabuľku č. 1 a Súbežnú liečbuv tejto časti).

Informácie o krvných koncentráciách remifentanilu dosiahnutých pri manuálne riadenej infúzii, pozri tabuľku 11, časť 6.6 SPC.

Vzhľadom na nedostatočné údaje nie je možné odporúčať podávanie Ultivy pomocou TCI pri anestézii so spontánnou ventiláciou.

Odporúčania na prerušenie/pokračovanie podávania v bezprostrednom pooperačnom období:Na konci operácie, keď je infúzia za pomoci TCI ukončená alebo sú znížené cieľové koncentrácie, dôjde k obnoveniu spontánnej ventilácie pravdepodobne pri koncentráciách remifentanilu v rozmedzí 1 až 2 ng/ml. Tak ako pri manuálne riadenej infúzii, ešte pred koncom operácie sa musí začať pooperačná analgézia pomocou dlhodobejšie pôsobiacich analgetík (pozri Podávanie pomocou manuálne riadenej infúzie - Odporúčania na prerušenie podávaniav tejto časti).

Vzhľadom na nedostatočné údaje nie je možné odporúčať podávanie Ultivy pomocou TCI na pooperačnú analgéziu.

Deti a dospievajúci (vo veku 1 až 12 rokov)

Súbežné podávanie Ultivy a intravenózneho anestetika pri úvode do anestézie sa podrobne neskúmalo, a preto sa neodporúča. Podávanie Ultivy pomocou TCI sa u detí a dospievajúcich neskúmalo, a preto sa podávanie Ultivy pomocou TCI u týchto pacientov neodporúča. Nasledujúce dávky Ultivy sa odporúčajú na vedenie anestézie:

Tabuľka č. 2 Odporúčané dávkovanie pre deti a dospievajúcich (1‑ až 12‑ročných)

*Súbežne podávané anestetiká

Injekčný bolus (µg/kg)

Kontinuálna infúzia

(µg/kg/min)

Úvodná rýchlosť

Bežná udržiavacia rýchlosť infúzie

Halotan (úvodná dávka 0,3 MAC)

Sevofluran (úvodná dávka 0,3 MAC)

Izofluran (úvodná dávka 0,5 MAC)

0,25

0,05 až 1,3

0,05 až 0,9

0,06 až 0,9

*súbežne podávané s oxidom dusným/kyslíkom v pomere 2:1

Ak sa Ultiva podáva vo forme injekčného bolusu, jednotlivá dávka sa musí podávať počas minimálne 30 sekúnd. Ak nebola súbežne podaná bolusová dávka Ultivy, potom chirurgický zákrok nemá začať skôr ako 5 minút po začatí infúzie Ultivy. Ak sa Ultiva podáva iba s oxidom dusným (70 %), bežná udržiavacia rýchlosť infúzie má byť v rozmedzí od 0,4 do 3 µg/kg/min, a hoci sa to špecificky neskúmalo, na základe údajov získaných u dospelých sa predpokladá, že vhodná úvodná rýchlosť je 0,4 µg/kg/min. Deti a dospievajúci majú byť monitorovaní a dávka titrovaná do analgézie primerane hlbokej na chirurgický zákrok.

Súbežná liečba: Pri podávaní vyššie odporúčaných dávok remifentanil signifikantne znižuje množstvo hypnotík potrebných na vedenie anestézie. Preto sa izofluran, halotan a sevofluran majú podávať tak, ako je odporúčané vyššie, aby sa predišlo zosilneniu hemodynamických účinkov akými sú hypotenzia a bradykardia. Nie sú dostupné údaje o odporúčaných dávkach na súbežné podávanie ostatných hypnotík, odlišných od tých, ktoré sú uvedené v tabuľke s remifentanilom (pozri Dospelí ‑ súbežná liečba v tejto časti).

Odporúčania pre starostlivosť o pacientov v bezprostrednom pooperačnom období

Nasadenie alternatívnej analgézie pred ukončením podávania Ultivy: Vďaka veľmi rýchlemu odozneniu účinku Ultivy do 5 až 10 minút od ukončenia podávania, nie je žiaden reziduálny opioidný účinok. Pacientom, ktorí sa podrobia operácii, po ktorej sa predpokladá pooperačná bolesť, je potrebné podať analgetiká ešte pred ukončením podávania Ultivy. Musí byť poskytnutý dostatočný čas na dosiahnutie terapeutického účinku dlhodobejšie pôsobiaceho analgetika. Výber liečiva (liečiv), dávka a čas podania sa majú naplánovať vopred a individuálne prispôsobiť tak, aby boli adekvátne operačnému výkonu a predpokladanej úrovni pooperačnej starostlivosti o pacienta (pozri Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní).

Novorodenci/dojčatá (mladšie ako 1 rok):

K dispozícii sú obmedzené skúsenosti z klinických štúdií s remifentanilom u novorodencov a dojčiat (mladších ako 1 rok; pozri časť 5.1 SPC). Farmakokinetický profil remifentanilu u novorodencov/dojčiat (mladších ako 1 rok) je porovnateľný s profilom dospelých, po úprave k telesnej hmotnosti (pozri časť 5.2 SPC). Nakoľko však neexistuje dostatočné množstvo klinických údajov, podávanie Ultivy sa pre túto vekovú skupinu neodporúča.

Použitie na celkovú intravenóznu anestéziu („Total Intravenous Anaesthesia" ‑ TIVA): K dispozícii sú obmedzené skúsenosti z klinických štúdií s remifentanilom podávaným na TIVA u dojčiat (pozri časť 5.1 SPC). Avšak neexistuje dostatočné množstvo klinických údajov na vypracovanie odporúčaných dávok.

Anestézia v kardiochirurgii

Podávanie pomocou manuálne riadenej infúzie

Tabuľka č. 3 Odporúčané dávkovanie na anestéziu v kardiochirurgii

Indikácia

Injekčný bolus

(µg/kg)

Kontinuálna infúzia

(µg/kg/min)

Úvodná rýchlosť

Bežná rýchlosť infúzie

Intubácia

Vedenie anestézie

Izofluran (úvodná dávka 0,4 MAC)

Propofol (úvodná dávka 50 μg/kg/min)

Pokračovanie analgézie v pooperačnom období,

pred extubáciou

Neodporúča sa

0,5 až 1

Neodporúča sa

0,003 až 4

0,01 až 4,3

0 až 1

Úvod do anestézie: Po podaní hypnotika na dosiahnutie straty vedomia, sa má Ultiva podávať úvodnou rýchlosťou infúzie 1 μg/kg/min. Použitie injekčného bolusu Ultivy sa pri úvode do anestézie u kardiochirurgických pacientov neodporúča. Endotracheálna intubácia sa nemá začať skôr ako 5 minút po začatí podávania infúzie.

Vedenie anestézie: Po endotracheálnej intubácii sa má rýchlosť infúzie Ultivy titrovať podľa odpovede pacienta. Podľa potreby sa môžu tiež pomaly podať doplnkové bolusové dávky. Vysoko rizikoví pacienti s kardiovaskulárnym ochorením, ako sú pacienti s poruchou funkcie komory alebo pacienti podstupujúci operáciu srdcových chlopní, môžu dostať maximálnu bolusovú dávku 0,5 μg/kg. Toto dávkovanie sa odporúča aplikovať aj počas hypotermického kardiopulmonárneho bypassu (pozri časť 5.2 SPC).

Súbežná liečba: Pri podávaní vyššie odporúčaných dávok remifentanil signifikantne redukuje množstvo hypnotík potrebných na vedenie anestézie. Preto sa izofluran, halotan a sevofluran majú podávať tak, ako je odporúčané vyššie, aby sa predišlo zosilneniu hemodynamických účinkov akými sú hypotenzia a bradykardia. Nie sú dostupné údaje o odporúčaných dávkach na súbežné podávanie ostatných hypnotík, odlišných od tých, ktoré sú uvedené v tabuľke, s remifentanilom (pozri Dospelí ‑ súbežná liečba v tejto časti).

Odporúčania na pooperačnú starostlivosť o pacientov

Pokračovanie podávania Ultivy v pooperačnom období na zabezpečenie analgézie pred odpojením od ventilátora pri extubácii: Počas prevozu pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti sa odporúča udržiavanie infúzie Ultivy v koncovej intraoperačnej rýchlosti. Po príchode na túto jednotku sa má úroveň analgézie a sedácie pacienta starostlivo monitorovať a rýchlosť infúzie Ultivy prispôsobiť individuálnym potrebám pacienta (ďalšie informácie o starostlivosti o pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti, pozri Použitie na jednotke intenzívnej starostlivosti v tejto časti).

Nasadenie alternatívnej analgézie pred ukončením podávania Ultivy: Vďaka veľmi rýchlemu odzneniu účinku Ultivy do 5 až 10 minút od ukončenia podávania, nie je žiaden reziduálny opioidný účinok. Pacientom sa v dostatočnom časovom predstihu pred ukončením podávania Ultivy musia podať alternatívne analgetiká a sedatíva, aby mohol nastúpiť ich terapeutický účinok. Preto sa odporúča, aby sa ešte pred odpojením pacienta od ventilátora naplánoval výber liečiva (liečiv), dávka a čas podania.

Odporúčania na ukončenie podávania Ultivy: V dôsledku veľmi rýchleho odoznenia účinku Ultivy sa u kardiochirurgických pacientov bezprostredne po ukončení podávania Ultivy zaznamenala hypertenzia, triaška a bolesti (pozri časť 4 Možné vedľajšie účinky v tejto písomnej informácii pre používateľa). Aby sa minimalizovalo riziko ich výskytu, ešte pred ukončením podávania infúzie Ultivy sa musí začať vhodná alternatívna analgézia (ako je popísané vyššie). Rýchlosť infúzie sa má znižovať o 25 % poklesy v minimálne 10‑minútových intervaloch až do ukončenia infúzie.

Počas odpájania od ventilátora sa nemá rýchlosť podávania infúzie Ultivy zvyšovať a má sa iba znižovať a byť nahradená podľa potreby alternatívnymi analgetikami. Hemodynamické zmeny, ako je hypertenzia a tachykardia sa odporúča riešiť inou vhodnou liečbou.

Keď sa ako súčasť režimu pri prechode na alternatívnu analgéziu podávajú ďalšie opiáty, pacient musí byť pozorne monitorovaný. Prínos zabezpečenia vhodnej pooperačnej analgézie sa musí vždy zhodnotiť oproti možnému riziku útlmu dýchania spájanému s týmito látkami.

Podávanie pomocou „Target-Controlled Infusion“

Úvod do anestézie a vedenie anestézie: U dospelých ventilovaných pacientov je pri úvode do anestézie a pri vedení anestézie pomocou TCI potrebné podávať Ultivu spolu s intravenóznym alebo inhalačným hypnotikom (pozri tabuľku č. 3). V kombinácii s týmito liečivami je analgéziu dostatočnú pre kardiochirurgiu zvyčajne možné dosiahnuť pri hornej hranici rozmedzia cieľových koncentrácií remifentanilu v krvi používaných pri všeobecných chirurgických zákrokoch. Po titrácii remifentanilu podľa individuálnej odpovede pacienta sa v klinických štúdiách použili koncentrácie v krvi až 20 ng/ml. Vo vyššie odporúčaných dávkach remifentanil významne znižuje množstvo hypnotika potrebného na vedenie anestézie. Preto, aby sa predišlo zosilneniu hemodynamických účinkov akými sú hypotenzia a bradykardia, je potrebné podávať izofluran a propofol vo vyššie odporúčaných dávkach (pozri tabuľku č. 3 a Súbežnú liečbu v tejto časti).

Informácie o koncentráciách remifentanilu v krvi dosiahnutých pri manuálne riadenej infúzii sú uvedené v tabuľke 11, v časti 6.6 SPC.

Odporúčania na prerušenie/pokračovanie podávania v bezprostrednom pooperačnom období:Na konci operácie, keď je infúzia za pomoci TCI ukončená alebo sú znížené cieľové koncentrácie, dôjde k obnoveniu spontánnej ventilácie pravdepodobne pri vypočítaných koncentráciách remifentanilu v rozmedzí 1 až 2 ng/ml. Tak ako pri manuálne riadenej infúzii, ešte pred koncom operácie sa musí začať pooperačná analgézia pomocou dlhodobejšie pôsobiacich analgetík (pozri Podávanie pomocou manuálne riadenej infúzie - Odporúčania na prerušenie podávaniav tejto časti).

Vzhľadom na nedostatočné údaje nie je možné odporúčať podávanie Ultivy pomocou TCI na pooperačnú analgéziu.

Použitie na jednotke intenzívnej starostlivosti

Dospelí

Ultiva môže byť použitá na zabezpečenie analgézie u mechanicky ventilovaných pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti. Sedatíva sa majú pridať náležitým spôsobom.

V prísne kontrolovaných klinických štúdiách s mechanicky ventilovanými pacientami na jednotke intenzívnej starostlivosti sa preukázala bezpečnosť a účinnosť Ultivy pri podávaní trvajúcom až 3 dni (pozri Použitie u pacientov s poškodením funkcie obličiek na jednotke intenzívnej starostlivosti a časť 5.2 SPC). Preto sa neodporúča použitie Ultivy z dôvodu liečby dlhšej ako 3 dni.

Podávanie Ultivy pomocou TCI sa u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti neskúmalo, a preto sa podávanie Ultivy pomocou TCI u týchto pacientov neodporúča.

U dospelých sa odporúča úvodná rýchlosť podávania infúzie Ultivy 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/h) až 0,15 μg/kg/min (9 μg/kg/h). Rýchlosť podávania infúzie sa má titrovať zvyšovaním o 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/kg/h) tak, aby sa dosiahla požadovaná úroveň analgézie. Medzi jednotlivými úpravami dávky má byť najmenej 5‑minútový interval. Stav pacienta sa má pravidelne vyhodnocovať a rýchlosť podávania infúzie Ultivy adekvátne upravovať. Ak sa dosiahne rýchlosť podávania infúzie 0,2 μg/kg/min (12 μg/kg/h) a je potrebná sedácia, odporúča sa, aby sa začalo podávať vhodné sedatívum (pozri nižšie). Dávka sedatíva sa má titrovať tak, aby sa získala žiaduca úroveň sedácie. Rýchlosť podávania infúzie Ultivy sa môže ďalej zvyšovať v prírastkoch 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/kg/h) v prípade, ak je potrebná dodatočná analgézia.

Tabuľka č. 4 sumarizuje úvodnú rýchlosť podávania infúzie a typický dávkovací interval na dosiahnutie analgézie u jednotlivých pacientov:

Tabuľka č. 4 Odporúčané dávkovanie pri použítí Ultivy v podmienkach intenzívnej starostlivosti

Kontinuálna infúzia g/kg/min (μg/kg/h)
Úvodná rýchlosť	Dávkovací interval
0,1 (6) až 0,15 (9)	0,006 (0,38) až 0,74 (44,6)

V podmienkach intenzívnej starostlivosti sa neodporúčajú bolusové dávky Ultivy.

Použitie Ultivy zníži požiadavky na dávky akýchkoľvek súčasne podávaných sedatív.

Typické úvodné dávky sedatív, pokiaľ sú potrebné, sú uvedené nižšie.

Tabuľka č. 5 Odporúčaná úvodná dávka sedatíva v prípade potreby:

Sedatívum

Bolus (mg/kg)

Infúzia (mg/kg/h)

Propofol

Midazolam

Až do 0,5

Až do 0,03

0,5

0,03

Aby bola možná oddelená titrácia jednotlivých liekov, sedatíva sa nemajú podávať zmiešané.

Doplnková analgézia pre mechanicky ventilovaných pacientov podstupujúcich bolestivé procedúry: Je možné, že bude potrebné zvýšiť základnú rýchlosť podávania infúzie Ultivy, aby sa dosiahla doplnková analgézia u mechanicky ventilovaných pacientov, ktorí podstupujú dráždivé a/alebo bolestivé procedúry, ako je endotracheálne odsávanie, preväzovanie rán a fyzioterapia. Odporúča sa, aby sa najmenej 5 minút pred začiatkom bolestivej procedúry udržiavala rýchlosť podávania infúzie Ultivy najmenej 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/h). Ďalšie úpravy dávkovania sa môžu urobiť každých 2 až 5 minút zvyšovaním o 25‑ až 50 %‑né prírastky pri predpoklade alebo potrebe dodatočného zvýšenia analgézie. Počas bolestivých procedúr bola infúzia Ultivy podávaná priemernou rýchlosťou 0,25 μg/kg/min (15 μg/kg/h), maximálne 0,74 μg/kg/min (45 μg/kg/h), na dosiahnutie dodatočnej anestézie.

Nasadenie alternatívnej analgézie pre ukončením podávania Ultivy: Vďaka veľmi rýchlemu odozneniu účinku Ultivy do 5 až 10 minút od ukončenia podávania, nie je žiaden reziduálny opioidný účinok, a to bez ohľadu na trvanie infúzie. Je potrebné vziať do úvahy, že po podávaní Ultivy môže vzniknúť tolerancia a hyperalgézia. Preto sa pacientom ešte pred ukončením podávania Ultivy musia podať alternatívne analgetiká a sedatíva, aby sa predišlo hyperalgézii a súvisiacim hemodynamickým zmenám. Takéto látky sa musia podať v dostatočnom časovom predstihu, aby mohol nastúpiť ich terapeutický účinok. Možno zvoliť nasledujúce analgetiká: dlhodobo pôsobiace perorálne, intravenózne alebo lokálne analgetiká, ktorých podávanie je kontrolované zdravotnou sestrou alebo pacientom. Dávky týchto analgetík sa majú titrovať podľa individuálnych potrieb pacienta za súčasného znižovania dávok infúziou podávanej Ultivy. Odporúča sa naplánovať výber liečiva (liečiv), dávku a čas podania ešte pred ukončením podávania Ultivy.

Počas dlhodobého podávania μ‑opioidných agonistov môže postupom času dôjsť k vzniku tolerancie.

Odporúčania na extubáciu a ukončenie podávania Ultivy:Aby sa zabezpečilo plynulé opätovné nadobudnutie vedomia po režime založenom na Ultive, odporúča sa, aby sa rýchlosť podávania infúzie Ultivy titrovala smerom nadol postupne až po 0,1 g/kg/min (6 g/kg/h) v období do 1 hodiny pred extubáciou.

Po extubácii sa má rýchlosť podávania infúzie znižovať v 25 %-ných poklesoch v najmenej 10‑minútových intervaloch až do ukončenia infúzie. Počas odpájania od ventilátora sa infúzia Ultivy nesmie zvyšovať a môže sa len znižovať a podľa potreby doplniť alternatívnymi analgetikami.

Po ukončení podávania Ultivy sa má intravenózna kanyla prečistiť alebo odstrániť, aby sa predišlo následnému neúmyselnému podaniu.

Keď sa ako súčasť režimu pri prechode na alternatívnu analgéziu podávajú ďalšie opiáty, pacient musí byť pozorne monitorovaný. Prínos zabezpečenia vhodnej analgézie sa musí vždy zhodnotiť oproti možnému riziku útlmu dýchania spájajúceho sa s týmito látkami.

Použitie u detí a dospievajúcich na jednotke intenzívnej starostlivosti

Nie sú k dispozícii žiadne údaje o použití u detí a dospievajúcich.

Použitie u pacientov s poškodením funkcie obličiek na jednotke intenzívnej starostlivosti

U pacientov s poškodením funkcie obličiek, vrátane tých, ktorí podstupujú renálnu substitučnú terapiu, nie je potrebná žiadna úprava vyššie odporúčaného dávkovania, avšak vylučovanie metabolitu ‑ karboxylovej kyseliny je u pacientov s poškodením funkcie obličiek znížené (pozri časť 5.2 SPC).

Osobitné skupiny pacientov

Starší pacienti (nad 65 rokov)

Celková anestézia: Úvodná dávka remifentanilu podávaná pacientom starším ako 65 rokov sa má rovnať polovici odporúčanej dávky pre dospelých a má sa titrovať podľa individuálnej odpovede pacienta, pretože v tejto skupine pacientov sa pozorovala zvýšená citlivosť na farmakologický účinok remifentanilu. Táto úprava dávky sa vzťahuje na všetky fázy anestézie vrátane jej úvodu, vedenia a bezprostrednej pooperačnej analgézie.

Vzhľadom na zvýšenú citlivosti starších pacientov na Ultivu má byť úvodná cieľová koncentrácia pri podávaní pomocou TCI v rozmedzí 1,5 až 4 ng/ml s následnou titráciou podľa odpovede pacienta.

Anestézia v kardiochirurgii: Nevyžaduje sa úvodné zníženie dávky (pozri časť Anestézia v kardiochirurgii ).

Jednotka intenzívnej starostlivosti: Nevyžaduje sa úvodné zníženie dávky (pozri časť Použitie na jednotke intenzívnej starostlivosti).

Obézni pacienti

Pri manuálne riadenej infúzii sa odporúča, aby dávkovanie Ultivy u obéznych pacientov bolo znížené, a aby vychádzalo z ideálnej telesnej hmotnosti, nakoľko klírens a distribučný objem remifentanilu v tejto skupine pacientov lepšie koreluje s ideálnou telesnou hmotnosťou než s telesnou hmotnosťou aktuálnou.

Pri výpočte ideálnej telesnej hmotnosti (LBM) použitej vo farmakokinetickom modeli podľa Minta je LBM pravdepodobne podhodnocovaná u žien s indexom telesnej hmotnosti (BMI) vyšším ako 35 kg/m² a u mužov s BMI vyšším ako 40 kg/m². Aby sa u týchto pacientov zabránilo podaniu nedostatočnej dávky, remifentanil podaný pomocou TCI sa má starostlivo titrovať podľa individuálnej odpovede.

Poškodenie funkcie obličiek

Na základe doposiaľ vykonaných skúšaní nie je nutná úprava dávky u pacientov s poškodením funkcie obličiek vrátane pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Poškodenie funkcie pečene

Na základe štúdií uskutočnených s obmedzeným počtom pacientov s poškodením funkcie pečene nie je dôvod na odporúčanie špeciálneho dávkovania. Avšak, pacienti s ťažkým poškodením funkcie pečene môžu byť mierne citlivejší na depresívne účinky remifentanilu na dýchanie (pozri časť Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní). Títo pacienti majú byť pozorne monitorovaní a dávka remifentanilu má byť titrovaná podľa individuálnej potreby pacienta.

Neurochirurgia

Klinické skúsenosti na obmedzenom počte pacientov, ktorí podstúpili neurochirurgické operácie, neukázali žiadne špeciálne požiadavky na odporúčanie dávkovania.

ASA III/IV pacienti

Celková anestézia: Pretože u pacientov s ASA III/IV je možné očakávať výraznejšie hemodynamické účinky silných opiátov, Ultiva sa musí v tejto populácii podávať opatrne. Z tohto dôvodu sa odporúča zníženie úvodnej dávky a následná titrácia podľa odpovede pacienta. Nie je k dispozícii dostatočné množstvo údajov týkajúcich sa detí a dospievajúcich, aby bolo možné poskytnúť odporúčania k dávkovaniu.

Pri použití TCI sa majú u pacientov s ASA III alebo IV použiť nízke úvodné cieľové hodnoty v rozmedzí 1,5 až 4 ng/ml a majú sa následne titrovať podľa odpovede pacienta.

Anestézia v kardiochirurgii: Nevyžaduje sa úvodné zníženie dávky (pozri časť Anestézia v kardiochirurgii).

Kontraindikácie

Keďže Ultiva obsahuje glycín, je kontraindikovaná pre epidurálne a intratekálne podávanie (pozri časť

5.3 SPC).

Ultiva je kontraindikovaná u pacientov s precitlivenosťou na liečivo alebo na iné analógy fentanylu alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok.

Ultiva je kontraindikovaná pre použitie ako samostatná látka na úvod do anestézie.

Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Ultiva sa môže podávať len v podmienkach, kde je zabezpečená možnosť monitorovania a podpory respiračnej a kardiovaskulárnej funkcie osobami špeciálne školenými v anesteziológii a v rozpoznávaní a liečbe možných nežiaducich účinkov silných opiátov, vrátane kardiopulmonálnej resuscitácie. Tieto znalosti musia zahŕňať zaistenie a udržanie priechodnosti dýchacích ciest a podpornú ventiláciu. Použitie Ultivy u mechanicky ventilovaných pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sa neodporúča z dôvodu liečby dlhšej ako 3 dni.

Rýchle odoznenie účinku/prechod na alternatívnu analgéziu

Vďaka veľmi rýchlemu odozneniu účinku Ultivy do 5 až 10 minút od ukončenia podávania, nie je žiaden reziduálny opioidný účinok. U pacientov, ktorí sa podrobia operácii, po ktorej sa predpokladá pooperačná bolesť, je potrebné podať analgetiká ešte pred ukončením podávania Ultivy. Pri použití na jednotke intenzívnej starostlivosti sa musí vziať do úvahy možnosť vzniku tolerancie, hyperalgézie a súvisiacich hemodynamických zmien. Pacientom sa ešte pred ukončením podávania Ultivy musia podať alternatívne analgetiká a sedatíva. Musí byť poskytnutý dostatočný čas na dosiahnutie terapeutického účinku dlhodobejšie pôsobiaceho analgetika. Výber liečiva (liečiv), dávka a čas podania sa majú naplánovať vopred a individuálne prispôsobiť tak, aby boli adekvátne operačnému výkonu a predpokladanej úrovni pooperačnej starostlivosti o pacienta. Keď sa ako súčasť režimu pri prechode na alternatívnu analgéziu podávajú ďalšie opiáty, prínos zabezpečenia vhodnej pooperačnej analgézie sa musí vždy zhodnotiť oproti možnému riziku útlmu dýchania spájanému s týmito látkami.

Ukončenie liečby

Po náhlom prerušení, predovšetkým po dlhodobom podávaní remifentanilu dlhšie ako 3 dni, boli zriedkavo hlásené symptómy po vysadení remifentanilu zahŕňajúce tachykardiu, hypertenziu a nepokoj. Pri ich výskyte bolo prospešné opätovné nasadenie a pozvoľné ukončovanie infúzie. Použitie Ultivy u mechanicky ventilovaných pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sa neodporúča z dôvodu liečby dlhšej ako 3 dni.

Svalová rigidita ‑ prevencia a liečba

Pri odporúčaných dávkach sa môže vyskytnúť svalová rigidita. Tak ako pri ostatných opiátoch, incidencia svalovej rigidity koreluje s dávkou a rýchlosťou aplikácie. Preto sa má pomalý injekčný bolus podávať počas najmenej 30 sekúnd.

Remifentanilom indukovaná svalová rigidita sa musí liečiť v súvislosti s klinickým stavom pacienta adekvátnymi podpornými opatreniami. Nadmerná svalová rigidita, ktorá sa objaví počas úvodu do anestézie, sa má liečiť podaním neuromuskulárnych relaxancií a/alebo pridaním hypnotík. Svalová rigidita pozorovaná počas použitia remifentanilu ako analgetika sa môže liečiť zastavením alebo znížením rýchlosti podávania remifentanilu. Uvoľnenie svalovej rigidity po prerušení infúzie remifentanilu sa objaví v priebehu niekoľkých minút. Alternatívne je možné podať antagonistu opiátov, aj keď týmto sa odstráni alebo oslabí analgetický účinok remifentanilu.

Útlm dýchania ‑ prevencia a terapia

Tak ako pri iných silných opiátoch, hlboká analgézia je sprevádzaná značným útlmom dýchania. Preto je možné používať remifentanil len tam, kde sú dostupné zariadenia na monitoring a zvládnutie útlmu dýchania. U pacientov s respiračnou dysfunkciou je potrebná zvýšená obozretnosť. Prejavy útlmu dýchania je treba primerane riešiť vrátane zníženia rýchlosti infúzie o 50 % alebo dočasným prerušením infúzie. Na rozdiel od iných analógov fentanylu, remifentanil nevykazoval rekurentný útlm dýchania, dokonca ani po prolongovanom podávaní. Nakoľko pooperačné zotavovanie môžu ovplyvniť mnohé faktory, skôr ako je pacient preložený z prebúdzacej miestnosti, je dôležité sa uistiť, že sa dosiahlo plné vedomie a primeraná spontánna ventilácia.

Kardiovaskulárne účinky

Riziko kardiovaskulárnych účinkov, akými sú hypotenzia a bradykardia, ktoré v zriedkavých prípadoch môžu viesť k asystólii/zastaveniu srdca (pozri časť 4. Možné vedľajšie účinky v tejto písomnej informácie pre používateľa a Liekové a iné interakcie), je možné zvládnuť znížením rýchlosti infúzie Ultivy alebo dávky súbežne podávaných anestetík alebo podaním i.v. tekutín, vazopresorov alebo anticholinergík podľa potreby.

Oslabení, hypovolemickí, hypotenzní a starší pacienti môžu byť senzitívnejší na kardiovaskulárne účinky remifentanilu.

Neúmyselná aplikácia

Po ukončení podávania Ultivy môže zostať v mŕtvom priestore i.v. linky a/alebo v kanyle množstvo lieku, ktoré môže byť príčinou útlmu dýchania, apnoe alebo svalovej strnulosti, ak sa linka prepláchne i.v. tekutinou alebo ďalšími liekmi. Tomuto je možné zabrániť podávaním Ultivy z i.v. linky s rýchlym prietokom alebo zo samostatnej intravenóznej kanyly, ktorá sa po ukončení podávania Ultivy odstráni.

Novorodenci/dojčatá

K dispozícii sú obmedzené údaje o použití u novorodencov/dojčiat mladších ako 1 rok (pozri časť Dávkovanie a spôsob podania – Novorodenci/dojčatá (mladšie ako 1 rok) a 5.1 SPC).

Návyk na liek

Ako iné opiáty, aj remifentanil môže vyvolať závislosť.

Liekové a iné interakcie

Remifentanil nie je metabolizovaný plazmatickou cholínesterázou, preto sa nepredpokladajú interakcie s liekmi metabolizovanými týmto enzýmom.

Ako iné opiáty, aj remifentanil, či už sa podáva manuálne riadenou infúziou alebo TCI, znižuje dávky inhalačných a i.v. anestetík a benzodiazepínov potrebných na anestéziu (pozri časť Dávkovanie a spôsob podania). Ak dávky súbežne podávaných liekov s depresívnym účinkom na CNS nie sú redukované, u pacientov môže dôjsť k zvýšeniu incidencie nežiaducich účinkov spojených s týmito liekmi.

Účinky Ultivy na kardiovaskulárny systém (hypotenzia a bradykardia ‑ pozri časť 4. Možné vedľajšie účinkyv tejto písomnej informácii pre používateľa a Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní) sa môžu vystupňovať u pacientov súbežne liečených liekmi s kardiodepresívnymi účinkami, akými sú betablokátory a blokátory kalciových kanálov.

Gravidita a laktácia

Neuskutočnili sa dostatočné a prísne kontrolované štúdie u gravidných žien. Ultivu možno použiť počas gravidity, len ak potenciálny prínos prevyšuje potenciálne riziko pre plod.

Nie je známe, či sa remifentanil vylučuje do ľudského materského mlieka. Keďže analógy fentanylu sa vylučujú do ľudského materského mlieka, a v mlieku potkanov sa po podaní remifentanilu našli látky súvisiace s remifentanilom, dojčiacim matkám sa má odporučiť, aby prerušili dojčenie na 24 hodín po podaní remifentanilu.

Pôrod a narodenie

Nie je dostatok údajov na vypracovanie odporúčaní na použitie remifentanilu počas pôrodu a cisárskeho rezu. Je známe, že remifentanil prechádza placentárnou bariérou a analógy fentanylu môžu spôsobiť útlm dýchania u dieťaťa.

Predávkovanie

Ako pri všetkých silných opiátových analgetikách, predávkovanie sa môže manifestovať zosilnením farmakologicky predpovedateľných účinkov remifentanilu. Vďaka veľmi krátkemu trvaniu účinku Ultivy sú potenciálne nežiaduce účinky následkom predávkovania limitované na časové obdobie bezprostredne po podaní lieku. Odpoveď po prerušení podávania liekuje rýchla, s návratom do pôvodného stavu do desiatich minút.

V prípade predávkovania alebo podozrenia z predávkovania urobte nasledovné opatrenia: prerušte podávanie Ultivy, udržiavajte priechodné dýchacie cesty, začnite podpornú alebo riadenú ventiláciu kyslíkom a udržiavajte primerané kardiovaskulárne funkcie. Ak sa útlm dýchania spája so svalovou rigiditou, môžu byť potrebné svalové relaxanciá, aby bola možná podporná alebo riadená ventilácia. V terapii hypotenzie sa môžu použiť intravenózne roztoky, vazopresory a iné účinné opatrenia.

Na zvládnutie ťažkého útlmu dýchania a svalovej rigidity je možné intravenózne podať ako špecifické antidotum - antagonistu opiátov, napr. naloxón. Nie je pravdepodobné, že trvanie útlmu dýchania po predávkovaní Ultivou bude pretrvávať dlhšie ako trvanie účinku antagonistu opiátov.

Inkompatibility

Ultivu možno miešať len s odporúčanými infúznymi roztokmi (pozri časť Pokyny na používanie/Manipuláciu).

Ultiva sa nesmie miešať s injekčným Ringer‑laktátom alebo s injekčným Ringer‑laktátom a 5 %glukózou.

Ultiva sa nesmie miešať s propofolom v tom istom intravenóznom roztoku.

Podávanie Ultivy do tej istej intravenóznej linky s krvou/sérom/plazmou sa neodporúča. Nešpecifická esteráza v krvných prípravkoch môže spôsobiť hydrolýzu remifentanilu na jeho inaktívny metabolit.

Ultiva sa pred podaním nesmie miešať s inou terapeutickou látkou.

Čas použiteľnosti

Injekčné liekovky:

Ultiva 2 mg ‑ 2 roky.

Rekonštituovaný roztok:

Chemická a fyzikálna stabilita rekonštituovaného roztoku je preukázaná na 24 hodín pri teplote 25 °C. Z mikrobiologického hľadiska sa liek musí použiť ihneď. Ak sa nepoužije ihneď, za čas uchovávania pripraveného roztoku a podmienky pred použitím je zodpovedný používateľ a za normálnych okolností to nemá byť dlhšie ako 24 hodín pri teplote 2 až 8 °C, pokiaľ sa príprava neuskutočnila v kontrolovaných a overených aseptických podmienkach.

Nariedený roztok:

Injekčný roztok Ultivy sa po zmiešaní s infúznymi roztokmi musí použiť ihneď. Všetok nepoužitý nariedený roztok sa musí zlikvidovať.

Pokyny na používanie/Manipuláciu

Ultiva sa má pripraviť na intravenózne použitie pridaním 2 ml riediaceho roztoku, aby sa získal rekonštituovaný roztok s koncentráciou remifentanilu 1 mg/ml. Rekonštituovaný roztok je číry, bezfarebný a prakticky bez viditeľných cudzorodých častíc. Po rekonštitúcii treba liek (ak to umožňuje jeho obal) zrakom skontrolovať na prítomnosť cudzorodých častíc, zmenu farby roztoku alebo poškodenie obalu. V prípade spozorovania uvedených defektov treba roztok zlikvidovať. Rekonštituovaný liek je určený iba na jednorazové použitie. Všetok nepoužitý materiál sa musí zlikvidovať.

Pri manuálne riadenej infúzii má byť Ultiva ďalej nariedená na koncentráciu 20 až 250 μg/ml (pre dospelých sa odporúča nariedenie na 50 μg/ml a pre deti a dospievajúcich vo veku od 1 roka a starších nariedenie na 20 až 25 μg/ml).

Pri TCI sa odporúča ďalšie nariedenie Ultivy na 20 až 50 μg/ml.

Nariedenie závisí od technických parametrov infúzneho zariadenia a od predpokladaných potrieb pacienta.

Na nariedenie sa má použiť jeden z nasledujúcich i.v. roztokov:

- voda na injekciu

- injekčný roztok 5 % glukózy

- injekčný roztok 5 % glukózy a 0,9 % chloridu sodného

- injekčný roztok 0,9 % chloridu sodného

- injekčný roztok 0,45 % chloridu sodného

Po nariedení treba liek zrakom skontrolovať, aby sa zaistilo, že je číry, bezfarebný, prakticky bez viditeľných cudzorodých častíc a že obal nie je poškodený. Ak spozorujete akékoľvek defekty, roztok zlikvidujte.

Ukázalo sa, že Ultiva je kompatibilná s nasledovnými i.v. roztokmi, ak sa podáva do zavedeného i.v. katétra:

- Injekčný roztok Ringer‑laktátu

- Injekčný roztok Ringer‑laktátu a 5 % glukózy

Ukázalo sa, že Ultiva je kompatibilná s propofolom, môže sa podávať súčasne do dostatočne priechodnej i.v. linky.

Súhrn údajov o lieku

Príloha č. 2 k notifikácii zmeny v registrácii lieku, ev.č.: 2013/02091

Súhrn charakteristických vlastností lieku

NÁZOV LIEKU

Ultiva 2 mg

prášok na injekčný roztok

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

1 injekčná liekovka obsahuje 2 mg remifentanil bázy (vo forme hydrochloridu).

Po rekonštitúcii podľa návodu roztok obsahuje 1 mg/1 ml (pozri časť 6.6).

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Prášok na injekčný roztok.

Sterilný, biely až takmer biely, lyofilizovaný prášok bez endotoxínov a konzervačných látok.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

Ultiva je indikovaná ako analgetikum na použitie na úvod do a/alebo vedenie celkovej anestézie.

Ultiva je indikovaná na zabezpečenie analgézie u mechanicky ventilovaných pacientov vo veku od 18 rokov a starších na jednotke intenzívnej starostlivosti.

4.2 Dávkovanie a spôsob podania

Ultivu možno podávať aj ako „target-controlled infusion“ (TCI), t.j. programovanou infúziou s reguláciou cieľovej hladiny pomocou špeciálnej infúznej pumpy vybavenej farmakokinetickým modelom podľa Minta s kovariáciami pre vek a ideálnu telesnú hmotnosť (LBM) pacienta (Anesthesiology 1997; 86: 10‑23).

Je treba byť opatrný a vyhnúť sa zablokovaniu alebo rozpojeniu infúznych liniek a po použití dostatočne vyčistiť linky, aby sa odstránili zvyšky Ultivy (pozri časť4.4).

Ultiva je určená len na intravenózne použitie a nesmie sa podávať epidurálne alebo intratekálne (pozri časť 4.3).

Nariedenie:

Ultiva sa môže po rekonštitúcii ďalej nariediť (pozri časť 6.3 a 6.6).

Pri TCI sa pre dospelých odporúča nariedenie Ultivy na 20 až 50 g/ml.

Celková anestézia

Podanie Ultivy musí byť individuálne podľa odpovede pacienta.

Dospelí

Podanie pomocou manuálne riadenej infúzie

Tabuľka č. 1 sumarizuje úvodnú rýchlosť injekcie/infúzie a dávkovacie intervaly:

Tabuľka č. 1. Odporúčané dávkovanie pre dospelých

INDIKÁCIA	INJEKČNÝ BOLUS (μg/kg)	KONTINUÁLNA INFÚZIA (μg/kg/min)
		Úvodná rýchlosť	Dávkovací interval
Úvod do anestézie	1 (podanie nesmie byť kratšie ako 30 sekúnd)	0,5 až 1	-
Vedenie anestézie u ventilovaných pacientov
		0,4 0,25 0,25	0,1 až 2 0,05 až 2 0,05 až 2
1. oxid dusný (66 %) 2. izofluran (úvodná dávka 0,5 MAC) 3. propofol (úvodná dávka 100 μg/kg/min)	0,5 až 1 0,5 až 1 0,5 až 1

Ak sa Ultiva podáva vo forme pomalého injekčného bolusu, jednotlivá dávka sa musí podať počas minimálne 30 sekúnd.

Nie sú dostupné údaje o odporúčaných dávkach na súbežné podanie ostatných hypnotík, odlišných od tých, ktoré sú uvedené v tabuľke č. 1 s remifentanilom.

Úvod do anestézie:Pri úvode do anestézie je potrebné Ultivu podávať so štandardnou dávkou hypnotika, napr. s propofolom, tiopentalom alebo izofluranom. Ultiva sa môže podávať rýchlosťou infúzie 0,5 až 1,0 μg/kg/min s úvodným pomalým injekčným bolusom 1 μg/kg, podaným aspoň počas minimálne 30 sekúnd alebo bez neho. Ak endotracheálna intubácia bude nasledovať neskôr ako po 8 až 10 minútach od začiatku podávania infúzie Ultivy, podanie injekčného bolusu nie je potrebné.

Vedenie anestézie u ventilovaných pacientov:Po endotracheálnej intubácii je potrebné znížiť rýchlosť podávania infúzie Ultivy podľa druhu anestetickej techniky, tak ako je indikované v tabuľke č. 1. Vďaka rýchlemu nástupu a krátkemu trvaniu účinku Ultivy sa môže rýchlosť podávania počas anestézie titrovať vzostupne v 25 % až 100 % prírastkoch, alebo zostupne v 25 % až 50 % poklesoch, každých 2 až 5 minút tak, aby sa udržala požadovaná úroveň -opioidnej odpovede. Pri nedostatočnej hĺbke anestézie je možné podať doplnkovú dávku pomalým injekčným bolusom, a to každých 2 až 5 minút.

Anestézia u spontánne dýchajúcich anestézovaných pacientov so zaistenými dýchacími cestami (napr. laryngeálnou maskou):U spontánne dýchajúcich anestézovaných pacientov so zaistenými dýchacími cestami sa môže vyskytnúť útlm dýchania. Je potrebné dbať na to, aby sa dávkovanie prispôsobilo stavu pacienta a v niektorých prípadoch je potrebné použiť podpornú ventiláciu. Úvodná odporúčaná rýchlosť podávania infúzie na doplnkovú analgéziu u spontánne dýchajúcich anestézovaných pacientov je 0,04 µg/kg/min, ktorá sa má titrovať až do nástupu žiadaného účinku. Rýchlosť podávania infúzie sa skúmala v rozmedzí od 0,025 do 0,1 g/kg/min.

U spontánne dýchajúcich anestézovaných pacientov sa injekčný bolus neodporúča.

Ultiva sa nesmie použiť ako analgetikum pri chirurgickom zákroku, ak je pacient udržiavaný pri vedomí alebo nemá žiadne zaistenie dýchacích ciest počas chirurgického zákroku.

Súbežná liečba:Remifentanil znižuje množstvo alebo dávky inhalačných anestetík, hypnotík a benzodiazepínov potrebných na anestéziu (pozri časť 4.5).

Dávky nasledovných liečiv používaných v anestézii: izofluran, tiopental, propofol a temezepam sa znížili až o 75 %, ak sa použili súbežne s remifentanilom.

Odporúčania na ukončenie/pokračovanie podávania v bezprostrednom pooperačnom období:Vďaka veľmi rýchlemu odzneniu účinku Ultivy do 5 až 10 minút od ukončenia podávania, nie je žiaden reziduálny opioidný účinok. Pacientom, ktorí sa podrobia operácii, po ktorej sa predpokladá pooperačná bolesť, je potrebné podať analgetiká ešte pred ukončením podávania Ultivy. Musí sa poskytnúť dostatočný čas na dosiahnutie maximálneho účinku dlhodobejšie pôsobiaceho analgetika. Výber analgetika má byť adekvátny operačnému výkonu a úrovni pooperačnej starostlivosti.

Pokyny na použitie tohto lieku u umelo ventilovaných pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sú uvedené v časti Použitie na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Použitie injekčného bolusu Ultivy na liečbu bolesti v pooperačnom období sa u pacientov, ktorí dýchajú spontánne, neodporúča.

Podanie pomocou „Target-Controlled Infusion“

Úvod do anestézie a vedenie anestézie u ventilovaných pacientov:U dospelých ventilovaných pacientov je pri úvode do anestézie a pri vedení anestézie pomocou TCI potrebné podávať Ultivu spolu s intravenóznym alebo inhalačným hypnotikom (pozri tabuľku č. 1 v časti Celková anestézia). V kombinácii s týmito liečivami je analgéziu dostatočnú na uvedenie do anestézie a k chirurgickému zákroku zvyčajne možné dosiahnuť s cieľovými koncentráciami remifentanilu v krvi v rozsahu od 3 do 8 ng/ml. Ultiva sa má titrovať podľa individuálnej odpovede pacienta. Pre obzvlášť bolestivé chirurgické zákroky môžu byť potrebné cieľové koncentrácie v krvi až do 15 ng/ml.

Informácie o krvných koncentráciách remifentanilu dosiahnutých pri manuálne riadenej infúzii, pozri tabuľku č. 11.

Vzhľadom na nedostatočné údaje nie je možné odporúčať podávanie Ultivy pomocou TCI pri anestézii so spontánnou ventiláciou.

Odporúčania na ukončenie/pokračovanie podávania v bezprostrednom pooperačnom období:Na konci operácie, keď je infúzia za pomoci TCI ukončená alebo sú znížené cieľové koncentrácie, dôjde k obnoveniu spontánnej ventilácie pravdepodobne pri koncentráciách remifentanilu v rozmedzí 1 až 2 ng/ml. Tak ako pri manuálne riadenej infúzii, ešte pred koncom operácie sa musí začať pooperačná analgézia pomocou dlhodobejšie pôsobiacich analgetík (pozri časť Podávanie pomocou manuálne riadenej infúzie - Odporúčania na ukončenie podávania).

Vzhľadom na nedostatočné údaje nie je možné odporúčať podávanie Ultivy pomocou TCI na pooperačnú analgéziu.

Deti a dospievajúci (vo veku 1až 12 rokov)

Súbežné podanie Ultivy a intravenózneho anestetika pri úvode do anestézie sa podrobne neskúmalo, a preto sa neodporúča.

Podanie Ultivy pomocou TCI sa u detí a dospievajúcich neskúmalo, a preto sa podávanie Ultivy pomocou TCI u týchto pacientov neodporúča. Nasledujúce dávky Ultivy sa odporúčajú na vedenie anestézie:

Tabuľka č. 2. Odporúčané dávkovanie pre deti a dospievajúcich (1 až 12‑ročných)

*Súbežne podávané anestetiká

Injekčný bolus (µg/kg)

Kontinuálna infúzia

(µg/kg/min)

Úvodná rýchlosť

Bežná udržiavacia rýchlosť infúzie

Halotan (úvodná dávka 0,3 MAC)

Sevofluran (úvodná dávka 0,3 MAC)

Izofluran (úvodná dávka 0,5 MAC)

0,25

0,05 až 1,3

0,05 až 0,9

0,06 až 0,9

*súbežne podávané s oxidom dusným/kyslíkom v pomere 2:1

Ak sa Ultiva podáva formou injekčného bolusu, jednotlivá dávka sa musí podávať počas minimálne 30 sekúnd. Ak nebola súbežne podaná bolusová dávka Ultivy, potom chirurgický zákrok nemá začať skôr ako 5 minút po začatí infúzie Ultivy. Ak sa Ultiva podáva iba s oxidom dusným (70 %), bežná udržiavacia rýchlosť infúzie má byť v rozmedzí od 0,4 do 3 µg/kg/min, a hoci sa to špecificky neskúmalo, na základe údajov získaných u dospelých sa predpokladá, že vhodná úvodná rýchlosť je 0,4 µg/kg/min. Deti a dospievajúci majú byť monitorovaní a dávka titrovaná do analgézie primerane hlbokej na chirurgický zákrok.

Súbežná liečba:Pri podaní vyššie odporúčaných dávok remifentanil signifikantne znižuje množstvo hypnotík potrebných na vedenie anestézie. Preto sa izofluran, halotan a sevofluran majú podávať tak, ako je odporúčané vyššie, aby sa predišlo zosilneniu hemodynamických účinkov, akými sú hypotenzia a bradykardia. Nie sú dostupné údaje o odporúčaných dávkach na súbežné podanie ostatných hypnotík, odlišných od tých, ktoré sú uvedené v tabuľke, s remifentanilom (pozri časť Dospelí ‑ Súbežná liečba).

Odporúčania pre starostlivosť o pacientov v bezprostrednom pooperačnom období

Nasadenie alternatívnej analgézie pred ukončením podávania Ultivy:Vďaka veľmi rýchlemu odzneniu účinku Ultivy do 5 až 10 minút od ukončenia podávania, nie je žiaden reziduálny opioidný účinok. Pacientom, ktorí sa podrobia operácii, po ktorej sa predpokladá pooperačná bolesť, je potrebné podať analgetiká ešte pred ukončením podávania Ultivy. Musí byť poskytnutý dostatočný čas na dosiahnutie terapeutického účinku dlhodobejšie pôsobiaceho analgetika. Výber liečiva (liečiv), dávka a čas podania sa majú naplánovať vopred a individuálne prispôsobiť tak, aby boli adekvátne operačnému výkonu a predpokladanej úrovni pooperačnej starostlivosti o pacienta (pozri časť 4.4).

Novorodenci/dojčatá (mladšie ako 1 rok)

K dispozícii sú obmedzené skúsenosti z klinických štúdií s remifentanilom u novorodencov a dojčiat (mladších ako 1 rok; pozri časť 5.1). Farmakokinetický profil remifentanilu u novorodencov/dojčiat (mladších ako 1 rok) je porovnateľný s profilom dospelých, po úprave k telesnej hmotnosti (pozri časť 5.2). Nakoľko však neexistuje dostatočné množstvo klinických údajov, podávanie Ultivy sa pre túto vekovú skupinu neodporúča.

Použitie na úplnú intravenóznu anestéziu („Total Intravenous Anaesthesia" ‑ TIVA): K dispozícii sú obmedzené skúsenosti z klinických štúdií s remifentanilom podávaným na TIVA u dojčiat (pozri časť 5.1). Avšak neexistuje dostatočné množstvo klinických údajov na výpočet odporúčaných dávok.

Anestézia v kardiochirurgii

Podanie pomocou manuálne riadenej infúzie

Tabuľka č. 3. Odporúčané dávkovanie na anestéziu v kardiochirurgii

Indikácia

Injekčný bolus

(µg/kg)

Kontinuálna infúzia

(µg/kg/min)

Úvodná rýchlosť

Bežná rýchlosť infúzie

Intubácia

Vedenie anestézie

Izofluran (úvodná dávka 0,4 MAC)

Propofol (úvodná dávka 50 μg/kg/min)

Pokračovanie analgézie v pooperačnom období,

pred extubáciou

Neodporúča sa

0,5 až 1

Neodporúča sa

0,003 až 4

0,01 až 4,3

0 až 1

Úvod do anestézie:Po podaní hypnotika na dosiahnutie straty vedomia, sa má Ultiva podávať úvodnou rýchlosťou infúzie 1 μg/kg/min. Použitie injekčného bolusu Ultivy sa pri úvode do anestézie u kardiochirurgických pacientov neodporúča. Endotracheálna intubácia sa nemá začať skôr ako 5 minút po začatí podania infúzie.

Vedenie anestézie:Po endotracheálnej intubácii sa má rýchlosť infúzie Ultivy titrovať podľa odpovede pacienta. Podľa potreby môžu byť tiež pomaly podané doplnkové bolusové dávky. Vysoko rizikoví pacienti s kardiovaskulárnym ochorením, ako sú pacienti s poruchou funkcie komory alebo pacienti podstupujúci operáciu srdcových chlopní, môžu dostať maximálnu bolusovú dávku 0,5 μg/kg. Toto dávkovanie sa odporúča aplikovať aj počas hypotermického kardiopulmonárneho by-passu (pozri časť 5.2Farmakokinetické vlastnosti ‑ Anestézia v kardiológii).

Súbežná liečba:Pri podaní vyššie odporúčaných dávok remifentanil signifikantne redukuje množstvo hypnotík potrebných na vedenie anestézie. Preto sa izofluran, halotan a sevofluran majú podávať tak, ako je odporúčané vyššie, aby sa predišlo zosilneniu hemodynamických účinkov, akými sú hypotenzia a bradykardia. Nie sú dostupné údaje o odporúčaných dávkach na súbežné podávanie ostatných hypnotík, odlišných od tých, ktoré sú uvedené v tabuľke, s remifentanilom (pozri časťDospelí ‑ Súbežná liečba).

Odporúčania na pooperačnú starostlivosť o pacientov

Pokračovanie podávania Ultivy v pooperačnom období na zabezpečenie analgézie pred odpojením od ventilátora za účelom extubácie:Počas prevozu pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti sa odporúča udržiavanie infúzie Ultivy v koncovej intraoperačnej rýchlosti. Po príchode na túto jednotku má byť úroveň analgézie a sedácie pacienta starostlivo monitorovaná a rýchlosť infúzie Ultivy prispôsobená individuálnym potrebám pacienta (ďalšie informácie o starostlivosti o pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti, pozri časť Použitie na jednotke intenzívnej starostlivosti).

Odporúčania na ukončenie podávania Ultivy:V dôsledku veľmi rýchleho odznenia účinku Ultivy sa u kardiochirurgických pacientov bezprostredne po ukončení podávania Ultivy zaznamenala hypertenzia, triaška a bolesti (pozri časť 4.8). Aby sa minimalizovalo riziko ich výskytu, ešte pred ukončením podávania infúzie Ultivy sa musí začať vhodná alternatívna analgézia (ako je popísané vyššie). Rýchlosť infúzie sa má znižovať v 25 %-ných poklesoch v minimálne 10‑minútových intervaloch až do ukončenia infúzie.

Počas odpájania od ventilátora sa nemá rýchlosť podávania infúzie Ultivy zvyšovať a mása iba znižovať a byť nahradená podľa potreby alternatívnymi analgetikami. Hemodynamické zmeny ako hypertenzia a tachykardia sa odporúča riešiť inou vhodnou liečbou.

Podávanie pomocou „Target-Controlled Infusion“

Úvod do anestézie a vedenie anestézie:U dospelých ventilovaných pacientov je pri úvode do anestézie a pri vedení anestézie pomocou TCI potrebné podávať Ultivu spolu s intravenóznym alebo inhalačným hypnotikom (pozri tabuľku č. 3). V kombinácii s týmito liečivami je analgéziu dostatočnú pre kardiochirurgiu zvyčajne možné dosiahnuť pri hornej hranici rozmedzia cieľových koncentrácií remifentanilu v krvi používaných pri všeobecných chirurgických zákrokoch. Po titrácii remifentanilu podľa individuálnej odpovede pacienta sa v klinických štúdiách použili koncentrácie v krvi až 20 ng/ml. Vo vyššie odporúčaných dávkach remifentanil významne znižuje množstvo hypnotika potrebného na vedenie anestézie. Preto, aby sa predišlo zosilneniu hemodynamických účinkov akými sú hypotenzia a bradykardia, je potrebné podávať izofluran a propofol vo vyššie odporúčaných dávkach (pozri tabuľku č. 3 a časť Súbežná liečba).

Informácie o koncentráciách remifentanilu v krvi dosiahnutých pri manuálne riadenej infúzii sú uvedené v tabuľke č. 11.

Odporúčania na ukončenie/pokračovanie podávania v bezprostrednom pooperačnom období:Na konci operácie, keď je infúzia za pomoci TCI ukončená alebo sú znížené cieľové koncentrácie, dôjde k obnoveniu spontánnej ventilácie pravdepodobne pri vypočítaných koncentráciách remifentanilu v rozmedzí 1 až 2 ng/ml. Tak ako pri manuálne riadenej infúzii, ešte pred koncom operácie sa musí začať pooperačná analgézia pomocou dlhodobejšie pôsobiacich analgetík (pozri časť Podávanie pomocou manuálne riadenej infúzie - Odporúčania na ukončenie podávania).

Vzhľadom na nedostatočné údaje nie je možné odporúčať podávanie Ultivy pomocou TCI na pooperačnú analgéziu.

Použitie na jednotke intenzívnej starostlivosti

Dospelí

Ultiva môže byť použitá na zabezpečenie analgézie u mechanicky ventilovaných pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti. Sedatíva sa majú pridať náležitým spôsobom.

V prísne kontrolovaných klinických štúdiách s mechanicky ventilovanými pacientmi na jednotke intenzívnej starostlivosti sa preukázala bezpečnosť a účinnosť Ultivy pri podávaní trvajúcom až 3 dni (pozri časťPoužitie u pacientov s poškodením funkcie obličiek na jednotke intenzívnej starostlivosti a časť 5.2). Preto sa neodporúča použitie Ultivy na liečbu trvajúcu dlhšie ako 3 dni.

Podanie Ultivy pomocou TCI sa u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti neskúmalo, a preto sa podanie Ultivy pomocou TCI u týchto pacientov neodporúča.

U dospelých sa odporúča úvodná rýchlosť podávania infúzie Ultivy 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/h) až 0,15 μg/kg/min (9 μg/kg/h). Rýchlosť podávania infúzie má byť titrovaná zvyšovaním o 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/kg/h) tak, aby sa dosiahla požadovaná úroveň analgézie. Medzi jednotlivými úpravami dávky má byť najmenej 5‑minútový interval. Stav pacienta má byť pravidelne vyhodnocovaný a rýchlosť podávania infúzie Ultivy adekvátne upravovaná. Ak sa dosiahne rýchlosť podávania infúzie 0,2 μg/kg/min (12 μg/kg/h) a je potrebná sedácia, odporúča sa, aby sa začalo podávať vhodné sedatívum (pozri nižšie). Dávka sedatíva má byť titrovaná tak, aby sa získala žiaduca úroveň sedácie. Rýchlosť podávania infúzie Ultivy sa môže ďalej zvyšovať v prírastkoch 0,025 μg/kg/min (1,5 μg/kg/h) v prípade, ak je potrebná dodatočná analgézia.

Tabuľka č. 4 sumarizuje úvodnú rýchlosť podávania infúzie a typický dávkovací interval na dosiahnutie analgézie u jednotlivých pacientov:

Tabuľka č. 4. Odporúčané dávkovanie pri použití Ultivy v podmienkach intenzívnej starostlivosti

Kontinuálna infúzia g/kg/min (μg/kg/h)
Úvodná rýchlosť	Dávkovací interval
0,1 (6) až 0,15 (9)	0,006 (0,38) až 0,74 (44,6)

V podmienkach intenzívnej starostlivosti sa neodporúčajú bolusové dávky Ultivy.

Použitie Ultivy zníži požiadavky na dávky akýchkoľvek súčasne podávaných sedatív.

Typické úvodné dávky sedatív, pokiaľ sú potrebné, sú uvedené v tabuľke č. 5.

Tabuľka č. 5. Odporúčaná úvodná dávka sedatíva v prípade potreby:

Sedatívum

Bolus (mg/kg)

Infúzia (mg/kg/h)

Propofol

Midazolam

Až do 0,5

Až do 0,03

0,5

0,03

Aby bola možná oddelená titrácia jednotlivých liekov, sedatíva sa nemajú podávať zmiešané.

Doplnková analgézia pre mechanicky ventilovaných pacientov podstupujúcich bolestivé procedúry: Je možné, že bude potrebné zvýšiť základnú rýchlosť podávania infúzie Ultivy, aby sa dosiahla doplnková analgézia u mechanicky ventilovaných pacientov, ktorí podstupujú dráždivé a/alebo bolestivé procedúry ako je endotracheálne odsávanie, preväzovanie rán a fyzioterapia. Odporúča sa, aby sa najmenej 5 minút pred začiatkom bolestivej procedúry udržiavala rýchlosť podávania infúzie Ultivy najmenej 0,1 μg/kg/min (6 μg/kg/h). Ďalšie úpravy dávkovania sa môžu urobiť každých 2 až 5 minút zvyšovaním o 25‑ až 50 %‑né prírastky pri predpoklade alebo potrebe dodatočného zvýšenia analgézie. Počas bolestivých procedúr bola infúzia Ultivy podávaná priemernou rýchlosťou 0,25 μg/kg/min (15 μg/kg/h), maximálne 0,74 μg/kg/min (45 μg/kg/h), na dosiahnutie dodatočnej anestézie.

Nasadenie alternatívnej analgézie pre ukončením podávania Ultivy:Vďaka veľmi rýchlemu odzneniu účinku Ultivy do 5 až 10 minút od ukončenia podávania, nie je žiaden reziduálny opioidný účinok, a to bez ohľadu na trvanie infúzie. Je potrebné vziať do úvahy, že po podávaní Ultivy môže vzniknúť tolerancia a hyperalgézia. Preto sa pacientom ešte pred ukončením podávania Ultivy musia podať alternatívne analgetiká a sedatíva, aby sa predišlo hyperalgézii a súvisiacim hemodynamickým zmenám. Takéto látky sa musia podať v dostatočnom časovom predstihu, aby mohol nastúpiť ich terapeutický účinok. Možno zvoliť nasledujúce analgetiká: dlhodobo pôsobiace perorálne, intravenózne alebo lokálne analgetiká, ktorých podávanie je kontrolované zdravotnou sestrou alebo pacientom. Dávky týchto analgetík majú byť titrované podľa individuálnych potrieb pacienta za súčasného znižovania dávok infúziou podávanej Ultivy. Odporúča sa naplánovať výber liečiva (liečiv), dávku a čas podania ešte pred ukončením podávania Ultivy.

Počas dlhodobého podávania μ‑opioidných agonistov môže postupom času dôjsť k vzniku tolerancie.

Odporúčania na extubáciu a ukončenie podávania Ultivy: Aby sa zabezpečilo plynulé opätovné nadobudnutie vedomia po režime založenom na Ultive, odporúča sa, aby sa rýchlosť podávania infúzie Ultivy titrovala smerom nadol postupne až po 0,1 g/kg/min (6 g/kg/h) v období do 1 hodiny pred extubáciou.

Po ukončení podávania Ultivy sa má intravenózna kanyla prečistiť alebo odstrániť, aby sa predišlo následnému neúmyselnému podaniu.

Použitie u detí a dospievajúcich na jednotke intenzívnej starostlivosti

Nie sú k dispozícii žiadne údaje o použití u detí a dospievajúcich.

Použitie u pacientov s poškodením funkcie obličiek na jednotke intenzívnej starostlivosti

U pacientov s poškodením funkcie obličiek, vrátane tých, ktorí podstupujú renálnu substitučnú liečbu, nie je potrebná žiadna úprava vyššie odporúčaného dávkovania, avšak vylučovanie metabolitu ‑ karboxylovej kyseliny je u pacientov s poškodením funkcie obličiek znížené (pozri časť 5.2).

Osobitné skupiny pacientov

Starší pacienti (nad 65 rokov)

Celková anestézia:Úvodná dávka remifentanilu podávaná pacientom starším ako 65 rokov sa má rovnať polovici odporúčanej dávky pre dospelých má byť titrovaná podľa individuálnej odpovede pacienta, pretože v tejto skupine pacientov sa pozorovala zvýšená citlivosť na farmakologický účinok remifentanilu. Táto úprava dávky sa vzťahuje na všetky fázy anestézie vrátane jej úvodu, vedenia a bezprostrednej pooperačnej analgézie.

Anestézia v kardiochirurgii: Nevyžaduje sa úvodné zníženie dávky (pozričasťAnestézia v kardiochirurgii).

Jednotka intenzívnej starostlivosti:Nevyžaduje sa úvodné zníženie dávky (pozričasťPoužitie na jednotke intenzívnej starostlivosti).

Obézni pacienti

Poškodenie funkcie obličiek

Na základe doposiaľ vykonaných skúšaní nie je nutná úprava dávky u pacientov s poškodením funkcie obličiek vrátane pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Poškodenie funkcie pečene

Na základe štúdií uskutočnených s obmedzeným počtom pacientov s poškodením funkcie pečene nie je dôvod na odporúčanie špeciálneho dávkovania. Avšak, pacienti s ťažkým poškodením funkcie pečene môžu byť mierne citlivejší na depresívne účinky remifentanilu na dýchanie (pozri časť 4.4). Títo pacienti majú byť pozorne monitorovaní a dávka remifentanilu má byť titrovaná podľa individuálnej potreby pacienta.

Neurochirurgia

Klinické skúsenosti na obmedzenom počte pacientov, ktorí podstúpili neurochirurgické operácie, neukázali žiadne špeciálne požiadavky na odporúčanie dávkovania.

ASA III/IV pacienti

Pri použití TCI sa majú u pacientov s ASA III alebo IV použiť nízke úvodné cieľové hodnoty v rozmedzí 1,5 až 4 ng/ml a majú sa následne titrovať podľa odpovede pacienta.

Anestézia v kardiochirurgii:Nevyžaduje sa úvodné zníženie dávky (pozri časťAnestézia v kardiochirurgii).

4.3 Kontraindikácie

Keďže Ultiva obsahuje glycín, je kontraindikovaná pre epidurálne a intratekálne podávanie (pozri časť Predklinické údaje o bezpečnosti).

Ultiva je kontraindikovaná u pacientov s precitlivenosťou na liečivo alebo na iné analógy fentanylu alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok.

Ultiva je kontraindikovaná pre použitie ako samostatná látka na úvod do anestézie.

4.4 Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Ultiva sa môže podávať len v podmienkach, kde je zabezpečená možnosť monitorovania a podpory respiračnej a kardiovaskulárnej funkcie osobami špeciálne školenými v anesteziológii a v rozpoznávaní a liečbe možných nežiaducich účinkov silných opiátov, vrátane kardiopulmonálnej resuscitácie. Tieto znalosti musia zahŕňať zaistenie a udržanie priechodnosti dýchacích ciest a podpornú ventiláciu. Použitie Ultivy u mechanicky ventilovaných pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sa neodporúča na liečbu trvajúcu dlhšie ako 3 dni.

Rýchle odznenie účinku/prechod na alternatívnu analgéziu

Vďaka veľmi rýchlemu odzneniu účinku Ultivy do 5 až 10 minút od ukončenia podávania, nie je žiaden reziduálny opioidný účinok. U pacientov, ktorí sa podrobia operácii, po ktorej sa predpokladá pooperačná bolesť, je potrebné podať analgetiká ešte pred ukončením podávania Ultivy. Pri použití na jednotke intenzívnej starostlivosti sa musí vziať do úvahy možnosť vzniku tolerancie, hyperalgézie a súvisiacich hemodynamických zmien. Pacientom sa ešte pred ukončením podávania Ultivy musia podať alternatívne analgetiká a sedatíva. Musí byť poskytnutý dostatočný čas na dosiahnutie terapeutického účinku dlhodobejšie pôsobiaceho analgetika. Výber liečiva (liečiv), dávka a čas podania sa majú naplánovať vopred a individuálne prispôsobiť tak, aby boli adekvátne operačnému výkonu a predpokladanej úrovni pooperačnej starostlivosti o pacienta. Keď sa ako súčasť režimu pri prechode na alternatívnu analgéziu podávajú ďalšie opiáty, prínos zabezpečenia vhodnej pooperačnej analgézie sa musí vždy zhodnotiť oproti možnému riziku útlmu dýchania spájajúceho sa s týmito látkami.

Ukončenie liečby

Po náhlom ukončení, predovšetkým po dlhodobom podávaní remifentanilu dlhšomako 3 dni, boli zriedkavo hlásené symptómy po vysadení remifentanilu zahŕňajúce tachykardiu, hypertenziu a nepokoj. Pri ich výskyte bolo prospešné opätovné nasadenie a pozvoľné ukončovanie infúzie.Použitie Ultivy u mechanicky ventilovaných pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti sa neodporúča dlhšie ako 3 dni.

Svalová rigidita ‑ prevencia a liečba

Pri odporúčaných dávkach sa môže vyskytnúť svalová rigidita. Tak ako pri ostatných opiátoch, incidencia svalovej rigidity koreluje s dávkou a rýchlosťou aplikácie. Preto má byť pomalý injekčný bolus podávaný počas najmenej 30 sekúnd.

Remifentanilom indukovaná svalová rigidita sa musí liečiť v súvislosti s klinickým stavom pacienta adekvátnymi podpornými opatreniami. Nadmerná svalová rigidita, ktorá sa objaví počas úvodu do anestézie, sa má liečiť podaním neuromuskulárnych relaxancií a/alebo pridaním hypnotík. Svalová rigidita pozorovaná počas použitia remifentanilu ako analgetika sa môže liečiť zastavením alebo znížením rýchlosti podávania remifentanilu. Uvoľnenie svalovej rigidity po ukončená infúzie remifentanilu sa objaví v priebehu niekoľkých minút. Alternatívne je možné podať antagonistu opiátov, aj keď týmto sa odstráni alebo oslabí analgetický účinok remifentanilu.

Útlm dýchania ‑ prevencia a liečba

Tak ako pri iných silných opiátoch, hlboká analgézia je sprevádzaná značným útlmom dýchania. Preto je možné používať remifentanil len tam, kde sú dostupné zariadenia na monitoring a zvládnutie útlmu dýchania. U pacientov s respiračnou dysfunkciou je potrebná zvýšená obozretnosť. Prejavy útlmu dýchania je treba primerane riešiť vrátane zníženia rýchlosti infúzie o 50 % alebo dočasným ukončením infúzie. Na rozdiel od iných analógov fentanylu, remifentanil nevykazoval rekurentný útlm dýchania, dokonca ani po prolongovanom podávaní. Nakoľko pooperačné zotavovanie môžu ovplyvniť mnohé faktory, skôr ako je pacient preložený z prebúdzacej miestnosti, je dôležité sa uistiť, že sa dosiahlo plné vedomie a primeraná spontánna ventilácia.

Kardiovaskulárne účinky

Riziko kardiovaskulárnych účinkov, akými sú hypotenzia a bradykardia, ktoré v zriedkavých prípadoch môžu viesť k asystólii/zastaveniu srdca (pozri časti 4.5 a 4.8), je možné zvládnuť znížením rýchlosti infúzie Ultivy alebo dávky súbežne podávaných anestetík alebo podaním i.v. tekutín, vazopresorov alebo anticholinergík podľa potreby.

Oslabení, hypovolemickí, hypotenzní a starší pacienti môžu byť senzitívnejší na kardiovaskulárne účinky remifentanilu.

Neúmyselná aplikácia

Novorodenci/dojčatá

K dispozícii sú obmedzené údaje o použití u novorodencov/dojčiat mladších ako 1 rok (pozri časti Novorodenci/dojčatá (mladšie ako 1 rok) a 5.1).

Návyk na liek

Ako iné opiáty, aj remifentanil môže vyvolať závislosť.

4.5 Liekové a iné interakcie

Remifentanil nie je metabolizovaný plazmatickou cholínesterázou, preto sa nepredpokladajú interakcie s liekmi metabolizovanými týmto enzýmom.

Ako iné opiáty, remifentanil, či už sa podáva manuálne riadenou infúziou alebo TCI, znižuje dávky inhalačných a i.v. anestetík a benzodiazepínov potrebných na anestéziu (pozri časť 4.2). Ak dávky súbežne podávaných liekov s depresívnym účinkom na CNS nie sú redukované, u pacientov môže dôjsť k zvýšeniu incidencie nežiaducich účinkov spojených s týmito liekmi.

Účinky Ultivy na kardiovaskulárny systém (hypotenzia a bradykardia ‑ pozri časť 4.4 a 4.8) sa môžu vystupňovať u pacientov súbežne liečených liekmi s kardiodepresívnymi účinkami, akými sú betablokátory a blokátory kalciových kanálov.

4.6 Fertlita, gravidita a laktácia

Gravidita

Neuskutočnili sa dostatočné a prísne kontrolované štúdie u gravidných žien. Ultivu možno použiť počas gravidity, len ak potenciálny prínos prevyšuje potenciálne riziko pre plod.

Laktácia

Nie je známe, či sa remifentanil vylučuje do ľudského materského mlieka. Keďže analógy fentanylu sa vylučujú do ľudského materského mlieka a v mlieku potkanov sa po podaní remifentanilu našli látky súvisiace s remifentanilom, dojčiacim matkám sa má odporučiť, aby prerušili dojčenie na 24 hodín po podaní remifentanilu.

Pôrod a narodenie

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Pacient nemá po anestézii remifentanilom viesť vozidlo ani obsluhovať stroje. Lekár má rozhodnúť o tom, kedy môže takéto činnosti znovu vykonávať. Odporúča sa, aby bol pacient pri návrate domov sprevádzaný ďalšou osobou a aby sa zdržal pitia alkoholických nápojov.

4.8 Nežiaduce účinky

Najčastejšie nežiaduce účinky spájané s remifentanilom priamo vyplývajú z farmakológie μ‑opioidných agonistov. Tieto nežiaduce účinky vymiznú počas niekoľkých minút po ukončení alebo znížení rýchlosti podávania remifentanilu. Nižšie uvedené frekvencie sú definované ako veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥ 1/100 až < 1/10), menej časté (≥ 1/1 000 až < 1/100), zriedkavé (≥ 1/10 000 až < 1/1 000), veľmi zriedkavé (< 1/10 000) a neznáme (výskyt nie je možné určiť z dostupných údajov).

Poruchy imunitného systému
Zriedkavé:	U pacientov, ktorým sa remifentanil podával v kombinácii s jedným alebo viacerými anestetikami, boli hlásené alergické reakcie, vrátane anafylaxie.
Psychické poruchy
Neznáme:	Lieková závislosť
Poruchy nervového systému
Veľmi časté:	Rigidita kostrového svalstva
Zriedkavé:	Sedácia (pri prebúdzaní sa z celkovej anestézie)
Neznáme:	Konvulzie
Poruchy srdca a srdcovej činnosti
Časté:	Bradykardia
Zriedkavé:	U pacientov, ktorým sa remifentanil podával v kombinácii s ďalšími anestetikami, boli hlásené asystólia/zastavenie srdca, ktorým zvyčajne predchádzala bradykardia.
Neznáme:	Atrioventrikulárna blokáda
Poruchy ciev
Veľmi časté:	Hypotenzia
Časté:	Pooperačná hypertenzia
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína
Časté:	Akútny útlm dýchania, apnoe
Menej časté:	Hypoxia
Poruchy gastrointestinálneho traktu
Veľmi časté:	Nauzea, vracanie
Menej časté:	Zápcha
Poruchy kože a podkožného tkaniva
Časté:	Pruritus
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania
Časté:	Pooperačná triaška
Menej časté:	Pooperačná bolesť
Neznáme:	Lieková tolerancia

Ukončenie liečby

Po náhlom ukončení, predovšetkým po dlhodobom podávaní remifentanilu dlhšiom ako 3 dni, boli zriedkavo hlásené symptómy po vysadení remifentanilu zahŕňajúce tachykardiu, hypertenziu a nepokoj (pozri časť 4.4).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom

Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv
Sekcia bezpečnosti liekov a klinického skúšania
Kvetná 11
SK-825 08 Bratislava 26

Tel: + 421 2 507 01 206

Fax: + 421 2 507 01 237

internetová stránka: http://www.sukl.sk/sk/bezpecnost-liekov

e-mail: neziaduce.ucinky@sukl.sk

4.9 Predávkovanie

Ako pri všetkých silných opiátových analgetikách, predávkovanie sa môže manifestovať zosilnením farmakologicky predpovedateľných účinkov remifentanilu. Vďaka veľmi krátkemu trvaniu účinku Ultivy sú potenciálne nežiaduce účinky následkom predávkovania limitované na časové obdobie bezprostredne po podaní lieku. Odpoveď po ukončení podávania lieku je rýchla, s návratom do pôvodného stavu do desiatich minút.

V prípade predávkovania alebo podozrenia z predávkovania urobte nasledovné opatrenia: ukončite podávanie Ultivy, udržiavajte priechodné dýchacie cesty, začnite podpornú alebo riadenú ventiláciu kyslíkom a udržiavajte primerané kardiovaskulárne funkcie. Ak sa útlm dýchania spája so svalovou rigiditou, môžu byť potrebné svalové relaxanciá, aby bola možná podporná alebo riadená ventilácia. V liečbe hypotenzie sa môžu použiť intravenózne roztoky, vazopresory a iné účinné opatrenia.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Opioidné anestetikum, ATC kód: N01A H06.

Mechanizmus účinku

Remifentanil je selektívny μ-opioidný agonista s rýchlym nástupom a veľmi krátkym trvaním účinku. μ-opioidná aktivita remifentanilu je zvrátiteľná antagonistmi narkotík, ako je napr. naloxón.

Farmakodynamické účinky

Vyšetrenia histamínu u pacientov a zdravých dobrovoľníkov po aplikácii remifentanilu v bolusových dávkach až do 30 μg/kg nevykazovali zvýšenie hladín histamínu.

Novorodenci/dojčatá (mladšie ako 1 rok)

V randomizovanej (pomer 2:1, remifentanil:halotan), otvorenej, multicentrickej štúdii s paralelným usporiadaním skupín uskutočnenej so 60 malými dojčatami a novorodencami vo veku ≤ 8 týždňov (priemer 5,5 týždňa) s fyzickým stavom I ‑ II podľa ASA, ktorí podstupovali pyloromyotómiu, bola účinnosť a bezpečnosť remifentanilu (podaného kontinuálnou infúziou v úvodnej dávke 0,4 μg/kg/min, pričom podľa potreby sa podali doplnkové dávky alebo sa menila rýchlosť infúzie) porovnaná s halotanom (podaného v 0,4 % s doplnkovými zvýšeniami podľa potreby). Vedenie anestézie sa dosiahlo doplnkovým podaním 70 % oxidu dusného (N₂0) a 30 % kyslíka. Opätovné nadobudnutie vedomia sa dosiahlo (nevýznamne) rýchlejšie v skupine s remifentanilom oproti skupine s halotanom.

Použitie na úplnú intravenóznu anestéziu („Total Intravenous Anaesthesia“ ‑ TIVA) ‑ deti vo veku od 6 mesiacov do 16 rokov

TIVA s použitím remifentanilu pri pediatrických chirurgických zákrokoch bola porovnaná s inhalačnou anestéziou v troch randomizovaných, otvorených štúdiách. Výsledky sú zhrnuté v nižšie uvedenej tabuľke.

Chirurgický zákrok	Vek (roky), (N)	Podmienky štúdie (udržiavanie anestézie)	Extubácia (min) (priemer (SD))
Operácia v dolnej abdominálnej oblasti/urologická operácia	0,5-16 (120)	TIVA: propofol (5 ‑ 10 mg/kg/h) + remifentanil (0,125 ‑ 1,0 μg/kg/min)	11,8 (4,2)
Operácia v dolnej abdominálnej oblasti/urologická operácia	0,5-16 (120)	Inhalačná anestézia: sevofluran (1,0 ‑ 1,5 MAC) a remifentanil (0,125 ‑ 1,0 μg/kg/min)	15,0 (5,6) (p<0,05)
ORL‑operácia	4-11 (50)	TIVA: propofol (3 mg/kg/h) + remifentanil (0,5 μg/kg/min)	11 (3,7)
ORL‑operácia	4-11 (50)	Inhalačná anestézia: desfluran (1,3 MAC) a zmes N₂O	9,4 (2,9) Nevýznamná
Celková alebo ORL operácia	2-12 (153)	TIVA: remifentanil (0,2 ‑ 0,5 μg/kg/min) + propofol (100 ‑ 200 μg/kg/min)	Porovnateľné časy extubácie (na základe obmedzených údajov)
		Inhalačná anestézia: sevofluran (1 ‑ 1,5 MAC) + zmes N₂O	Porovnateľné časy extubácie (na základe obmedzených údajov)

V štúdii, ktorá pri operácii v dolnej abdominálnej oblasti/urologickej operácii porovnávala remifentanil/propofol s remifentanilom/sevofluranom, sa hypotenzia vyskytla významne častejšie pri podávaní remifentanilu/sevofluranu a bradykardia sa vyskytla významne častejšie pri podávaní remifentanilu/propofolu. V štúdii, ktorá pri ORL operácii porovnávala remifentanil/propofol s desfluranom/oxidom dusným, bola významne vyššia srdcová frekvencia pozorovaná u jedincov, ktorým sa podával desfluran/oxid dusný v porovnaní s remifentanilom/propofolom a s východiskovými hodnotami.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Po podaní odporúčaných dávok remifentanilu je efektívny biologický polčas 3 až 10 minút. Priemerný klírens remifentanilu u zdravých mladých dospelých ľudí je 40 ml/min/kg, centrálny distribučný objem je 100 ml/kg a rovnovážny distribučný objem je 350 ml/kg. Koncentrácie remifentanilu v krvi sú proporcionálne k aplikovanej dávke v celom odporúčanom dávkovacom intervale. Pre každý vzostup infúznej rýchlosti o 0,1 μg/kg/min stúpa koncentrácia remifentanilu v krvi o 2,5 ng/ml. Remifentanil sa približne v 70 %‑ách viaže na plazmatické bielkoviny.

Metabolizmus

Remifentanil je esterázou metabolizovaný opioid, metabolizovateľný nešpecifickými krvnými a tkanivovými esterázami. Výsledkom metabolizmu remifentanilu je vytvorenie v podstate inaktívneho metabolitu karboxylovej kyseliny (s účinnosťou 1/4 600‑tiny remifentanilu). Štúdie s ľuďmi naznačujú, že celkový farmakologický účinok súvisí s východiskovou zlúčeninou. Účinok uvedeného metabolitu preto nemá žiadne klinické následky. U zdravých dospelých je polčas metabolitu 2 hodiny. U pacientov s normálnou funkciou obličiek sa 95 % primárneho metabolitu remifentanilu vylúči obličkami približne za 7 až 10 hodín. Remifentanil nie je substrátom pre plazmatickú cholínesterázu.

Prechod cez placentu a prienik do mlieka

Štúdie prechodu liečiva placentou vykonané na potkanoch a králikoch ukázali, že mláďatá sú vystavené pôsobeniu remifentanilu a/alebo jeho metabolitov počas rastu a vývoja. Látky súvisiace s remifentanilom prechádzajú do mlieka samíc potkanov v období laktácie. V klinických štúdiách u ľudí bola koncentrácia remifentanilu v krvi plodu približne 50 % oproti materskej krvi. U novorodencov bol arteriovenózny pomer koncentrácie remifentanilu približne 30 %, z čoho sa predpokladá metabolizmus remifentanilu novorodencom.

Osobitné skupiny pacientov

Anestézia v kardiológii

Počas hypotermického (28 °C) kardiopulmonárneho by-passu je klírens remifentanilu znížený približne o 20 %. Zníženie telesnej teploty znižuje klírens eliminácie o 3 % na jeden stupeň C.

Poškodenie funkcie obličiek

Rýchle zotavenie sa po sedácii a analgézii založenej na remifentanile nie je ovplyvnené stavom obličiek.

Farmakokinetika remifentanilu nie je významne zmenená u pacientov s rôznym stupňom poruchy funkcie obličiek, dokonca ani po podávaní počas až 3 dní v podmienkach intenzívnej starostlivosti.

U pacientov s poruchou funkcie obličiek je klírens metabolitu ‑ karboxylovej kyseliny znížený. U pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti, ktorí majú stredne ťažkú až ťažkú poruchu funkcie obličiek môže u niektorých pacientov prekročiťkoncentrácia metabolitu ‑ karboxylovej kyseliny 250‑násobok hladiny remifentanilu v rovnovážnom stave. Dostupné klinické údaje ukazujú, že akumulácia metabolitu nemá za následok klinicky relevantné μ‑opioidné účinky, dokonca ani vtedy, ak u týchto pacientov podávanie infúzie remifentanilu trvá až 3 dni. Nie sú k dispozícii údaje o bezpečnosti a farmakokinetickom profile metabolitu po infúziách Ultivy podávaných dlhšie než 3 dni.

Neexistujú dôkazy o tom, že remifentanil sa extrahuje počas renálnej substitučnej liečbe.

Metabolit ‑ karboxylová kyselina sa extrahuje počas hemodialýzy v najmenej 30 %.

Poškodenie funkcie pečene

Farmakokinetika remifentanilu nie je zmenená u pacientov s ťažkým poškodením funkcie pečene čakajúcich na transplantáciu pečene alebo počas anhepatickej fázy v priebehu transplantácie pečene. Pacienti s ťažkým poškodením funkcie pečene môžu byť po podaní remifentanilu mierne citlivejší na depresívne účinky na dýchanie. Títo pacienti majú byť pozorne monitorovaní a dávka remifentanilu sa má titrovať podľa individuálnej potreby pacienta.

Deti a dospievajúci

Priemerný klírens a distribučný objem remifentanilu v rovnovážnom stave je zvýšený u mladších detí a do 17‑teho roka života klesá na hodnoty zdravých dospelých. Eliminačný polčas remifentanilu u novorodencov sa významne nelíši od eliminačného polčasu u mladých, zdravých dospelých. Zmeny analgetického účinku po zmene rýchlosti infúzie remifentanilu majú byť rýchle a podobné ako u mladých, zdravých dospelých. U detí a dospievajúcich 2‑ až 17‑ročných je farmakokinetika metabolitu ‑ kyseliny karboxylovej podobná farmakokinetike, ktorá sa pozorovala u dospelých, po úprave podľa telesnej hmotnosti.

Starší pacienti

U starších pacientov (starší ako 65‑ročných) je klírens remifentanilu mierne znížený v porovnaní s mladšími pacientami. Farmakodynamická aktivita remifentanilu sa zvyšuje so stúpajúcim vekom. Starší pacienti majú EC₅₀remifentanilu, ktorá vyvoláva delta vlny na elektroencefalograme (EEG), o 50 % nižšiu ako mladší pacienti; preto má byť u starších pacientov úvodná dávka remifentanilu znížená o 50 % a následne starostlivo titrovaná podľa individuálnej potreby pacienta.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Remifentanil, podobne ako niektoré iné analógy fentanylu, spôsobil predĺženie trvania akčného potenciálu („action potential duration“, APD) na izolovaných psích Purkyňových vláknach. Pri 0,1 mikromolárnej koncentrácii (38 ng/ml) neboli pozorované žiadne účinky. U remifentanilu boli účinky pozorované pri 1 mikromolárnej koncentrácii (377 ng/nl) a boli štatisticky významné pri 10 mikromolárnej koncentrácii (3 770 ng/ml). Tieto koncentrácie boli 12‑násobne a 119‑násobne (podľa uvedeného poradia) vyššie ako najvyššie pravdepodobné koncentrácie neviazaného liečiva (alebo 3‑násobne a 36‑násobne vyššie ako najvyššie pravdepodobné celkové koncentrácie v krvi) po maximálnej odporúčanej terapeutickej dávke.

Akútna toxicita

Očakávané príznaky intoxikácie μ‑opiodom sa pozorovali u neventilovaných myší, potkanov a psov po veľkých jednorazových bolusových intravenóznych dávkach remifentanilu. V týchto štúdiách samci potkanov, čo boli najcitlivejšie zvieratá, prežili po podaní 5 mg/kg. Hypoxiou vyvolané mikrohemorágie mozgu zistené u psov boli reverzibilné do 14 dní po ukončení podávania.

Toxicita po opakovanom podávaní

Bolusové dávky remifentanilu podávané neventilovaným potkanom a psom mali za následok útlm dýchania vo všetkých skupinách podľa dávkovania a reverzibilné mikrohemorágie mozgu u psov. Následné skúmania ukázali, že mikrohemorágie boli následkom hypoxie a neboli špecifické pre remifentanil. Mikrohemorágie mozgu sa nezistili u potkanov a psov v štúdiách s podávaním formou infúzie, pretože v týchto štúdiách sa podávali dávky, ktoré nevyvolávali ťažký útlm dýchania.

Na základe predklinických štúdií sa usudzuje, že útlm dýchania a s ním súvisiace následky sú najpravdepodobnejšou príčinou potenciálne závažných nežiaducich udalostí u ľudí.

Intratekálne podanie samotného glycínového prípravku (t.j. bez remifentanilu) psom spôsobovalo agitovanosť, bolesť a dysfunkciu zadných končatín a poruchu koordinácie. Predpokladá sa, že tieto účinky sú sekundárne a zapríčinené glycínovým vehikulom. Vzhľadom na lepšie pufrovacie vlastnosti krvi, rýchlejšie zriedenie a nízku koncentráciu glycínu v Ultive, toto zistenie nemá klinický význam pre intravenózne podávanie Ultivy.

Štúdie reprodukčnej toxicity

Remifentanil znížil fertilitu u samcov potkanov po každodennej injekčnej aplikácii počas minimálne 70 dní. Nepreukázala sa dávka, ktorá nevyvoláva žiadne účinky. Fertilita nebola ovplyvnená u samíc potkanov. Teratogénne účinky neboli pozorované u potkanov ani u králikov. Podávanie remifentanilu samiciam potkanov počas celej neskorej fázy gestácie a počas laktácie nemalo významný vplyv na prežívanie, vývoj ani na reprodukčnú výkonnosť generácie F₁.

Genotoxicita

Pri remifentanile sa nezistili pozitívne nálezy v súbore testov genotoxicity in vitro a in vivo, okrem in vitro testu na myšom lymfóme TK (t.j. sledujúcom mutácie na lokuse tymidínkinázy), ktorý priniesol pozitívny výsledok pri metabolickej aktivácii. Keďže výsledky z myšieho lymfómu nebolo možné potvrdiť v ďalších in vitroa in vivotestoch, usudzuje sa, že liečba remifentanilom nepredstavuje genotoxické riziko pre pacientov.

Karcinogenita

Dlhodobé štúdie karcinogenity neboli vykonané.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Glycín

Kyselina chlorovodíková (na úpravu pH)

Hydroxid sodný (v prípade potreby sa môže použiť na úpravu pH)

6.2 Inkompatibility

Ultivu možno miešať len s odporúčanými infúznymi roztokmi (pozri časť 6.6).

Ultiva sa nesmie miešať s injekčným Ringer‑laktátom alebo s injekčným Ringer‑laktátom a 5 %glukózou.

Ultiva sa nesmie miešať s propofolom v tom istom intravenóznom roztoku.

Ultiva sa pred podaním nesmie miešať s iným liečivom.

6.3 Čas použiteľnosti

Injekčné liekovky:

2 roky.

Pripravený roztok:

Chemická a fyzikálna stabilita pripraveného roztoku je preukázaná na 24 hodín pri teplote 25 °C. Z mikrobiologického hľadiska sa liek musí použiť ihneď. Ak sa nepoužije ihneď, za čas uchovávania pripraveného roztoku a podmienky pred použitím je zodpovedný používateľ a za normálnych okolností to nemá byť dlhšie ako 24 hodín pri teplote 2 až 8 °C, pokiaľ sa príprava neuskutočnila v kontrolovaných a overených aseptických podmienkach.

Nariedený roztok:

Injekčný roztok Ultivy sa po zmiešaní s infúznymi roztokmi musí použiť ihneď. Všetok nepoužitý nariedený roztok sa musí zlikvidovať.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávať pri teplote do 25 °C.

Podmienky na uchovávanie po rekonštitúcii a riedení lieku, pozri časť 6.3.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Ultiva 2 mg je dostupná v sklenenej injekčnej liekovke vyrobenej z číreho skla typu I, spĺňajúceho požiadavky Eur. liekopisu, s brómbutylovou gumovou zátkou a hliníkovým krytom.

Veľkosť balenia:

2 mg remifentanilu vo forme lyofilizovaného prášku v 5 ml injekčných liekovkách v balení po 5.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzania s liekom

Podávanie pomocou manuálne riadenej infúzie: Pri manuálne riadenej infúzii má byť Ultiva ďalej nariedená na koncentráciu 20 až 250 μg/ml (pre dospelých sa odporúča nariedenie na 50 μg/ml a pre deti a dospievajúcich vo veku od 1 roka a starších nariedenie na 20 až 25 μg/ml).

Podávanie pomocou „target-controlled infusion“: Pri TCI sa odporúča ďalšie nariedenie Ultivy na 20 až 50 μg/ml.

Nariedenie závisí od technických parametrov infúzneho zariadenia a od predpokladaných potrieb pacienta.

Na nariedenie sa má použiť jeden z nasledujúcich i.v. roztokov:

- sterilná voda na injekciu

- injekčný roztok 5 % glukózy

- injekčný roztok 5 % glukózy a 0,9 % chloridu sodného

- injekčný roztok 0,9 % chloridu sodného

- injekčný roztok 0,45 % chloridu sodného

Po nariedení treba liek zrakom skontrolovať, aby sa zaistilo, že je číry, bezfarebný, prakticky bez viditeľných cudzorodých častíc a že obal nie je poškodený. V opačnom prípade treba roztok zlikvidovať.

Ukázalo sa, že Ultiva je kompatibilná s nasledovnými i.v. roztokmi, ak sa podáva do zavedeného i.v. katétra:

- Injekčný roztok Ringer‑laktátu

- Injekčný roztok Ringer‑laktátu a 5 % glukózy

Ukázalo sa, že Ultiva je kompatibilná s propofolom, môže sa podávať súčasne do dostatočne priechodnej i.v. linky.

Tabuľky č. 6 – 11 poskytujú návod na určenie rýchlosti podávania infúzií Ultivy:

Tabuľka č. 6. Rýchlosti infúzií Ultivy na injekcie (ml/kg/h)

Rýchlosť podávania lieku (g/kg/min)	Rýchlosť (ml/kg/h) podávania infúzie pre roztoky s koncentráciou
	20 μg/ml 1 mg/50 ml	25 μg/ml 1 mg/40 ml	50 μg/ml 1 mg/20 ml	250 μg/ml 10 mg/40 ml
0,0125	0,038	0,03	0,015	Neodporúča sa
0,025	0,075	0,06	0,03	Neodporúča sa
0,05	0,15	0,12	0,06	0,012
0,075	0,23	0,18	0,09	0,018
0,1	0,3	0,24	0,12	0,024
0,15	0,45	0,36	0,18	0,036
0,2	0,6	0,48	0,24	0,048
0,25	0,75	0,6	0,3	0,06
0,5	1,5	1,2	0,6	0,12
0,75	2,25	1,8	0,9	0,18
1,0	3,0	2,4	1,2	0,24
1,25	3,75	3,0	1,5	0,3
1,5	4,5	3,6	1,8	0,36
1,75	5,25	4,2	2,1	0,42
2,0	6,0	4,8	2,4	0,48

Tabuľka č. 7. Rýchlosti infúzií Ultivy na injekcie (ml/h) pre roztok s koncentráciou 20 μg/ml

Rýchlosť infúzie	Telesná hmotnosť pacienta (kg)
(μg/kg/min)	5	10	20	30	40	50	60
0,0125	0,188	0,375	0,75	1,125	1,5	1,875	2,25
0,025	0,375	0,75	1,5	2,25	3,0	3,75	4,5
0,05	0,75	1,5	3,0	4,5	6,0	7,5	9,0
0,075	1,125	2,25	4,5	6,75	9,0	11,25	13,5
0,1	1,5	3,0	6,0	9,0	12,0	15,0	18,0
0,15	2,25	4,5	9,0	13,5	18,0	22,5	27,0
0,2	3,0	6,0	12,0	18,0	24,0	30,0	36,0
0,25	3,75	7,5	15,0	22,5	30,0	37,5	45,0
0,3	4,5	9,0	18,0	27,0	36,0	45,0	54,0
0,35	5,25	10,5	21,0	31,5	42,0	52,5	63,0
0,4	6,0	12,0	24,0	36,0	48,0	60,0	72,0

Tabuľka č. 8. Rýchlosti infúzií Ultivy na injekcie (ml/h) pre roztok s koncentráciou 25 μg/ml

Rýchlosť infúzie	Telesná hmotnosť pacienta (kg)
(μg/kg/min)	10	20	30	40	50	60	70	80	90	100
0,0125	0,3	0,6	0,9	1,2	1,5	1,8	2,1	2,4	2,7	3,0
0,025	0,6	1,2	1,8	2,4	3,0	3,6	4,2	4,8	5,4	6,0
0,05	1,2	2,4	3,6	4,8	6,0	7,2	8,4	9,6	10,8	12,0
0,075	1,8	3,6	5,4	7,2	9,0	10,8	12,6	14,4	16,2	18,0
0,1	2,4	4,8	7,2	9,6	12,0	14,4	16,8	19,2	21,6	24,0
0,15	3,6	7,2	10,8	14,4	18,0	21,6	25,2	28,8	32,4	36,0
0,2	4,8	9,6	14,4	19,2	24,0	28,8	33,6	38,4	43,2	48,0

Tabuľka č. 9. Rýchlosti infúzií Ultivy na injekcie (ml/h) pre roztok s koncentráciou 50 μg/ml.

Rýchlosť infúzie	Telesná hmotnosť pacienta (kg)
(μg/kg/min)	30	40	50	60	70	80	90	100
0,025	0,9	1,2	1,5	1,8	2,1	2,4	2,7	3,0
0,05	1,8	2,4	3,0	3,6	4,2	4,8	5,4	6,0
0,075	2,7	3,6	4,5	5,4	6,3	7,2	8,1	9,0
0,1	3,6	4,8	6,0	7,2	8,4	9,6	10,8	12,0
0,15	5,4	7,2	9,0	10,8	12,6	14,4	16,2	18,0
0,2	7,2	9,6	12,0	14,4	16,8	19,2	21,6	24,0
0,25	9,0	12,0	15,0	18,0	21,0	24,0	27,0	30,0
0,5	18,0	24,0	30,0	36,0	42,0	48,0	54,0	60,0
0,75	27,0	36,0	45,0	54,0	63,0	72,0	81,0	90,0
1,0	36,0	48,0	60,0	72,0	84,0	96,0	108,0	120,0
1,25	45,0	60,0	75,0	90,0	105,0	120,0	135,0	150,0
1,5	54,0	72,0	90,0	108,0	126,0	144,0	162,0	180,0
1,75	63,0	84,0	105,0	126,0	147,0	168,0	189,0	210,0
2,0	72,0	96,0	120,0	144,0	168,0	192,0	216,0	240,0

Tabuľka č. 10. Rýchlosti infúzií Ultivy na injekcie (ml/h) pre roztok s koncentráciou 250 μg/ml

Rýchlosť infúzie	Telesná hmotnosť pacienta (kg)
(μg/kg/min)	30	40	50	60	70	80	90	100
0,1	0,72	0,96	1,20	1,44	1,68	1,92	2,16	2,40
0,15	1,08	1,44	1,80	2,16	2,52	2,88	3,24	3,60
0,2	1,44	1,92	2,40	2,88	3,36	3,84	4,32	4,80
0,25	1,80	2,40	3,00	3,60	4,20	4,80	5,40	6,00
0,5	3,60	4,80	6,00	7,20	8,40	9,60	10,80	12,00
0,75	5,40	7,20	9,00	10,80	12,60	14,40	16,20	18,00
1,0	7,20	9,60	12,00	14,40	16,80	19,20	21,60	24,00
1,25	9,00	12,00	15,00	18,00	21,00	24,00	27,0	30,00
1,5	10,80	14,40	18,00	21,60	25,20	28,80	32,40	36,00
1,75	12,60	16,80	21,00	25,20	29,40	33,60	37,80	42,00
2,0	14,40	19,20	24,00	28,80	33,60	38,40	43,20	48,00

Tabuľka č. 11 poskytuje hodnoty koncentrácií remifentanilu v krvi dosiahnutých v rovnovážnom stave pri použití TCI ekvivalentné rôznym rýchlostiach manuálne riadenej infúzie:

Tabuľka č. 11. Predpokladané koncentrácie remifentanilu v krvi (ng/ml) dosiahnuté v rovnovážnom stave pri rôznych rýchlostiach manuálne riadenej infúzie (μg/kg/min) pri použití farmakokinetického modelu podľa Minta (1997) u 70 kg, 170 cm, 40‑ročného pacienta mužského pohlavia.

Rýchlosť infúzie remifentanilu

(μg/kg/min)

Koncentrácie remifentanilu v krvi
(ng/ml)

0,05

0,10

0,25

0,40

0,50

1,0

2,0

1,3

2,6

6,3

10,4

12,6

25,2

50,5

7. Držiteľ rozhodnutia o registrácii

Glaxo Group Ltd.

980 Great West Road

Brentford

Middlesex

TW8 9GS

Spojené kráľovstvo

8. Registračné číslo

05/0303/00-S

9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 13.09.2000

Dátum posledného predĺženia: 26.06.2007 / bez časového obmedzenia

10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

Máj 2013

Ultiva 2 mg

^ Nahoru
Príbalový leták
Súhrn údajov o lieku

+ ipil.sk

Ultiva 2 mg

Príbalový leták

Tabuľka č. 2 Odporúčané dávkovanie pre deti a dospievajúcich (1‑ až 12‑ročných)

Novorodenci/dojčatá (mladšie ako 1 rok):

Použitie na jednotke intenzívnej starostlivosti

Použitie u detí a dospievajúcich na jednotke intenzívnej starostlivosti

Nie sú k dispozícii žiadne údaje o použití u detí a dospievajúcich.

Klinické skúsenosti na obmedzenom počte pacientov, ktorí podstúpili neurochirurgické operácie, neukázali žiadne špeciálne požiadavky na odporúčanie dávkovania.

Neúmyselná aplikácia

Ultiva 2 mg

Súhrn údajov o lieku

Novorodenci/dojčatá (mladšie ako 1 rok)

Použitie na jednotke intenzívnej starostlivosti

Použitie u detí a dospievajúcich na jednotke intenzívnej starostlivosti

Nie sú k dispozícii žiadne údaje o použití u detí a dospievajúcich.

Neúmyselná aplikácia

Prechod cez placentu a prienik do mlieka

Tabuľka č. 7. Rýchlosti infúzií Ultivy na injekcie (ml/h) pre roztok s koncentráciou 20 μg/ml

Tabuľka č. 8. Rýchlosti infúzií Ultivy na injekcie (ml/h) pre roztok s koncentráciou 25 μg/ml

Ultiva 2 mg