Príloha č. 3 k rozhodnutiu o registrácii lieku, evid. č. 2010/01721-REG a 2010/01722-REG

PÍSOMNÁ INFORMÁCIA PRE POUŽÍVATEĽOV

Vancomycin Mylan 500 mg

Vancomycin Mylan 1 g

prášok na infúzny roztok

vankomycín

Pozorne si prečítajte celú písomnú informáciu skôr, ako začnete používať Váš liek.

• Túto písomnú informáciu si uschovajte. Možno bude potrebné, aby ste si ju znovu prečítali.

• Ak máte akékoľvek ďalšie otázky, obráťte sa na svojho lekára alebo lekárnika.

• Tento liek bol predpísaný Vám. Nedávajte ho nikomu inému. Môže mu uškodiť, dokonca aj vtedy, ak má rovnaké príznaky ako Vy.

• Ak začnete pociťovať akýkoľvek vedľajší účinok ako závažný alebo ak spozorujete vedľajšie účinky, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľov, povedzte to, prosím, svojmu lekárovi.

V tejto písomnej informácii pre používateľov sa dozviete:

1. Čo je Vancomycin Mylan a na čo sa používa

2. Skôr ako použijete Vancomycin Mylan

3. Ako používať Vancomycin Mylan

4. Možné vedľajšie účinky

5. Ako uchovávať Vancomycin Mylan

6. Ďalšie informácie

1. ČO JE VANCOMYCIN MYLAN A NA ČO SA POUŽÍVA

Vancomycin Mylan patrí do skupiny antibiotík známych ako glykopeptidové antibiotiká, ktoré ničia baktérie, ktoré spôsobujú viacero typov infekcií, vrátane pneumónie (zápal pľúc) a infekcií kože, kostí a srdcových chlopní.

Používa sa na liečbu:

• závažných infekcií spôsobených baktériami citlivými na vankomycín, ktoré sú rezistentné na mnohé iné antibiotiká;

• infekcií u pacientov alergických na penicilíny a cefalosporíny.

Môže Vám byť podaný aj pred niektorými chirurgickými výkonmi, aby sa predišlo infekcii.

Vancomycin Mylan môže byť tiež podávaný perorálne (ústami) na liečbu žalúdočných ťažkostí v prípade závažných infekcií spôsobených baktériami citlivými na vankomycín.

2. SKÔR AKO POUŽIJETE VANCOMYCIN MYLAN

Nepoužívajte Vancomycin Mylan

• keď ste alergický (precitlivený) na vankomycín.

Buďte zvlášť opatrný pri používaní Vancomycinu Mylan

Skôr ako začnete liečbu vankomycínom, oznámte svojmu lekárovi, ak:

• máte problémy s obličkami

• máte problémy so sluchom, ako je hluchota (nedoslýchavosť)

• máte nízky počet krviniek

• ste tehotná alebo plánujete otehotnieť

• dojčíte

• ste starší pacient a vo veku nad 60 rokov

• ide o predčasne narodené dojča alebo dieťa

• plánujete podstúpiť operáciu (chirurgický zákrok)

• ste alergický (precitlivený) na iné antibiotikum nazývané teikoplanín (možnosť, že budete alergický aj na vankomycín je vyššia).

V prípade, ak sa u Vás vyvinie ťažká alergická reakcia, Váš lekár ukončí liečbu vankomycínom a predpíše Vám inú vhodnú liečbu.

Ak by Vám infúzia bola podaná príliš rýchlo, môžu sa u Vás vyskytnúť niektoré vedľajšie účinky, ako nízky krvný tlak alebo vyrážka. Ukončenie infúzie zvyčajne vedie k rýchlemu zastaveniu týchto reakcií.

U pacientov so zlyhaním obličiek alebo u tých, ktorí dostávajú súbežnú liečbu inými látkami, ktoré sú toxické pre obličky, sa vankomycín musí používať s opatrnosťou, nakoľko možnosť rozvoja toxického účinku je oveľa vyššia. Aby sa riziko znížilo, je potrebné vykonať sériu vyšetrení funkcie obličiek a dodržiavať príslušné režimy dávkovania.

Strata sluchu (hluchota), prechodná alebo trvalá, ktorej môže predchádzať hučanie (počutie zvukov) v ušiach, sa môže objaviť u pacientov s predošlou stratou sluchu, ktorým boli podané nadmerné dávky alebo ktorí sa súbežne liečia inými liečivami, ktoré poškodzujú (sú toxické pre) sluch. Aby sa toto riziko znížilo, je potrebné pravidelne stanovovať hladiny liečiva v krvi a odporúča sa pravidelné vyšetrenie sluchu.

Ak budete dostávať vankomycín počas dlhšej doby, budú Vám pravidelne robené vyšetrenia krvi.

Takisto bude potrebné, aby ste boli sledovaný vzhľadom na možnosť vzniku superinfekcie (nová infekcia vznikajúca v prítomnosti existujúcej infekcie) alebo ťažká hnačka, niekedy s prítomnosťou krvi.

Používanie iných liekov

Ak užívate alebo ste v poslednom čase užívali ešte iné lieky, vrátane liekov, ktorých výdaj nie je viazaný na lekársky predpis, oznámte to, prosím, svojmu lekárovi alebo nemocničnému lekárnikovi.

Nasledovné lieky môžu reagovať s vankomycínom, ak ich užijete v rovnakom čase, ako lieky na liečbu:

• infekcií spôsobených baktériami (streptomycín, neomycín, gentamycín, kanamycín, amikacín, bacitracín, tobramycín, polymyxín B, kolistín);

• tuberkulózy (viomycín);

• hubových (plesňových) infekcií (amfotericín B);

• rakoviny (cisplatina)

a

• lieky na uvoľnenie svalov počas anestézie (myorelaxanciá);

• anestetiká (ak máte podstúpiť celkovú anestéziu / narkózu).

Ak sa vankomycín podáva v rovnakom čase s inými liekmi, Váš lekár možno bude musieť sledovať hladiny vo Vašej krvi a upraviť dávkovanie.

Tehotenstvo a dojčenie

Ak ste tehotná alebo plánujete otehotnieť, oznámte to svojmu lekárovi. Vankomycín sa má podať počas tehotenstva, len ak je to zjavne nevyhnutné.

Ak dojčíte, oznámte to svojmu lekárovi, nakoľko vankomycín prechádza do materského mlieka. Váš lekár rozhodne, či je vankomycín pre Vás jasne nevyhnutný alebo či musíte ukončiť dojčenie.

Skôr ako začnete užívať akýkoľvek liek, poraďte sa svojím lekárom alebo lekárnikom.

Vedenie vozidla a obsluha strojov

Vancomycin Mylan nemá žiadny alebo má len zanedbateľný vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

3. AKO POUŽÍVAŤ VANCOMYCIN MYLAN

Vancomycin Mylan Vám bude podávať zdravotnícky personál, pokiaľ budete v nemocnici.

Váš lekár rozhodne, koľko lieku budete dostávať každý deň a ako dlho bude liečba trvať.

Dávkovanie

Dávka, ktorú Vám podajú, bude závisieť od:

• Vášho veku,

• infekcie, ktorú máte,

• toho, ako dobre pracujú Vaše obličky,

• schopnosti Vášho sluchu,

• akýchkoľvek iných liekov, ktoré môžete užívať.

Dospelí: zvyčajná dávka je 2 000 mg denne v dvoch alebo štyroch dávkach (alebo 30 mg na kilogram telesnej hmotnosti denne) – buď ako 500 mg každých 6 hodín alebo ako 1 000 mg každých 12 hodín.

Deti: podávajú sa im menšie dávky v závislosti od ich telesnej hmotnosti.

Pacienti s poškodenou funkciou obličiek alebo s poškodenou funkciou pečene, starší pacienti a predčasne narodení novorodenci: lekár zníži dávku alebo predĺži časový odstup medzi dávkami.

Kvôli zisteniu známok možných vedľajších účinkov Vám počas liečby môžu byť robené krvné vyšetrenia, odobraté vzorky moču a prípadne robené aj vyšetrenia sluchu.

Ako Vám bude podaná liečba

Intravenózna infúzia znamená, že liek tečie z infúznej fľaše alebo vaku prostredníctvom hadičky do jednej z Vašich ciev a tak do Vášho tela. Váš lekár alebo zdravotná sestra Vám vankomycín vždy podá do krvi cez žilu, a nikdy nie do svalu.

Vancomycin Mylan bude pred podaním rozriedený a bude pomaly tiecť do Vašej žily počas aspoň 60 minút.

Ak liek dostávate z dôvodu liečby žalúdočných ťažkostí (takzvaná pseudomembranózna kolitída), liek musí byť podaný ako roztok na perorálne (vnútorné) použitie (liek dostanete cez ústa).

Trvanie liečby

Dĺžka liečby závisí od infekcie, ktorú máte, a môže trvať niekoľko týždňov.

Ak Vám bolo podané viac vankomycínu, ako malo

Keďže tento liek Vám bude podávaný počas Vášho pobytu v nemocnici, je nepravdepodobné, že by Vám bolo podané príliš veľa vankomycínu. Avšak ak máte akékoľvek obavy, ihneď to povedzte svojmu lekárovi alebo zdravotnej sestre.

Ak máte ďalšie otázky týkajúce sa použitia tohto lieku, opýtajte sa svojho lekára alebo lekárnika.

4. MOŽNÉ VEDĽAJŠIE ÚČINKY

Tak ako všetky lieky, aj Vancomycin Mylan môže spôsobovať vedľajšie účinky, hoci sa neprejavia u každého.

Ak sa u Vás objaví ktorýkoľvek z nasledovných účinkov, musíte ihneď vyhľadať svojho lekára:

Vedľajšie účinky Vancomycinu Mylan môžu zahŕňať:

Časté vedľajšie účinky(postihujú 1 až 10 pacientov zo 100):

• pokles krvného tlaku, opuch, sčervenanie a bolesť pozdĺž žily;

• dýchavičnosť, vysoký piskľavý zvuk v dôsledku vírivého prúdenia vzduchu v horných dýchacích cestách;

• rozsiahla vyrážka a zápal sliznice, svrbenie, svrbivá vyrážka;

• sčervenanie hornej časti tela a tváre, bolesť a kŕče hrudníka a svalov chrbta;

• problémy s obličkami, ktoré sa môžu zistiť hlavne zvýšenou koncentráciou kreatinínu alebo močoviny vo Vašej krvi.

Menej časté vedľajšie účinky (postihujú 1 až 10 pacientov z 1 000):

• dočasná alebo trvalá strata sluchu.

Zriedkavé vedľajšie účinky (postihujú 1 až 10 pacientovz 10 000):

• anafylaktické reakcie, alergické reakcie;

• horúčka z liekov, zimnica;

• zvýšené alebo znížené (niekedy závažne znížené) vylučovanie moču, alebo stopy krvi v moči;

• zvýšené alebo znížené množstvo niektorých buniek v krvi;

• zvuky (napr. zvonenie) v ušiach;

• pocit mdlôb;

• červené alebo purpurové zafarbenie kože (možný príznak zápalu krvných ciev);

• nutkanie na vracanie (nevoľnosť).

Veľmi zriedkavé vedľajšie účinky (postihujú menej ako 1 pacienta z 10 000):

• poruchy kože zapríčinené alergickou reakciou (mnohopočetné kožné lézie, bolesť kĺbov), zástava srdcovej činnosti alebo zápalové ochorenie čriev, ktoré spôsobuje bolesť brucha alebo krvavú hnačku.

Ak začnete pociťovať akýkoľvek vedľajší účinok ako závažný alebo ak spozorujete vedľajšie účinky, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej informácii pre používateľov, povedzte to, prosím, svojmu lekárovi.

5. AKO UCHOVÁVAŤ VANCOMYCIN MYLAN

Uchovávajte mimo dosahu a dohľadu detí.

Nepoužívajte Vancomycin Mylan po dátume exspirácie (EXP), ktorý je uvedený na injekčnej liekovke a na škatuli. Dátum exspirácie sa vzťahuje na posledný deň v mesiaci.

Prášok na infúzny roztok:

Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie.

Stabilita rekonštituovaného roztoku a ďalej nariedeného lieku je uvedená v informácii pre zdravotníckych pracovníkov.

Lieky sa nesmú likvidovať odpadovou vodou alebo domovým odpadom. Nepoužitý liek vráťte do lekárne. Tieto opatrenia pomôžu chrániť životné prostredie.

6. ĎALŠIE INFORMÁCIE

Čo Vancomycin Mylan obsahuje

Liečivo je vankomycín.

Vancomycin Mylan 500 mg, prášok na infúzny roztok:

Jedna injekčná liekovka obsahuje 500 mg vankomycínu (vo forme hydrochloridu), čo zodpovedá 500 000 IU.

Vancomycin Mylan 1 g, prášok na infúzny roztok:

Jedna injekčná liekovka obsahuje 1 g vankomycínu (vo forme hydrochloridu), čo zodpovedá 1 000 000 IU.

Ďalšia zložka je kyselina chlorovodíková, na úpravu pH.

Ako vyzerá Vancomycin Mylan a obsah balenia

Tento liek je vo forme bieleho až takmer bieleho lyofilizovaného prášku na infúzny roztok.

Injekčná liekovka s obsahom 500 mg prášku: balenie po 1, 5, 10 alebo 20 injekčných liekoviek.

Injekčná liekovka s obsahom 1 g prášku: balenie po 1, 5, 10 alebo 20 injekčných liekoviek.

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

Držiteľ rozhodnutia o registrácii a výrobca

Držiteľ rozhodnutia o registrácii:

Mylan S.A.S.

117 allée des Parcs, 69800 Saint Priest, Francúzsko

Výrobca:

BIOLOGICI ITALIA LABORATORIES S.R.L

Via Filippo Serpero, 20060 Masate (MI), Taliansko

MYLAN S.A.S.

117 allée des Parcs, 69800 Saint Priest, Francúzsko

VIANEX S.A. PLANT C

16th km Marathonos Ave., 15351 Pallini Attiki, Grécko

Ak potrebujete akúkoľvek informáciu o tomto lieku, kontaktujte, prosím, miestneho zástupcu držiteľa rozhodnutia o registrácii:

MYLAN s r.o., Rožňavská 24, 82104 Bratislava, Slovenská republika

Telefónne číslo: +421 2 32 199 100

Web: www.mylan.com

Liek je schválený v členských štátoch Európskeho hospodárskeho priestoru (EHP) pod nasledovnými názvami:

Belgicko Vancocymylan 500 mg / 1 g poeder voor oplossing voor infusie

Cyprus: Vancomycin Mylan 500 mg / 1 g

Česká republika: Vancomycin Mylan 500 mg / 1 g, prášek pro přípravu infuzního roztoku

Grécko: Vancomycin / Generics 500 mg / 1 g

Írsko: Vancomycin Mylan 500 mg / 1 g, powder for solution for infusion

Poľsko: Vancomycin Mylan

Rakúsko: Vancomycin Arcana 500 mg / 1 g – Pulver zur Herstellung einer Infusionlösung

Slovensko Vancomycin Mylan

Slovinsko Vankomicin Mylan 1 g prašek za raztopino za infundiranje

Taliansko Vancomicina Mylan

Táto písomná informácia pre používateľov bola naposledy schválená v 05/2011.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nasledujúca informácia je určená len pre lekárov a zdravotníckych pracovníkov:

Táto časť je výňatkom zo Súhrnu charakteristických vlastností lieku na uľahčenie podávania Vancomycinu Mylan. Pri určovaní vhodnosti použitia tohto lieku pre konkrétneho pacienta je potrebné, aby bol lekár predpisujúci Vancomycin Mylan oboznámený so Súhrnom charakteristických vlastností tohto lieku.

SPÔSOB PODANIA

Liek je určený len na podanie intravenóznou infúziou a nie na intramuskulárne podanie.

Parenterálny vankomycín sa má podávať formou pomalej intravenóznej infúzie (nie viac ako 10 mg/min – po dobu minimálne 60 minút), ktorá je dostatočne nariedená (aspoň 100 ml na 500 mg alebo aspoň 200 ml na 1 000 mg).

pH rekonštituovaného roztoku má byť v rozmedzí 2,8 a 4,5.

Rekonštituovaný roztok sa môže použiť aj na perorálne podanie.

Terapeutické indikácie pre intravenózne a perorálne podanie sú rozdielne. Tieto dva spôsoby podania sa nesmú zamieňať.

DÁVKOVANIE

Intravenózne podanie

Infúzie sa májú podávať počas minimálne 60 minút. U dospelých, ak sa použijú dávky presahujúce 500 mg, odporúča sa rýchlosť infúzie do 10 mg/min. Nežiaduce účinky súvisiace s infúziou sa vzťahujú ku koncentrácii ako aj k rýchlosti podávania vankomycínu.

Terapeutická liečba

Trvanie liečby sa riadi závažnosťou infekcie a jej klinickým a bakteriologickým vývojom.

Pacienti s normálnou funkciou obličiek a pečene

Dospelí a dospievajúci pacienti starší ako 12 rokov:

Odporúčaná denná intravenózna dávka je 2 000 mg (2 g), rozdelená na 500 mg dávky každých 6 hodín alebo na 1 000 mg dávky každých 12 hodín.

Pri bakteriálnej endokarditíde je všeobecne akceptovaný dávkovací režim 1 000 mg vankomycínu intravenózne každých 12 hodín počas 4 týždňov buď samostatne alebo v kombinácii s inými antibiotikami (gentamycín s rifampicínom, gentamycín, streptomycín).

Endokarditída spôsobená enterokokmi sa lieči počas 6 týždňov pomocou vankomycínu v kombinácii s aminoglykozidovým antibiotikom – v súlade s národnými odporúčaniami.

Perioperatívna profylaxia: Dospelým sa podáva 1 000 mg vankomycínu intravenózne (pred navodením anestézie) a v závislosti od trvania a typu chirurgického zákroku sa 12 hodín po chirurgickom zákroku môže podať i.v. dávka 1 000 mg vankomycínu.

Deti vo veku od 1 mesiaca do 12 rokov:

Odporúčaná intravenózna dávka je 10 mg/kg každých 6 hodín alebo 20 mg/kg každých 12 hodín.

Dojčatá a novorodenci:

Odporúčaná úvodná dávka je 15 mg/kg, a následne 10 mg/kg každých 12 hodín počas prvého týždňa života a po dosiahnutí tohto veku a až do konca prvého mesiaca života každých 8 hodín. Odporúča sa dôkladné sledovanie koncentrácií vankomycínu v sére (pozri nižšie).

Starší pacienti:

V dôsledku zníženej funkcie obličiek zapríčinenej vekom sa môžu vyžadovať nižšie udržiavacie dávky.

Obézni pacienti:

Môže byť potrebná úprava zvyčajných denných dávok.

Pacienti s poškodenou funkciou pečene

Nič nenasvedčuje tomu, že u pacientov s poškodenou funkciou pečene sa musí dávka znížiť.

Pacienti s poškodenou funkciou obličiek

U pacientov s poškodenou funkciou obličiek sa musí dávka upraviť a ako návod môže poslúžiť nasledujúci nomogram. Odporúča sa dôkladné sledovanie koncentrácie vankomycínu v sére (pozri nižšie).

Klírens kreatinínu (ml/s)

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" name="Obrázek1" align="left" hspace="12" width="432" height="370" border="0">

Denná dávka vankomycínu (mg)

Klírens kreatinínu (ml/min)

Dávkovací nomogram pre dospelých s poškodenou funkciou obličiek

Úvodná dávka u pacientov s miernym až stredne závažným renálnym zlyhaním nesmie byť menšia ako 15 mg/kg. U pacientov so závažným renálnym zlyhaním sa namiesto podávania nízkych denných dávok uprednostňuje podávať udržiavaciu dávku v rozmedzí 250 mg a 1 000 mg s odstupom niekoľkých dní.

Pacientom s anúriou(s takmer žiadnou funkciou obličiek) sa má podávať dávka 15 mg/kg telesnej hmotnosti do dosiahnutia terapeutickej koncentrácie v sére. Udržiavacie dávky sú 1,9 mg/kg telesnej hmotnosti počas 24 hodín.

Pre zjednodušenie režimu môžu dospelí pacienti s vážne poškodenou funkciou obličiek namiesto denných dávok dostávať udržiavaciu dávku 250 – 1 000 mg v intervale niekoľkých dní.

Dávkovanie v prípade hemodialýzy

U pacientov bez akejkoľvek funkcie obličiek, aj u tých, ktorí pravidelne podstupujú hemodialýzu, je tiež možné nasledovné dávkovanie:

Saturačná dávka 1 000 mg, udržiavacia dávka 1 000 mg každých 7 – 10 dní.

Ak sa pri hemodialýze používajú polysulfónové membrány (vysokoprietoková dialýza), polčas vankomycínu je znížený. U pacientov s pravidelnou hemodialýzou môže byť potrebná dodatočná udržiavacia dávka.

Monitorovanie koncentrácií vankomycínu v sére:

Koncentrácia vankomycínu v sére sa má monitorovať počas druhého dňa liečby tesne pred podaním nasledujúcej dávky a jednu hodinu po infúzii. Terapeutické hladiny vankomycínu v krvi majú byť v rozmedzí 30 až 40 mg/l (maximálne 50 mg/l) jednu hodinu po ukončení infúzie, minimálna hladina (krátko pred podaním nasledujúcej dávky) v rozmedzí 5 až 10 mg/l.

Koncentrácie sa majú zvyčajne monitorovať dvakrát alebo trikrát týždenne.

Perorálne podanie

Liečba kolitídy spôsobenej C. difficile

Dospelí pacienti: Zvyčajná denná dávka je 0,5 g až 2 g podávaná v 4 rozdelených dávkach (125 mg až 500 mg v 1 dávke) počas 7 až 10 dní.

Deti: Zvyčajná denná dávka je 40 mg/kg/deň podaná v 4 rozdelených dávkach až do maximálne 250 mg/dávka počas 7 až 10 dní.

ZAOBCHÁDZANIE S LIEKOM

Príprava infúzneho roztoku

Vancomycin Mylan 500 mg:obsah jednej liekovky rozpustite v 10 ml vody na injekciu.

Vancomycin Mylan 1 g:obsah jednej liekovky rozpustite v 20 ml vody na injekciu.

Jeden mililiter (ml) rekonštituovaného roztoku obsahuje 50 mg vankomycínu.

Roztok pripravený asepticky týmto spôsobom sa môže uchovávať po dobu 48 hodín pri 25 ºC alebo do 96 hodín pri teplote medzi 2 ‑ 8 ºC.

Po rekonštitúcii sa tento roztok musí ďalej nariediť. Vhodné riedidlá pre ďalšie nariedenie sú voda na injekciu, 5 % roztok glukózy alebo 0,9 % roztok chloridu sodného.

V závislosti od spôsobu podania sú potrebné ďalšie riedenia:

- Intermitentná infúzia:

Rekonštituovaný roztok obsahujúci 500 mg vankomycínu (50 mg/ml) sa musí nariediť s minimálne 100 ml riedidla (5 mg/ml).

Rekonštituovaný roztok obsahujúci 1 g vankomycínu (50 mg/ml) sa musí nariediť s minimálne 200 ml riedidla (5 mg/ml).

Požadovaná dávka má byť podaná intravenóznou infúziou rýchlosťou nie viac ako 10 mg/min počas najmenej 60 minút.

- Kontinuálna infúzia:

1 g alebo 2 g vankomycínu, zodpovedajúce 2 až 4 liekovkám rekonštituovaného roztoku, sa môže pridať do dostatočne veľkého objemu roztoku riedidla, aby sa umožnilo infúzne podanie požadovanej dennej dávky počas 24 hodín.

Stabilita nariedeného roztoku:

Chemická a fyzikálna stabilita roztoku pripraveného na použitie (s vyššie uvedenými riedidlami) bola preukázaná po dobu 48 hodín pri 25 ºC alebo do 96 hodín pri teplote medzi 2 ‑ 8 ºC.

Z mikrobiologického hľadiska sa má pripravený infúzny roztok použiť okamžite. Ak sa nepodá okamžite, za čas a podmienky uchovávania pred podaním je zodpovedný používateľ. Doba uchovávania 24 hodín pri teplote 2 – 8 °C sa obyčajne môže prekročiť, len ak bol infúzny roztok pripravený za kontrolovaných a validovaných aseptických podmienok.

Pred podaním sa má rekonštituovaný a nariedený roztok vizuálne skontrolovať na obsah častíc a zmenu zafarbenia. Má sa použiť iba číry a bezfarebný roztok bez obsahu častíc.

Príprava perorálneho roztoku

Po úvodnej rekonštitúcii liekovky sa môže vybraná dávka nariediť v 30 ml vody a podať pacientovi na vypitie alebo sa nariedený materiál môže podať nazogastrickou sondou.

Likvidácia

Liekovky sú len na jednorazové použitie. Nepoužitý liek sa musí zlikvidovať.

Nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku má byť zlikvidovaný v súlade s národnými požiadavkami.

Príloha č. 2 k rozhodnutiu o registrácii lieku, evid. č. 2010/01721-REG a 2010/01722-REG

SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU

1. NÁZOV LIEKU

Vancomycin Mylan 500 mg

Vancomycin Mylan 1 g

prášok na infúzny roztok

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Vancomycin Mylan 500 mg

Jedna injekčná liekovka obsahuje 500 mg vankomycínu (vo forme hydrochloridu), čo zodpovedá 500 000 IU.

Po rekonštitúcii s 10 ml vody na injekciu obsahuje roztok 50 mg/ml vankomycínu.

Vancomycin Mylan 1 g

Jedna injekčná liekovka obsahuje 1 g vankomycínu (vo forme hydrochloridu), čo zodpovedá 1 000 000 IU.

Po rekonštitúcii s 20 ml vody na injekciu obsahuje roztok 50 mg/ml vankomycínu.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3. LIEKOVÁ FORMA

Prášok na infúzny roztok.

Biely až skoro biely prášok.

Po rekonštitúcii je pH roztoku medzi 2,8 a 4,5.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikácie

Intravenózne podanie

Terapeutické podávanie

Roztok lieku Vancomycin Mylan používaného intravenózne je indikovaný pri liečbe závažných, potenciálne život ohrozujúcich infekcií vyvolaných citlivými grampozitívnymi mikroorganizmami, ktoré nemožno liečiť alebo ktoré neodpovedajú na liečbu inými účinnými menej toxickými antimikrobiálnymi liekmi ako sú penicilíny a cefalosporíny.

Aby sa minimalizovala možnosť vzniku rezistencie, má sa vankomycín rezervovať pre prípady, keď je špecificky indikovaný.

Vankomycín sa používa pri liečbe nasledujúcich závažných infekcií zapríčinených citlivými mikroorganizmami (pozri časť 5.1):

- endokarditída,

- infekcie kostí (osteomyelitída),

- pneumónia,

- infekcie mäkkých tkanív

- bakterémia spôsobená stafylokokmi rezistentnými na meticilín vyskytujúca sa pri endokarditíde, pneumónii alebo infekciách mäkkých tkanív.

Endokarditída zapríčinená enterokokmi, Streptococcus viridans alebo S. bovis sa má liečiť pomocou kombinácie vankomycínu a aminoglykozidového antibiotika.

Profylaktické podávanie

Vankomycín sa môže používať ako profylaxia proti perioperatívnej infekcii spôsobenej grampozitívnymi mikroorganizmami, najmä pri rizikových zákrokoch ako sú kardiovaskulárna alebo hrudníková operácia alebo zavedenie protetického materiálu alebo zariadenia.

Vankomycín sa má podať pacientom s vysokým rizikom infekčnej endokarditídy (napr. s predisponujúcim srdcovým ochorením) netolerujúcim beta-laktámové antibiotiká alebo ak je známe, že infekcia je spôsobená S. aureus rezistentným na meticilín (MRSA).

Perorálne podanie

Vankomycín sa môže užívať perorálne na liečbu pseudomembranóznej kolitídy zapríčinenej Clostridium difficile v prípade závažnej infekcie, relapsu alebo zlyhania iných typov liečby.

Poznámka: intravenózne podanie vankomycínu nie je účinné pri liečbe pseudomembranóznej kolitídy.

Do úvahy sa majú vziať štandardné postupy pre vhodné použitie antibakteriálnych liečiv.

4.2 Dávkovanie a spôsob podávania

Intravenózne podanie

Odporúčajú sa koncentrácie roztoku do 5 mg/ml. U vybraných pacientov, v prípade potreby obmedzenia tekutín sa môžu použiť koncentrácie roztoku až do 10 mg/ml. Použitie takých vysokých koncentrácií môže zvýšiť riziko nežiaducich účinkov súvisiacich s infúziou (pozri časť 6.6).

Infúzie sa majú podávať počas aspoň 60 minút. U dospelých, ak dávky prekračujú 500 mg, sa odporúča rýchlosť infúzie do 10 mg/min. Nežiaduce účinky súvisiace s infúziou sa vzťahujú ku koncentrácii aj ku rýchlosti podávania vankomycínu.

Trvanie liečby sa riadi závažnosťou infekcie a jej klinickým a bakteriologickým vývojom.

Pacienti s normálnou funkciou obličiek a pečene

Dospelí a dospievajúci pacienti starší ako 12 rokov:

Odporúčaná denná intravenózna dávka je 2 000 mg (2 g), rozdelená na 500 mg dávky každých 6 hodín alebo 1 000 mg každých 12 hodín.

Pri bakteriálnej endokarditíde je všeobecne akceptovaný dávkovací režim 1 000 mg vankomycínu intravenózne každých 12 hodín počas 4 týždňov buď samostatne alebo v kombinácii s inými antibiotikami (gentamycín s rifampicínom, gentamycín, streptomycín). Endokarditída spôsobená enterokokmi sa lieči počas 6 týždňov pomocou vankomycínu v kombinácii s aminoglykozidovým antibiotikom – v súlade s národnými odporúčaniami.

Perioperatívna profylaxia: Dospelým sa podáva 1 000 mg vankomycínu (pred začiatkom anestézie) a v závislosti od trvania a typu chirurgického zákroku sa 12 hodín po chirurgickom zákroku môže podať i.v. dávka 1 000 mg vankomycínu.

Profylaxia antibiotikami má byť krátkodobá a limitovaná na perioperatívne obdobie, 24 hodín, ale nie viac ako 48 hodín.

Deti vo veku od 1 mesiaca do 12 rokov:

Odporúčaná intravenózna dávka je 10 mg/kg každých 6 hodín alebo 20 mg/kg každých 12 hodín.

Dojčatá a novorodenci:

Odporúčaná úvodná dávka je 15 mg/kg, následne 10 mg/kg každých 12 hodín počas prvého týždňa života a potom každých 8 hodín do konca prvého mesiaca života. Odporúča sa pozorné sledovanie koncentrácií vankomycínu v sére (pozri nižšie).

Starší pacienti:

V dôsledku zníženej funkcie obličiek zapríčinenej vekom sa môžu vyžadovať nižšie udržiavacie dávky.

Obézni pacienti:

Môže byť potrebná úprava zvyčajných denných dávok.

Pacienti s poškodenou funkciou pečene

Neexistuje dôkaz o tom, že u pacientov s poškodenou funkciou pečene sa musí dávka znížiť.

Pacienti s poškodenou funkciou obličiek

U pacientov s poškodenou funkciou obličiek sa musí dávka upraviť – ako návod môže poslúžiť nasledujúci nomogram. Odporúča sa dôkladné sledovanie koncentrácie vankomycínu v sére (pozri nižšie).

Klírens kreatinínu (ml/s)

Denná dávka vankomycínu (mg)

Klírens kreatinínu (ml/min)

Dávkovací nomogram pre dospelých s poškodenou funkciou obličiek

Ak nie je dostupná hodnota klírensu kreatinínu, môže sa použiť na jej výpočet nasledujúci vzorec na základe pacientovho veku, pohlavia a hodnoty sérového kreatinínu:

Muži: Telesná hmotnosť [kg] x (140-vek [roky])

72 x sérový kreatinín [mg/100 ml]

Ženy: 0,85 x hodnota vypočítaná vyššie uvedeným vzorcom

Keď je to možné, klírens kreatinínu sa má vždy stanoviť.

Úvodná dávka u pacientov s miernym až stredne závažným zlyhávaním obličiek nesmie byť menšia ako 15 mg/kg. U pacientov so závažným zlyhávaním obličiek sa pred podaním nízkych denných dávok uprednostňuje podávať udržiavaciu dávku v rozmedzí 250 mg a 1 000 mg s odstupom niekoľkých dní.

Pacientom s anúriou (s takmer žiadnou funkciou obličiek) sa má podávať dávka 15 mg/kg telesnej hmotnosti do dosiahnutia terapeutickej koncentrácie v sére. Udržiavacie dávky sú 1,9 mg/kg telesnej hmotnosti počas 24 hodín. Pre zjednodušenie režimu môžu dospelí pacienti s vážne poškodenou funkciou obličiek namiesto denných dávok dostávať udržiavaciu dávku 250 – 1 000 mg v intervale niekoľkých dní.

Dávkovanie v prípade hemodialýzy

U pacientov bez akejkoľvek funkcie obličiek, aj u tých, ktorí pravidelne podstupujú hemodialýzu, je tiež možné nasledovné dávkovanie: saturačná dávka 1 000 mg, udržiavacia dávka 1 000 mg každých 7 – 10 dní.

Ak sa pri hemodialýze používajú polysulfónové membrány (vysokoprietoková dialýza), polčas vankomycínu je znížený. U pacientov s pravidelnou hemodialýzou môže byť potrebná dodatočná udržiavacia dávka.

Monitorovanie koncentrácií vankomycínu v sére:

Koncentrácia vankomycínu v sére sa má kontrolovať počas druhého dňa liečby krátko pred podaním nasledujúcej dávky a jednu hodinu po infúzii. Terapeutické hladiny vankomycínu v krvi majú byť v rozmedzí 30 až 40 mg/l (maximálne 50 mg/l) jednu hodinu po ukončení infúzie, minimálna hladina (krátko pred podaním nasledujúcej dávky) v rozmedzí 5 až 10 mg/l.

Koncentrácie sa majú zvyčajne monitorovať 2 až 3-krát týždenne.

Perorálne podanie

Liečba kolitídy spôsobenej C. difficile

Dospelí pacienti: Zvyčajná denná dávka je 0,5 g až 2 g podávaná v 4 rozdelených dávkach (125 mg až 500 mg) počas 7 až 10 dní.

Deti: Zvyčajná denná dávka je 40 mg/kg/deň podaná v 4 rozdelených dávkach až do maximálne 250 mg/dávka počas 7 až 10 dní.

Spôsob podania:

Iba na intravenóznu infúziu a nie na intramuskulárne podanie.

Vankomycín sa má parenterálne podávať iba vo forme pomalej intravenóznej infúzie (nie viac ako 10 mg/min – počas minimálne 60 minút), ktorá je dostatočne zriedená (aspoň 500 mg na 100 ml alebo aspoň 1 000 mg na 200 ml).

Pacientom, u ktorých sa vyžaduje obmedzenie príjmu tekutín, sa môže podávať roztok 500 mg/50 ml alebo 1 000 mg/100 ml. Pri týchto vyšších koncentráciách môže byť zvýšené riziko nežiaducich účinkov spojených s podaním infúzie.

Rekonštituovaný roztok sa môže použiť aj na perorálne podanie.

Terapeutické indikácie pre intravenózne a perorálne podanie sú odlišné. Tieto dva spôsoby podania sa nesmú zameniť.

Pokyny na prípravu roztoku pred podaním, pozri časť 6.6 “Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom“.

4.3 Kontraindikácie

Precitlivenosť na vankomycín.

Upozornenia:

V prípade vážnych akútnych hypersenzitívnych reakcií (napr. anafylaxia) musí byť liečba vankomycínom okamžite ukončená a má sa začať s bežnými vhodnými bezpečnostnými opatreniami (napr. antihistaminiká, kortikosteroidy a v prípade potreby umelé dýchanie).

Rýchle bolusové podanie (t.j. počas niekoľkých minút) môže byť spojené so závažnou hypotenziou (vrátane šoku a zriedkavo zástavy srdca), histamínovými reakciami a makulopapulárnou alebo erytematóznou vyrážkou („syndróm červeného človeka – red man syndrome“ alebo „syndróm červeného krku – red neck syndrome“). Aby sa zabránilo reakciám v dôsledku rýchleho infúzneho podania, má sa vankomycín podávať pomalou infúziou v zriedenom roztoku (2,5 až 5,0 g/l) rýchlosťou nie viac ako 10 mg/min a počas minimálne 60 minút. Zastavenie infúzie zvyčajne vedie k rýchlemu odzneniu týchto reakcií.

Nefrotoxicita: vankomycín sa musí používať s opatrnosťou u pacientov so zlyhávaním obličiek, pretože možnosť vzniku toxických účinkov je pri stave s dlhodobo vysokými koncentráciami v krvi zvýšená. Pri liečbe týchto pacientov a tých, ktorí sa súbežne liečia inými nefrotoxickými liečivami (ako aminoglykozidové antibiotiká), sa musí vykonať séria vyšetrení funkcie obličiek a dodržiavať vhodné dávkovacie režimy kvôli zníženiu rizika nefrotoxicity na minimum (pozri časť 4.2).

Ototoxicita: ototoxicita, ktorá môže byť prechodná alebo trvalá bola hlásená u pacientov s predchádzajúcou hluchotou, ktorým sa podávali nadmerné intravenózne dávky alebo ktorí boli súbežne liečení inými ototoxickými liečivami ako sú napríklad aminoglykozidové antibiotiká. Hluchote môže predchádzať tinitus. Skúsenosti s inými antibiotikami dokazujú, že hluchota môže progredovať aj napriek ukončeniu liečby. Pre zníženie rizika ototoxicity sa majú pravidelne stanovovať hladiny liečiva v krvi a odporúča sa pravidelné vyšetrenie funkcie sluchu.

Klinicky významné sérové koncentrácie boli hlásené u niektorých pacientov liečených z dôvodu aktívnej pseudomembranóznej kolitídy vyvolanej C.difficile po podaní viacnásobných perorálnych dávok vankomycínu. Z toho dôvodu môže byť u týchto pacientov vhodné sledovať sérové koncentrácie.

Bezpečnostné opatrenia:

Vankomycín pôsobí veľmi dráždivo na tkanivo a spôsobuje nekrózu v mieste vpichu, ak sa podáva intramuskulárne. U viacerých pacientov, ktorým sa podáva vankomycín, môže vzniknúť bolesť a tromboflebitída, ktoré sú niekedy závažné. Frekvencia a závažnosť tromboflebitídy sa môže minimalizovať pomalým podávaním lieku vo forme zriedeného roztoku (pozri časť 6.6) a pravidelnou obmenou miesta vpichu.

Vankomycín sa má používať s opatrnosťou u pacientov s alergickými reakciami na teikoplanín, pretože boli hlásené skrížené reakcie z precitlivenosti medzi vankomycínom a teikoplanínom.

Vplyvom vankomycínu sa môže zvýšiť myokardiálna depresia vyvolaná anestéziou. Počas anestézie musia byť dávky dobre zriedené a podávané pomaly za pozorného sledovania činnosti srdca. Kvôli posturálnej úprave sa zmeny polohy majú oddialiť dovtedy, kým infúzia nie je ukončená.

Všetkým pacientom, ktorým sa podáva vankomycín, sa majú pravidelne robiť hematologické vyšetrenia, vyšetrenia funkcie obličiek a vyšetrenia sluchu.

Počas dlhodobého používania vankomycínu je indikované pravidelné sledovanie hladín vankomycínu v krvi, najmä u pacientov s dysfunkciou obličiek alebo poškodeným sluchovým vnímaním ako aj pri súbežnom podávaní nefrotoxických alebo ototoxických liečiv, napríklad aminoglikozidov.

V takých prípadoch sa má pravidelne sledovať funkcia obličiek a dávkovanie sa má prispôsobiť zníženiu renálnej funkcie.

Pravidelné monitorovanie funkcie sluchu je potrebné u pacientov s poškodenou funkciu sluchu alebo ak sa súbežne podávajú ototoxické lieky a v prípadoch renálnej dysfunkcie.

Použitie u detí a dospievajúcich

U predčasne narodených detí a dojčiat môže byť vhodné potvrdiť, či sérové koncentrácie dosahujú želané hodnoty. U detí bolo súbežné používanie vankomycínu a anestetík spojené s erytémom a návalmi tepla podobnými ako spôsobuje histamín. Ak je potrebné podanie vankomycínu kvôli profylaxii pri chirurgickom zákroku, odporúča sa podať anestetikum po ukončení infúzie vankomycínu.

Použitie u starších pacientov

Prirodzené znižovanie glomerulárnej filtrácie so zvyšujúcim vekom môže viesť k zvýšeným hladinám vankomycínu v sére. Starší pacienti sú zvlášť náchylní na poškodenie sluchu, v prípade pacientov starších ako 60 rokov sa majú vykonať série vyšetrení funkcie sluchu. Má sa zabrániť súbežnému alebo následnému použitiu iných neurotoxických liečiv.

4.5 Liekové a iné interakcie

Iné potenciálne nefrotoxické alebo ototoxické liečivá

Súbežné alebo následné podávanie vankomycínu s inými potenciálne neurotoxickými a/alebo nefrotoxickými liečivami najmä gentamycínom, amfotericínom B, streptomycínom, neomycínom, kanamycínom, amikacínom, tobramycínom, viomycínom, bacitracínom, polymyxínom B, kolistínom alebo cisplatinou môže znásobiť nefrotoxicitu a/alebo ototoxicitu vankomycínu a následne si vyžaduje pozorné sledovanie pacienta.

V dôsledku synergického účinku (napr. s gentamycínom) sa musí maximálna dávka vankomycínu v týchto prípadoch obmedziť na 500 mg každých 8 hodín.

Anestetiká

Súbežné podávanie vankomycínu a anestetík bolo spojené s erytémom, návalmi tepla podobnými ako spôsobuje histamín a anafylaktoidnými reakciami. Toto sa môže zmierniť, ak sa vankomycín podá počas 60 minút pred indukciou anestézie.

Myorelaxanciá

Ak sa vankomycín podáva počas chirurgického zákroku alebo krátko po ňom, účinok (nervovosvalová blokáda) súbežne podávaných myorelaxancií (napr. sukcinylcholín) môže byť zvýšený alebo predĺžený.

4.6 Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita:

Nie sú dostupné žiadne skúsenosti týkajúce sa bezpečnosti použitia vankomycínu počas gravidity u ľudí. Reprodukčné toxikologické štúdie na zvieratách nepreukázali účinky na vývoj embrya, plodu alebo obdobie gravidity (pozri časť 5.3).

Avšak vankomycín prestupuje cez placentu, preto sa potenciálne riziko embryonálnej a neonatálnej ototoxicity a nefrotoxicity nemôže vylúčiť. Preto sa má vankomycín podávať počas gravidity len v prípade, keď je to nevyhnutné a po dôslednom zvážení prínosu a rizika liečby.

Laktácia:

Vankomycín sa vylučuje do ľudského materského mlieka, a preto sa má počas obdobia laktácie používať len vtedy, ak liečba inými antibiotikami zlyhala. Kvôli možným nežiaducim účinkom na dojča (poruchy intestinálnej flóry s hnačkou, kolonizácia hubami podobnými kvasinkám a možná senzibilizácia) sa má vankomycín podávať dojčiacim matkám s opatrnosťou.

Vzhľadom na dôležitosť tohto lieku pre dojčiacu matku sa má zvážiť rozhodnutie o prerušení dojčenia.

Fertilita

Nie sú dostupné žiadne štúdie fertility (u mužov ani u žien) pre vankomycín.

4.7 Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

Vankomycín nemá žiadny alebo má zanedbateľný vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje.

4.8 Nežiaduce účinky

Nežiaduce účinky uvedené nižšie sú definované podľa konvencií a tried orgánových systémov databázy MedDRA: veľmi časté ( 1/10); časté ( 1/100 až < 1/10); menej časté ( 1/1 000 až < 1/100); zriedkavé ( 1/10 000 až < 1/1 000); veľmi zriedkavé (< 1/10 000); neznáme (z dostupných údajov).

V rámci jednotlivých skupín frekvencií sú nežiaduce účinky usporiadané v poradí klesajúcej závažnosti.

Najčastejšími nežiaducimi účinkami sú flebitídy a pseudoalergické reakcie v súvislosti s príliš rýchlym intravenóznym podaním vankomycínu.

Trieda orgánových systémov	Skupina frekvencie
Poruchy krvi a lymfatického systému	Zriedkavé trombocytopénia neutropénia agranulocytóza eozinofília
Poruchy imunitného systému	Zriedkavé anafylaktické reakcie reakcie z precitlivenosti
Poruchy ucha a labyrintu	Menej časté prechodná alebo trvalá strata sluchu Zriedkavé tinitus závrat
Poruchy srdca a srdcovej činnosti	Veľmi zriedkavé zástava srdcovej činnosti.
Poruchy ciev	Časté zníženie krvného tlaku tromboflebitída Zriedkavé vaskulitída
Poruchy dýchacej sústavy, hrudníka a mediastína	Časté dyspnoe stridor.
Poruchy gastrointestinálneho traktu	Zriedkavé nauzea Veľmi zriedkavé pseudomembranózna enterokolitída po intravenóznom podaní
Poruchy kože a podkožného tkaniva	Časté exantém a zápal sliznice pruritus urtikária Veľmi zriedkavé exfoliatívna dermatitída Stevensov-Johnsonov syndróm Lyellov syndróm bulózna dermatitída indukovaná IgA
Poruchy obličiek a močových ciest	Časté insuficiencia obličiek primárne manifestovaná zvýšením koncentrácií kreatinínu alebo urey v sére Zriedkavé intresticiálna nefritída akútne zlyhávanie obličiek
Celkové poruchy a reakcie v mieste podania	Časté sčervenanie hornej časti tela a tváre bolesť a spazmy hrudníka a svalov chrbta Zriedkavé horúčka zapríčinená liekom triaška

Počas rýchleho infúzneho podania alebo krátko po ňom sa môžu objaviť anafylaktické reakcie zahŕňajúce hypotenziu, dyspnoe, žihľavku, alebo pruritus. Reakcie ustúpia po ukončení podávania, zvyčajne v intervale 20 minút až 2 hodiny po ukončení podávania.

Ototoxicita bola primárne hlásená u pacientov, ktorým sa podávali vysoké dávky alebo súbežná liečba inými ototoxickými liekmi alebo u pacientov s už existujúcou zníženou funkciou obličiek alebo sluchu.

Po perorálnom podaní sa nedá riziko vyššie spomenutých nežiaducich účinkov vylúčiť, pretože vankomycín sa môže v prípade lézií v tráviacom trakte absorbovať.

4.9 Predávkovanie

Bola hlásená toxicita v dôsledku predávkovania. 500 mg i. v. u dieťaťa vo veku 2 rokov viedlo k letálnej intoxikácii.

Podanie celkovo 56 g dospelému počas 10 dní viedlo k insuficiencii obličiek. Pri niektorých vysoko rizikových stavoch (napr. v prípade závažného poškodenia obličiek) sa môžu objaviť vysoké hladiny v sére, oto- a nefrotoxické účinky.

Opatrenia v prípade predávkovania:

• Špecifické antidotum nie je známe.

• Vyžaduje sa symptomatická liečba za súčasného udržiavania funkcie obličiek.

Vankomycín sa slabo odstraňuje hemodialýzou alebo peritoneálnou dialýzou. Pre zníženie koncentrácií vankomycínu v sére bola použitá hemofiltrácia alebo hemoperfúzia pomocou polysulfónových živíc.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Iné antibakteriálne liečivá, glykopeptidové antibiotiká,

ATC kód: J01XA01

Mechanizmus účinku:

Vankomycín je glykopeptidové antibiotikum. Vankomycín má baktericídny účinok na proliferujúce baktérie tým, že inhibuje biosyntézu bunkovej steny tvorbou komplexov s prekurzormi peptidoglykánu. Navyše porušuje permeabilitu bunkovej membrány baktérie a syntézu RNA.

Mechanizmus (mechanizmy) rezistencie:

Rezistencia na vankomycín je založená na nasledujúcich mechanizmoch:

• Zmena cieľovej štruktúry: táto forma rezistencie sa vyskytuje v priebehu posledných niekoľko rokov, najmä u druhov Enterococcus feacium. Táto zmena je spôsobená nahradením koncovej skupiny D-alanín-D-alanín aminokyselinového bočného reťazca v mureínovom prekurzore skupinou D-Ala-D-laktát, čo má za následok výrazné zníženie afinity vankomycínu.

• U stafylokokov je znížená citlivosť alebo rezistencia založená na nadprodukcii mureínového prekurzoru, na ktorý sa vankomycín viaže.

Neexistuje skrížená rezistencia medzi vankomycínom a inými antibiotikami, avšak skrížená rezistencia vzniká s inými glykopeptidovými antibiotikami, ako je napríklad teikoplanín. Sekundárny vývoj rezistencie počas liečby je zriedkavý.

V niektorých krajinách sú pozorované zvyšujúce sa prípady rezistencie, najmä u enterokokov, zvlášť alarmujúce sú multirezistentné kmene Enterococcus feacium.

Synergický účinok

Kombinácia vankomycínu s aminoglykozidovým antibiotikom má synergický účinok proti mnohým kmeňom Staphylococcus aureus, neenterokokovým D-streptokokom, enterokokokom a streptokokom zo skupiny Viridans. Konbinácia vankomycínu s cefalosporínom má synergický účinok proti niektorým kmeňom Staphylococcus epidermidis rezistentným voči oxacilínu a kombinácia vankomycínu s rifampicínom má synergický účinok proti Staphylococcus epidermidis a čiastočne synergický účinok proti niektorým kmeňom Staphylococcus aureus. Keďže kombinácia vankomycínu s cefalosporínom môže mať tiež antagonistický účinok proti niektorým kmeňom Staphylococcus epidermidis a v kombinácii s rifampicínom proti niektorým kmeňom Staphylococcus aureus, vhodné je predchádzajúce testovanie na synergický účinok.

Kvôli izolácii a identifikácii mikroorganizmu spôsobujúceho infekciu a na stanovenie jeho citlivosti na vankomycín sa majú odobrať vzorky pre bakteriálnu kultiváciu.

Hraničné hodnoty

Hraničné hodnoty minimálnej inhibičnej koncentrácie (MIC) stanovené Európskym výborom pre testovanie antimikrobiálnej citlivosti (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST) pre Staphylococcus sp. a Streptococcus sp. sú: citlivé ≤ 2 mg/l a rezistentné > 2 mg/l, pre Enterococcus sp. sú: citlivé ≤ 4 mg/l a rezistentné > 4 mg/l a pre tie, ktoré sa nevzťahujú na druh sú: citlivé ≤ 2 mg/l a rezistentné > 4 mg/l.

Citlivosť

Výskyt získanej rezistencie môže kolísať v závislosti od geografickej polohy a času pre vybrané druhy potrebné sú lokálne informácie o rezistencii najmä pri liečbe závažných infekcií. Ak je lokálny výskyt rezistencie taký, že prospešnosť liečiva je prinajmenšom u niektorých typov infekcií sporná, je potrebné sa poradiť s odborníkom.

Vankomycín má úzke spektrum účinku:

Často citlivé druhy

Aeróbne grampozitívne mikroorganizmy Staphylococcus aureus Staphylococcus negatívny na koagulázu Staphylococcus sp. Streptococcus pneumoniae Streptococcus sp. Enterococcus spp. Anaeróbne mikroorganizmy Clostridium difficile

Druhy, u ktorých získaná rezistencia môže spôsobiť problémy

Enterococcus faecium

Prirodzene rezistentné mikroorganizmy

Gramnegatívne mikroorganizmy, mykobaktérie, huby

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Distribúcia

Po intravenóznom podaní sa vankomycín distribuuje takmer do všetkých tkanív a preniká do pleurálnej, perikardiálnej, ascitickej a synoviálnej tekutiny ako aj srdcového svalu a srdcových chlopní. Dosahujú sa porovnateľne vysoké koncentrácie ako v krvnej plazme. Údaje o koncentráciách vankomycínu v kosti (špongiózna, kompaktná) sa veľmi odlišujú. Zdanlivý distribučný objem v rovnovážnom stave sa udáva ako 0,43 (až do 0,9) l/kg. Ak meningy nie sú postihnuté zápalom, vankomycín prestupuje hemoencefalickou bariérou len v malom množstve.

Vankomycín je viazaný na plazmatické bielkoviny v 30 – 55 % a niekedy aj viac.

Po opakovanom perorálnom podávaní vankomycínu boli pozorované plazmatické koncentrácie vankomycínu liečených na pseudomembranóznu kolitídu zapríčinenú Clostridium difficile.

Eliminácia

Vankomycín sa metabolizuje len v malom rozsahu. Po parenterálnom podaní sa vylučuje takmer úplne vo forme mikrobiálne účinného liečiva (približne 75 – 90 % počas 24 hodín) prostredníctvom glomerulárnej filtrácie v obličkách. Vylučovanie do žlče nie je významné (menej ako 5 % dávky).

U pacientov s fyziologickou funkciou obličiek je polčas v sére približne 4 – 6 (5 – 11) hodín, u detí 2,2 – 3 hodiny. Pri poškodenej funkcii obličiek môže byť polčas vankomycínu výrazne predĺžený (až do 7,5 dní). V takýchto prípadoch je vzhľadom na ototoxicitu liečby vankomycínom indikované monitorovanie koncentrácií v plazme.

Priemerné koncentrácie v plazme po i. v. infúznom podaní 1 000 mg vankomycínu počas 60 minút boli približne 63 mg/l na konci infúzie, približne 23 mg/l po 2 hodinách a približne 8 mg/l po 11 hodinách.

Klírens vankomycínu v plazme úzko koreluje s rýchlosťou glomerulárnej filtrácie.

Celkový systémový a renálny klírens vankomycínu môže byť u starších pacientov znížený.

Ako ukázali štúdie u anefrických pacientov, metabolický klírens sa zdá byť veľmi nízky.

Doposiaľ neboli u ľudí identifikované metabolity vankomycínu.

Ak sa vankomycín podáva počas peritoneálnej dialýzy intraperitoneálnou cestou, približne 60 % dosahuje systémovú cirkuláciu počas 6 hodín. Po i.p. podaní 30 mg/kg telesnej hmotnosti sa v sére dosahujú hladiny približne 10 mg/l.

Vysoko polárny vankomycín sa v prípade perorálneho použitia prakticky neabsorbuje. Po perorálnom podaní sa v aktívnej forme objavuje v stolici, preto je vhodným chemoterapeutikom pri pseudomembranóznej a stafylokokovej kolitíde.

Vankomycín ľahko preniká placentou a distribuuje sa do pupočníkovej krvi.

5.3 Predklinické údaje o bezpečnosti

Predklinické údaje získané na základe obvyklých farmakologických štúdií bezpečnosti, toxicity po opakovanom podávaní, neodhalili žiadne osobitné riziko pre ľudí.

Obmedzené údaje o mutagénnych účinkoch ukazujú negatívne výsledky, dlhodobé štúdie na zvieratách týkajúce sa karcinogénneho potenciálu nie sú k dispozícii. V štúdiach teratogenity, v ktorých boli potkanom a králikom podávané dávky približne zodpovedajúce dávkam u ľudí vypočítané na základe telesného povrchu (mg/m²), neboli pozorované žiadne priame alebo nepriame teratogénne účinky.

Štúdie na zvieratách týkajúce sa používania počas perinatálneho/postnatálneho obdobia a týkajúce sa účinkov na fertilitu nie sú dostupné.

6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1 Zoznam pomocných látok

Kyselina chlorovodíková (úprava pH)

6.2 Inkompatibility

Roztok vankomycínu má nízke pH, čo môže zapríčiniť fyzikálnu alebo chemickú nestabilitu, keď sa mieša s inými zlúčeninami. Z toho dôvodu sa má každý parenterálny roztok pred použitím vizuálne skontrolovať, či neobsahuje zrazeninu alebo či nezmenil farbu. Má sa predísť miešaniu s alkalickými roztokmi.

Tento liek sa nesmie miešať s inými liekmi, okrem tých uvedených v časti 6.6.

6.3 Čas použiteľnosti

3 roky

Čas použiteľnosti rekonštituovaného roztoku:

Pri rekonštitúcii vo vode na injekciu bola chemická a fyzikálna stabilita roztoku preukázaná po dobu 48 hodín pri 25ºC a medzi 2 -8 °C do 96 hodín.

Čas použiteľnosti nariedeného roztoku:

Chemická a fyzikálna stabilita roztoku pripraveného na použitie (s 0,9 % roztokom chloridu sodného alebo 5 % roztokom glukózy) bola preukázaná po dobu 48 hodín pri 25 ºC a do 96 hodín pri teplote medzi 2 -8 °C. Z mikrobiologického hľadiska sa má pripravený infúzny roztok použiť okamžite. Ak sa nepodá okamžite, čas a podmienky uchovávania pred podaním sú zodpovednosťou užívateľa. Doba uchovávania 24 hodín pri teplote 2 -8 °C sa obyčajne sa môže prekročiť len, ak bol infúzny roztok pripravený za kontrolovaných a validovaných aseptických podmienok.

Čas použiteľnosti rekonštituovaného roztoku na perorálne použitie: rekonštituovaný roztok sa má použiť okamžite.

6.4 Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Prášok

Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie.

Rekonštituovaný a nariedený liek

Podmienky na uchovávanie rekonštituovaného a nariedeného lieku, pozri časť 6.3.

6.5 Druh obalu a obsah balenia

Bezfarebná sklená injekčná liekovka typu II s brómobutylovou gumenou zátkou a hliníkovo/plastovým uzáverom typu flip off.

Veľkosti balenia: 1 injekčná liekovka, 5 injekčných liekoviek, 10 injekčných liekoviek, 20 injekčných liekoviek.

Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh.

6.6 Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

Príprava infúzneho roztoku

Liek sa musí rekonštituovať a výsledný koncentrát sa pred použitím musí nariediť.

Vancomycin Mylan 500 mg: obsah jednej liekovky rozpustite v 10 ml vody na injekciu.

Vancomycin Mylan 1 g: obsah jednej liekovky rozpustite v 20 ml vody na injekciu.

Rekonštituovaný roztok má byť číry, bezfarebný až mierne nažltlý roztok bez viditeľných častíc.

Jeden ml rekonštituovaného roztoku obsahuje 50 mg vankomycínu.

Podmienky na uchovávanie rekonštituovaného lieku, pozri časť 6.3.

Vhodné riedidlá pre ďalšie nariedenie sú voda na injekciu, 5 % roztok glukózy alebo 0,9 % roztok chloridu sodného.

V závislosti od spôsobu podania sú potrebné rozličné riedenia.

- Intermitentná infúzia:

Vancomycin Mylan 500 mg:

Rekonštituovaný roztok obsahujúci 500 mg vankomycínu sa musí nariediť s aspoň 100 ml riedidla. Požadovaná dávka má byť podaná intravenóznou infúziou rýchlosťou najviac 10 mg/min počas najmenej 60 minút.

Vancomycin Mylan 1 g:

Rekonštituovaný roztok obsahujúci 1 g vankomycínu sa musí nariediť s aspoň 200 ml riedidla. Požadovaná dávka má byť podaná intravenóznou infúziou rýchlosťou najviac 10 mg/min počas najmenej 60 minút.

- Kontinuálna infúzia:

Má sa použiť iba, ak liečba intermitentnou infúziu nie je možná.

1 g alebo 2 g vankomycínu, zodpovedajúce 2 až 4 liekovkám rekonštituovaného roztoku, sa môže pridať do dostatočne veľkého objemu vyššie spomenutých vhodných riedidiel, aby sa umožnilo infúzne podanie požadovanej dennej dávky počas 24 hodín.

Podmienky na uchovávanie nariedeného lieku, pozri časť 6.3.

Pred podaním sa má rekonštituovaný a nariedený roztok vizuálne skontrolovať na obsah častíc a zmenu zafarbenia. Má sa použiť iba číry a bezfarebný roztok bez obsahu častíc.

Príprava perorálneho roztoku

Po úvodnej rekonštitúcii liekovky sa môže vybraná dávka nariediť v 30 ml vody a podať pacientovi na vypitie alebo sa nariedený materiál môže podať nazogastrickou sondou.

Likvidácia

Liekovky sú len na jednorazové použitie. Nepoužitý liek sa musí zlikvidovať.

Nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku má byť zlikvidovaný v súlade s národnýmipožiadavkami.

7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Mylan S.A.S.

117 allée des Parcs, 69800 Saint Priest, Francúzsko

8. REGISTRAČNÉ ČÍSLA

Vancomycin Mylan 500 mg: 15/0364/11-S

Vancomycin Mylan 1 g: 15/0365/11-S

9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE / PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

Máj 2011